Актуальность. Протезирование аортального клапана (АК) сердца является единственным эффективным методом лечения у пациентов с выраженным стенозом АК. Операция по протезированиюАК открытым способом требует подключения ИК и остановки сердца, является технически сложной и связана с повышенным риском для пациента. TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) — малоинвазивный метод протезирования АК, заключающийся в чрезкатетерном подведении и установке биопротеза. Данный вид вмешательства является наиболее актуальным для пациентов с тяжёлой коморбидной патологией [1, 2].
Цель исследования: анализ открытого и малоинвазивного протезирования аортального клапана по критериям коморбидности и периоперационных осложнений.
Материалы и методы исследования. При ретроспективном анализе были отобраны 149 последовательных пациентов. У 15 пациентов было выполнено TAVI (1-я гр.) и у 134 пациентов — открытое протезирование (2-я гр.). Пациенты 1 группы находились на лечении в период с октябрь 2014 по октябрь 2017 года, пациенты 2 группы — в период с января 2016 по декабрь 2017 года.Критериями исключения для пациентов группы открытого протезирования явились активная форма инфекционного эндокардита (ИЭ), репротезирование АК, протезирование восходящего отдела аорты и использование аллографта в качестве аортального протеза.
Результаты исследования. Пациенты 1-ой группы: мужского пола — 7 (возраст от 66 до 82, мода 81) и женского — 8 (возраст от 69 до 81, Мо 76). Пациенты 2-ой группы: мужского пола — 81 (возраст от 28 до 79, Мо 71) и женского — 53 (возраст от 19 до 83, мода 72). Возраст пациентов открытого протезирования достоверно меньше, чем пациентов TAVI (p < 0,05). Этиология порока АК: у пациентов 1 и 2 группы — дегенеративный генез (86,7 % и 63,4 %) и хроническая ревматическая болезнь сердца (13,3 % и 22,4 %) соответственно, у пациентов 2 группы также — врождённый порок сердца 12,7 % и неактивная фаза вторичного ИЭ 1,5 %. Анализируя гемодинамику порока АК: наиболее часто встречающийся диагноз в 1 группе — сочетанный порок АК (66,7 %), при этом критический стеноз АК диагностирован у 53,3 %; во 2 группе — критический стеноз АК (43,3 %), в 41,1 % в составе сочетанного порока АК. Дополнительно ИБС было у 93,3 % и 57,5 % пациентов в группах соответственно (p < 0,05).Класс по NYHA II диагностирован у 33,3 % и у 39,6 %; III — у 66,7 % и у 56,7 % пациентов 1 и 2 групп; I — 2,2 %, IV — 0,75 % пациентов во 2 группе. По выраженности сердечной недостаточности пациенты 1 и 2 группы достоверно не отличались (X2=0,13, р=0,72). Среди сердечной патологии 60 % пациентов 1 группы и 46,3 % пациентов 2 группы имели АВ-блокаду, БНПГ, ФП, ЖЭ, ЖТ изолированно либо в сочетании.Легочная гипертензия наблюдалась у 13,3 % пациентов 1 группы, у 22,4 % пациентов 2 группы. У 6,7 % и у 24,6 % пациентов было расширение восходящего отдела аорты. Недостаточность МК и/или ТК наблюдалась у 66,7 % и у 69,4 % пациентов соответственно. Среди сопутствующей патологии у пациентов 1 и 2 групп: СД 2 типа — 20 % и 17,9 %, нарушение толерантности к глюкозе — 6,7 % и 1,5 %, ХБП — 6,7 % и 4,5 %, нефропатия — 6,7 % и 0,75 %, ХОБЛ — 6,7 % и 4,5 %, анемия — 6,7 % и 3,7 % соответственно. Также у пациентов 1 группы наблюдался цирроз печени и тромбоцитопения — 6,7 % каждое; у пациентов 2 группы: НЖО — 3,7 %; ДН 1 — 1,5 %, стеатоз печени — 1,5 %, ОПП — 0,75 %.
Пациентам 2 группы изолированное ПАК выполнялось в 29,1 % случаев. В остальных случаях ПАК сочеталось с другими оперативными вмешательствами, основные из которых: пластика/протезирование МК и/или пластика ТК — 27,6 %; АКШ/МКШ/их сочетание — 35,8 %. Сочетание вышеуказанных вмешательств наблюдалось в 11,2 % операций. Различные вмешательства на аорте выполнялись в 13,4 % операций. Показатель операционного риска по LogisticEuroScore у пациентов 2 группы варьировал от 0 до 20, высокий риск (6 и >) наблюдался у 12,7 %. Все операции TAVI выполнены доступом через бедренную артерию, открытые операции — в большинстве через срединную стернотомию. После операции пациенты находились в АРО в среднем 1 сутки (от 0,5 до 6 и от 1 до 20 суток в группах соответственно). Осложнения в 1 группе наблюдались в 33,3 % случаев (ОСН, кровотечение, нарушение ритма и проводимости) и потребовали дополнительных вмешательств: имплантации ЭКС (60 %), установки ВАБК и пластики НПА. Осложнения во 2-й группе наблюдались в 18,6 %. В структуре осложнений: интраоперационные 5,2 % (кровотечение, ИМ, нарушение ритма и проводимости, парапротезная фистула) и послеоперационные 13,4 % (кровотечение с тампонадой сердца, посткардиотомный синдром, диастаз грудины, инфаркт мозга, ИМ, окклюзия НПА, обострение ХОБЛ и гидроторакс). Вышеуказанные осложнения у пациентов 2 группыпотребовали дополнительных оперативных вмешательств: имплантации ЭКС (34,8 %), рестернотомии с целью гемостаза (34,8 %), дренирования полости перикарда, ликвидации ложной аневризмы НПА; подключения системы ЭКМО, трахеостомии и цистостомии; ЭБД и стентирования КА, ЭБД подколенной артерии. Летальность в группе пациентов открытого протезирования составила 0,75 %.
Выводы. Пациенты группы малоинвазивного вмешательства были достоверно старше стандартного протезирования, при этом симптоматика сердечной недостаточности достоверно не отличалась между пациентами. Также пациенты группы TAVI имели больший спектр коморбидной патологии с достоверным преобладанием ишемической болезни сердца, нефропатии и нарушения толерантности к глюкозе. Среди пациентов открытого лечения чаще имелась патология восходящего отдела аорты. Предположительно, процент периоперационных осложнений группы открытого протезирования ниже, однако, с преобладанием тяжёлых осложнений. Наиболее частое вмешательство по поводу периоперационных осложнений в группе TAVI — имплантация ЭКС, в группе открытых операций — имплантация ЭКС и рестернотомия по поводу послеоперационного кровотечения. Вероятно, метод TAVI — вмешательство с более благоприятным ранним послеоперационным периодом, однако открытое протезирование аортального клапана предпочтительней для пациентов, нуждающихся в иных операциях на сердце и имеющих низкий показатель операционного риска.
Литература:
- 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease, Practice guideline. // American Heart Association, American College of Cardiology Foundation. — Journal of the American College of Cardiology, 2014. — Vol. 63, No. 22, P.75.
- 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. // American Heart Association, American College of Cardiology Foundation. — Journal of the American College of Cardiology, 2017. — P.11.
