Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес для акушер-гинекологов и педиатров. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, неблагоприятными перинатальными исходами. Частота перенашивания беременности в Российской Федерации уменьшилась, вследствие широкого применения УЗИ в I и II триместрах беременности для точного определения сроков гестации, и составляет 1,4–14 %, в среднем 8 %.
Цель работы. Выявление триггерных факторов, способствующих развитию переношенной беременности. Изучение особенностей течения беременности, родов и раннего неонатального периода при запоздалых родах. Выбор оптимальных сроков и методов родоразрешения.
Материалы иметоды. Проведен ретроспективный анализ 30 историй родов и 30 историй развития новорожденного у женщин с переношенной беременностью на базе родильного отделения РКБ МЗ РСО-А за 2017–2018 гг. У женщин учитывались данные соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, данные физикальных методов исследования, данные инструментальных методов исследования (оценка количества и качества околоплодных вод; оценка степени зрелости плаценты; оценка зрелости шейки матки), а также осложнения, возникшие во время беременности и родов. Для оценки состояния плода учитывались данные скринингового обследования беременных, включающего ультразвуковую фетометрию с оценкой признаков зрелости плода; кардиотокографию; допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.
У новорожденных учитывались записи произведенного неонатологом осмотра массы, длины тела новорожденного, их оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах; выявлялись признаки перезрелости.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась в программе Microsoft Excel. Для проверки статистической значимости показателей использовался t-критерий Стьюдента (p<0,05).
Результаты иобсуждение. По данным проведенного анализа, при переношенной беременности возраст женщин колебался от 26 до 35 лет. Средний возраст женщин составил 31,4 лет. Первородящие составили — 46,7 %, повторнородящие — 53,3 %, многорожавшие (3 и более родов) — 26,7 % (8 женщин).
Анализ соматического анамнеза выявил наличие хронических заболеваний у 26 женщин — 86,7 % женщин. Наиболее часто встречались инфекции мочевых путей (хронический пиелонефрит, цистит) — 16 женщин (53,3 %), ожирение — у 10 женщин (33,3 %), из которых ожирение I ст. наблюдались у 3, II ст. — 5, III-IV ст. — 2, аутоиммунный тиреотоксикоз у 2 женщин — (6,7 %).
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза выявил патологию у 10 женщин (33,3 %). Наиболее часто встречались воспалительные заболевания органов малого таза у 8 женщин (26,7 %), самопроизвольный выкидыш у 8 женщин (26,7 %), нарушения менструально-овариального цикла — у 3 женщин (10 %), поликистоз яичников у 2 женщин (6,7 %), аборты у 1 женщины (3,3 %).
Течение беременности осложнилось у 93,3 % женщин: обвитием пуповины у 16 женщин (53,3 %), хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН) у 10 женщин (33,3 %) угроза прерывания — у 8 женщин (26,7), токсикозами у 8 женщин (26,7 %), анемия беременных у 8 женщин (26,7 %), АВ0-несовместимостью у 8 женщин (26,7 %), гестационным сахарным диабетом у 6 женщин (20 %), дистрофическими изменениями плаценты у 7 женщин (23,3 %), маловодием (ИАЖ<65мм) у 5 женщин (16,7 %).
Среди осложнений родов выявлены преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) у 40 % (12 женщин), разрывы промежности и влагалища — 6,7 % (2 случая).
Результаты кардиотокографии интерпретировались по данным показателя страдания плода (ПСП). ПСП=1,0 (норма) диагностирован у 53,3 % беременных, ПСП до 1,5 (легкой степени) у 16,7 % беременных, ПСП до 2,0 (средней степени) — у 30 % беременных.
Анализ протоколов допплерометрических исследований маточно-плодово-плацентарного кровотока при переношенной беременностью выявил, что у 30 % исследуемых наблюдается недостаточность маточно-плацентарного кровотока, у 13,3 % — недостаточность плодово-плацентарного кровотока, а у 16,7 % сочетанное нарушение плацентарного кровотока. В 100 % случаев нарушения маточно-плацентарного кровотока — IA степени, поровну на каждую маточную артерию. Нарушения плодово-плацентарного кровотока — IБ степени, а сочетанные нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока II степени.
При оценке кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях, наблюдалось достоверное изменение СДО (2,05), ИР (0,69) и ПИ (1,08). При оценке КСК артерии пуповины выявлены характерные изменения СДО (2,34), ИР (0,69), ПИ (1,09).
Результаты ультразвукового скринингового обследования беременных выявили уменьшение толщины плаценты и наличие петрификатов в 23,3 % обследованных; индекс амниотической жидкости < 70 мм — у 16,7 % женщин.
Родоразрешение путем кесарева сечения проводилось в 40 % случаев. Наиболее частой причиной операций является угрожающая гипоксия плода.
Течение раннего неонатального периода у 18 новорожденных — 60 % протекало на фоне гипоксии, в умеренной асфиксии родились 40 %, кефалогематома наблюдалась у 5 новорожденных — 16,7 %, цереброспинальная депрессия у 18 новорожденных — 60 % случаев, внутриутробные инфекции (ВУИ) у 14 новорожденных — 46,7 % случаев.
Анализ распределения массы новорожденных показал, что 20 % новорожденных (6) имеют массу тела 2501–3000 г., 46,7 % новорожденных (14) — 3001–3500 г., 33,3 % новорожденных (10) — 3501–4000 г.
Для оценки состояния новорожденного использовалась шкала Апгар. Новорожденные при переношенной беременности имели различные значения по шкале Апгар — от высоких до самых низких, что свидетельствовало о гипоксии средней и тяжелой степени. Признаки переношенности (синдром Клиффорда) наблюдались у 24 новорожденных — 80 % случаев. Среди них снижение тургора у 24 новорожденных — 66,7 % случаев, плотные кости черепа (узкие швы и роднички) у 20 новорожденных — 66 % случаев, уменьшение ПЖК и складок кожи у 14 новорожденных — 46,7 %.
Результатами данной исследовательской работы были подтверждены многочисленные исследования о влиянии срока беременности на течение периода новорожденности. Проведенным анализом выявлены триггерные факторы, способствующие перенашиванию:
- возраст беременных выше 30 лет;
- нарушения липидного обмена, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, которые приводят к неполному формированию “родовой доминанты”, что приводит к слабости и дискоординации родовой деятельности;
- хронические заболевания инфекционной и неинфекционной природы;
- наличие самопроизвольных выкидышей, абортов;
- нерегулярный менструально-овариальный цикл;
- хроническая фетоплацентарная недостаточность, которая развивается вследствие нарушения маточно-плацентарной гемодинамики по причине старения и избыточного кальциноза плаценты;
- дистрофические изменения плаценты — уменьшение толщины, уплотнение с наличием петрификатов; маловодие.
В ходе работы было подтверждено, что при сроке беременности более 40 недель на фоне созревания структур ЦНС и большей потребности их в кислороде, увеличивается частота хронической внутриутробной гипоксии, приводящей к цереброспинальной депрессии. Выявлены признаки переношенности (синдром Клиффорда) у новорожденных, а также кефалогематомы. Новорожденные при истинно переношенной беременности относятся к группам высокого риска по общей заболеваемости и неврологическим осложнениям, что требует динамического наблюдения за ними педиатров и детских неврологов.
Таким образом, запоздалые роды, характеризующиеся большим числом осложнений в родах и неблагоприятными перинатальными исходами, требуют необходимость ранней диагностики и выявления женщин группы риска переношенной беременности для своевременной госпитализации в дородовое отделение и подготовки к родам в срок 40 недель.
Литература:
- Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М., ред. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 389–397
- Большакова, Е. Е. Прогнозирование перинатальных исходов и акушерская тактика при переношенной беременности — М., 1998. — 31 с.
- Заманова, Л. Э. Биофизический профиль плода при переношенной беременности / Л. Э. Заманова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. Форум «Мать и дитя». — М., 2008. — С. 545–547
- Савельева Г. М. Акушерство: учебник / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина, М. А. Курцер. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 320–327
- Стрижаков А. Н. Физиология и патология плода / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Л. Д. Белоцерковцева, И. В. Игнатко — М.: Медицина, 2004.
- Чернуха Е. А. Переношенная и пролонгированная беременность. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 208 с.
