Сексуальное здоровье — важная составляющая эмоционального и физического здоровья любого человека. Невозможность сексуальной реализации по различным причинам приводит — к развитию тяжелых неврозов и нарушает социальную адаптацию личности в обществе. В структуре сексуальных расстройств эректильная дисфункция занимает ведущее место, как по частоте возникновения, так и по социальной значимости, поскольку ухудшает качество жизни наиболее социально активных и трудоспособных мужчин. [9]
Эректильную дисфункцию определяют, как неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности, в том случае, если эти расстройства наблюдаются, по крайней мере, в течение 3 мес. [1]
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый десятый мужчина старше 21 года страдает расстройством эрекции, а каждый третий мужчина старше 60 лет вообще не способен совершать половой акт. В возрасте 40–50 лет ЭД выявляется у 40 % мужчин, в 50–60 лет — у 48–57 % обследованных, а в старшей возрастной группе этим расстройством страдают 70 % мужчин, причем для 6 % лиц в возрасте от 50 до 75 лет нарушение эрекции представляет серьезную жизненную проблему [10]. ЭД наблюдается примерно у 140- 150 млн. мужчин в мире и предполагается, что в течение ближайших 25 лет этот показатель может удвоиться [11]. Современные исследования показали, что ЭД, как правило, имеет органическую этиологию и чаще обусловлена соматическими причинами, по крайней мере, у мужчин старше 50 лет [12].
Механизм эрекции — это сложный физиологический процесс, обеспечивающийся совместной деятельностью гладкомышечных элементов, сосудистой, нервной и эндокринной систем. Эрекцию полового члена вызывают либо локальная сенсорная стимуляция половых органов, либо центральные стимулы, полученные или выработанные головным мозгом. На клеточном уровне расслабление гладкомышечных клеток происходит под влиянием медиаторов: цАМФ и цГМФ. Повышение их внутриклеточной концентрации приводит к выходу кальция во внеклеточное пространство. Изменение концентрации кальция приводит к изменению потенциала клеточной мембраны, релаксации гладкомышечных трабекул кавернозной ткани и эрекции полового члена. Гуанилатциклаза активизируется под действием NO, превращая ГТФ в цГМФ [2]
Следует отметить, что источником NO в кавернозной ткани являются не только эндотелиальные клетки, но и нехолинергические неадренергические нервные окончания, в которых этот медиатор синтезируется в результате действия фермента нейрональная NOC (нNOC). Выделяемый нервными окончаниями в результате их активации NO «запускает» эрекцию, а в дальнейшем в результате механического воздействия возросшего тока крови на стенки кавернозных артерий и синусов кавернозных тел полового члена, происходит активация эNOC, что в свою очередь приводит к продолжительному синтезу NO с развитием максимальной эрекции. [4]
Основными факторами риска развития ЭД являются возраст, сердечно-сосудистые заболевания, в т. ч. АГ, эндокринные расстройства (СД, андрогенный дефицит), побочное действие лекарственных препаратов, травмы спинного мозга, депрессия, вредные привычки и болезни предстательной железы. Наряду с этим курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия и прием некоторых препаратов способствуют развитию ЭД: некоторые антигипертензивные препараты, антидепрессанты, транквилизаторы, наркотические препараты, H2-блокаторы, гормональные препараты. [5]
У большинства мужчин главной причиной расстройства эрекции оказывается именно сосудистое заболевание. Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных эректильной дисфункции, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертонией и атеросклерозом. Более того, по мнению некоторых авторов, выявление эректильной дисфункции может свидетельствовать о наличиии у пациента одного из этих заболеваний в скрытой форме. [1] Некоторые авторы даже рекомендуют выполнять нагрузочные ЭКГ-пробы перед началом лечения ЭД.
Доказано, что артериальная недостаточность полового члена примерно в трети случаев развивается до системных проявлений кардиоваскулярной патологии. Более того, в связи с тем, что диаметр кавернозных артерий меньше диаметра коронарных, ЭД может являться первым клиническим проявлением заболеваний, обусловленных эндотелиальной дисфункцией [2]. Следовательно, при наличии факторов риска, в первую очередь происходят функциональные и органические повреждения более мелких артерий. [5]
Вследствие атеросклеротического поражения сосудов полового члена (ПЧ) не только возникает механическое нарушение кровотока, но и нарушается выработка нейромедиаторов, уменьшается эластичность сосудов. В конечном итоге, эти сосуды оказываются не способными снабжать органы необходимым количеством кислорода и питательными веществами, способствуя усилению фиброгенеза кавернозной ткани полового члена. Из-за фиброзной трансформации кавернозной ткани ПЧ становится невозможным поддерживать эрекцию, достаточную для полноценного полового акта. [3]
Нередко различные проявления атеросклероза развиваются параллельно, поскольку факторы риска эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, поражающего пенильные кровеносные сосуды, те же, что и факторы риска ИБС — курение, дислипопротеидемия сахарный диабет. Риск ИБС у пациентов в возрасте старше 50 лет достоверно повышен при наличии эректильной дисфункции.
Артериальная гипертония также способствует возникновению эректильной дисфункции, даже в отсутствие атеросклероза: происходит пролиферация мышечной ткани в кавернозных телах и кровеносных сосудах, фиброз кавернозной ткани и увеличение в ней количества коллагена типа III. При этом выраженность этих изменений прямо пропорциональна степени повышения систолического АД. [1]
Кроме того, развитие эректильной дисфункции нередко связывают с неадекватной гипотензивной терапией. Считается, что 25 % случаев возникновения эректильной дисфункции так или иначе вызваны приемом лекарственных средств. Клиническими признаками медикаментозной эректильной дисфункции считают относительно быстрое начало, временную связь с приемом препарата, отрицательно влияющего на различные звенья полового акта, и уменьшение выраженности расстройства или полное его исчезновение после отмены препарата. Очень часто возникновение эректильной дисфункции связывают с приемом гипотензивных средств, особенно — тиазидных диуретиков и бета –адреноблокаторов. Возникновение расстройств эрекции, безусловно, снижает приверженность больных лечению, и, в конечном счете, ухудшает прогноз.
Предполагается, что эректильная дисфункция может возникать вследствие уменьшения притока крови к половому члену, однако неясно, является ли это уменьшение следствием снижения системного АД при эффективной гипотензивной терапии, результатом сосудистого заболевания или проявлением каких-либо других неизвестных эффектов лекарственного средства. [1]
Изменение режима приема препаратов может помочь больному преодолеть негативные изменения в сексуальной сфере, наблюдающиеся при некоторых видах лечения. Например, при развитии эректильной дисфункции у больных артериальной гипертонией отменяют тиазидные диуретики и неселективные бета-адреноблокаторы. В этой ситуации предпочтение отдают антагонистам кальция, ингибиторам АПФ и альфа –адреноблокаторам или ингибиторам ангиотензиновых рецепторов. При необходимости назначения бета-адреноблокаторов препаратами выбора у больных с эректильной дисфункцией становятся современные высокоселективные препараты, такие как бисопролол.
Среди пациентов широко распространено мнение о высоком риске внезапной смерти больных сердечно-сосудистыми заболеваниями во время полового акта, однако, эти страхи значительно преувеличены. Во-первых, физическая нагрузка во время сексуальной активности не так уж велика— в среднем она сходна с прогулкой на 1 милю (1,6 км) за 20 мин или подъемом на 2 пролета лестницы (20 ступеней) за 10 с. Во-вторых, результаты эпидемиологических исследований показывают, что в отсутствие инфаркта миокарда в анамнезе абсолютный риск инфаркта миокарда во время сексуальной активности составляет только 2 случая на 1 млн мужчин. [2] Относительный риск инфаркта миокарда в течение 2 ч после сексуального контакта был равен 2,5 % и не увеличивался после этого периода. Этот риск был ниже у больных с регулярными физическими тренировками в анамнезе и не зависел от наличия или отсутствия ИБС в анамнезе.
Имеются достаточно интересные данные, касаемо связи признаков эректильной дисфункции у больных ИБС с локализацией перенесенного инфаркта миокарда, чему пока трудно дать научное объяснение. Так, возникший верхушечный и передний инфаркт миокарда влияют на достижение эрекции, задний — на удовлетворенность половым актом, перегородочный — на удовлетворенность сексуальными отношениями. Такие особенности могут быть обусловлены разными изменениями липидного и углеводного обмена, продукции эйкозаноидов, С-реактивного протеина, фибриногена, эндотелиальной функцией сосудов и синтезом молекулы клеточной адгезии, поскольку с этими параметрами у больных ИБС связана тяжесть ЭД. [7]
Таким образом, можно утверждать, что сексуальная жизнь должна быть и является важным компонентом качественной жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Лечение. Активные эндотелиальные агенты — ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5 типа являются модуляторами естественной эрекции. В настоящее время в России зарегистрировано 4 препарата группы ингибиторов ФДА 5 типа: силденафил (виагра), тадалафил (сиалис), варденафил (левитра) и уденафил (зидена). [2] Они не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливают релаксирующий эффект NO путем ингибирования ФДЭ-5 и повышения концентрации цГМФ при сексуальном возбуждении, увеличивая таким образом приток крови к пещеристому телу и способствуя возникновению и поддержанию физиологической эрекции.
У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями следует учитывать две особенности действия ингибиторов ФДЭ-5: они снижают АД и взаимодействуют с нитратами. Первый препарат из этой группы силденафил снижает систолическое АД примерно на 8 мм рт. ст., однако на фоне гипотензивной терапии частота его побочных эффектов, связанных со снижением АД (головокружение, обмороки), не увеличивается. [1] Тадалафил (Сиалис) обладает более избирательными свойствами в отношении ФДЭ-5 по сравнению с ФДЭ-6 (ФДЭ изоформы обнаружены в сетчатке), что обеспечивает минимум побочных действий, в т. ч. и со стороны зрения. [6] Сиалис начинает действовать уже через 16 мин и сохраняется в течение 36 ч после приема. Кроме того, к преимуществам препарата относят отсутствие взаимодействия с пищей и алкоголем. Эффективность препарата была сходна у молодых пациентов и у лиц старше 65 лет, причем не зависела от этиологии эректильной дисфункции. У здоровых лиц прием Сиалиса в дозе 10 и 20 мг не вызывал статистически достоверного снижения АД в положении стоя, и в целом влияние препарата не отражалось на показателях гемодинамики. [1] Тадалафил продемонстрировал свою эффективность у мужчин, страдающих рассеянным склерозом, что свидетельствует о возможности его применения даже при тяжелой соматической патологии. [6]
Противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ-5 служит одновременный прием нитратов. При развитии приступа стенокардии на фоне терапии ингибиторами ФДЭ-5 прием нитроглицерина категорически противопоказан. С осторожностью препараты этой группы используют при нестабильных сердечно-сосудистых состояниях, при которых сама по себе сексуальная активность является фактором риска развития осложнений, при наличии анатомических деформаций полового члена, заболеваний, способствующих возникновению приапизма. [1]
Заключение. Эректильная дисфункция — часто встречающееся состояние у мужчин различных возрастных групп, особенно при имеющейся кардиальной патологии, в том числе артериальной гипертензии. Наличие ЭД у лиц без заболеваний сердечно-сосудистой системы обуславливает повышенный риск их возникновения в будущем, особенно у мужчин молодого возраста. Имеющаяся ЭД у пациентов с кардиальной патологией и артериальной гипертензией служит одним из предикторов неблагоприятного прогноза — повышенного риска сердечно-сосудистой и общей смертности. Антигипертензивная терапия оказывает неоднозначное влияние на возникновение и прогрессирование нарушения эректильной функции. Отрицательное влияние в большей степени связано с применением тиазидовых диуретиков и некоторых бета-блокаторов. [8] Медикаментозная терапия ингибиторами ФДЭ-5- простой, эффективный и достаточно безопасный способ лечения эректильной дисфункции.
Литература:
- А. Л. Верткин Эректильная дисфункция в практике врача-кардиолога//УРМЖ Октябрь 2004 № 7, с. 17–23
- А. Л. Верткин, А. Н. Водолазкая, И. В. Галкин, Л. Ю. Моргунов, М. Н. Уряднова, Эректильная дисфункция: лечение и профилактика// Медицинский совет № 3 2010 с. 38–41
- А. А. Еркович, Д. Д. Цырендоржиев, Е. М. Малкова, В. И. Исаенко, И. Н. Печурина, И. Е. Шелякин Атеросклероз и эректильная дисфункция: морфофункциональные особенности // Бюллетень СО РАМН, № 2 (120), 2006 г. с. 166–169
- [4]С. И. Гамидов, В. В. Иремашвили Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания: новый взгляд на старую проблему// Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; № 5(6) с.123–128
- Г. Г. Шарвадзе, М. Н. Мамедов, Е. А. Поддубская, Д. Г. Курбатов Является ли эректильная дисфункция маркером сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом? //Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010; № 9(7) с. 79–85
- А. Л. Верткин, Л. Ю. Моргунов, С. А. Будылев, Е. В. Кривцова Эректильная дисфункция: повторение и заметки// Медицинский совет 2011 № 1 с. 30–40
- А. В. Яковленко, О. В. Синяченко Эректильная дисфункция при ИБС //Вестник СурГУ № 4(18) 2013г с. 39–41
- И. М. Давидович, С. Н. Маренин Артериальная гипертензия и эректильная дисфункция — мужская проблема и женское здоровье // Проблемы женского здоровья № 2, том 9, 2014 с. 67–74
- О. И. Аполихин, Т. С. Лукаш, Е. А. Ефремов, С. С. Красняк. Современный взгляд на проблему эректильной дисфункции (обзор литературы) // Экспериментальная и клиническая урология. — 2015. — № 1. — С. 72–78.
- MkKinlay JB. The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction. // Int J Impot Res. — 2000. — Vol. 12, Suppl. 4. P. 6–11.
- Rosen RC, Fisher WA, Eardley I, Niederberger C, Nadel A, Sand M. The multinational Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) Study: I. Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in he general population. // Curr Med Res Opin. 2004. Vol. 20, N — 5. P. 607–617.
- Hoffman BM, Sherwood A, Smith PJ, Babyak MA, Doraiswamy PM, Hinderliter A, Blumenthal JA. — Cardiovascular disease risk, vascular health and erectile dysfunction among middle-aged, clinically depressed men. // J Int Impot Res. 2010. Vol. 22, N 1. P. 30–35.
