Жизнедеятельность всего организма зависит от воды. По данным различных литературных источников содержание воды в организме человека составляет около 60 % от общей массы тела. Для мужчины массой 70 кг общий объём жидкости равен 42 л. Вода организма распределена между двумя жидкостными компартментами, которые разделены клеточной мембраной: внутриклеточная жидкость (67 % от общей массы воды) и внеклеточная жидкость (33 % от общей массы воды). В свою очередь внеклеточная жидкость разделяется на интерстициальную и внутрисосудистую. Важнейшей задачей внеклеточной жидкости является доставка клетке нутриентов и электролитов, а также удаление продуктов метаболизма. Объем жидкостных компартментов зависит от проницаемости мембраны для различных веществ, разности концентраций веществ по обе стороны мембраны, градиента давления и электрического потенциала на мембране для заряженных субстанций. У здоровых людей потребность в жидкости рассчитывается на основе потерь через желудочно-кишечный тракт (100–200 мл/сутки), неощутимых потерь (500–1000 мл/сутки через кожу и легкие) и диуреза (1000 мл/сутки). [2]
Многие патологические состояния сопровождаются потерей воды, что требует восполнения ее объема. С этой целью используют инфузионную терапию в виде внутрисосудистого введения кристаллоидных и коллоидных растворов или их сочетания. Инфузионный раствор должен обладать следующими качествами: не оказывать негативного эффекта на прогноз заболевания, длительно удерживаться в сосудистом русле, не оказывать эффекта на электролитный состав плазмы и кислотно-основное состояние, не обладать отрицательными эффектами на гемостаз и иммунную систему, быть дешевым, простым в производстве, легко храниться и иметь длительный срок годности. [1] В Республике Беларусь наиболее часто используемым раствором является 0,9 % раствор NaCl. При инфузии больших объемов 0,9 % раствора NaCl со скоростью 30 мл/кг/ч и более может возникнуть метаболический гиперхлоремический ацидоз [3], так как данный раствор содержит большое количество ионов хлора и натрия (по 154 мэкв/л), при нормальном содержании в плазме 105 мэкв/л и 145 мэкв/л соответственно. Поэтому возникает необходимость заменить ионы хлора на более слабые анионы: лактат, бикарбонат, цитрат, ацетат и другие.
Цель: выбрать наиболее оптимальный кристаллоидный раствор, зарегистрированный в Республике Беларусь, для возмещения объёма жидкости организма.
Задачи:
- Рассмотреть кристаллоидные растворы, зарегистрированные в Республике Беларусь.
- Определить в каждом растворе ионный состав, осмолярность, разницу сильных ионов (SID).
- Произвести сравнение растворов по основным параметрам.
- Анализ полученных результатов.
Рис. 1. Сравнение кристаллоидных растворов, содержащих ацетат
Рис. 2. Сравнение кристаллоидных раствоов, содержащих лактат
* — введение лактатов со скоростью до 100 ммоль/час не вызывает увеличение лактата плазмы крови при отсутствии тяжелых поражений печени, так как максимальная скорость утилизации лактата может достигать 450 ммоль/час. [1]
Рис. 3. Сравнение кристаллоидных растворов, содержащих другие анионы
Примечания к рисункам:
БМП — РУП «Белмедпрепараты», Республика Беларусь;
НЗМП — ОАО «Несвижский завод медицинских препаратов», Республика Беларусь;
Фармлэнд — Белорусско-голландское совместное предприятие общество с ограниченной ответственностью «Фармлэнд», Республика Беларусь.
Ионный состав препаратов, приведённых в таблицах, был рассчитан на основании данных из инструкций по применению в реестре УП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении».
Расчёт разницы сильных ионов (Strong Ion Difference, SID) проводили по формуле:
SID = (Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) — (Cl- + лактат).
Результаты иих обсуждения:
Растворы с высоким SID — «Ионоацетат», «Хлосоль», «Квинтасоль», «Трисоль» приводят к метаболическому алколозу, поэтому показаны для коррекции метаболического ацидоза, например, при тяжёлой диарее.
Растворы с низким SID и высоким содержанием Cl- — «Рингер», «Риргер-гидрокарбонат», «Натрия хлорид» могут привести к метаболическому гиперхлоремическому ацидозу. Использование данных растворов наиболее целесообразно при гипохлоремии, например, при рвоте. Растворы «Ацесоль» и «Дисоль» имеют низкую осмолярность (246 мосмоль/л и 252 мосмоль/л соответственно) при нормальной осмолярности плазмы крови 290 ± 10 мосмоль/л, легко пронимают через стенки капилляров и быстро выводятся из сосудистого русла. Таким образом, растворы лишь кратковременно увеличивают объём жидкости. Внутривенное введение больших объёмов растворов «Ацесоль», «Хлосоль» и «Трисоль» может привести к гиперкалиемии и нарушению внутрисердечной проводимости из-за высокого содержания K+ (по 13 мэкв/л, 20 мэкв/л и 13 мэкв/л соответственно) при нормальном содержании в плазме до 5,5 мэкв/л. Растворы «Рингер-лактат», «Лактасол» и «Хартман» имеют значения SID, приближенные к 24 мэкв/л — полученное экспериментальным путём идеальное значение SID. Однако при введении больших объёмов данных растворов может развиваться алкалоз в результате повышенного образования бикарбонатов из избыточного лактата и разведения слабых кислот.
Данные препараты противопоказаны лицам с печеночной недостаточностью из-за уменьшения образования гидрокарбоната из лактата.
Выводы:
- В Республике Беларусь представлены следующие кристаллоидные растворы: «Ацесоль», «Дисоль», «Ионоацетат», «Квинтасоль», «Лактасол», «Натрия хлорид», «Рингер», «Рингер-гидрокарбонат», «Рингер-лактат», «Трисоль», «Хартман» и «Хлосоль».
- Среди представленных на отечественном рынке кристаллоидных растворов оптимальными являются растворы «Рингер-лактат» (СП ООО «Фармлэнд»), «Лактасол» (СП ООО «Фармлэнд») и «Хартман» (ОАО «Несвижский завод медицинских препаратов»).
- Представленные оптимальные растворы имеют недостатки и ограничения в применении, поэтому существует необходимость в создании «идеального» сбалансированного раствора.
Литература:
- Костюченко С. С. Теория Стюарта: роль физико-химического подхода в диагностике и лечении нарушений КЩС / C. C. Костюченко, А. А. Лапковский // Мед. панорама, 112 (4), стр. 14–18, май 2010.
- Морган, Дж. Э. Клиническая анестезиология: пер. с англ. / Дж. Э. Морган, М. С. Михаил. Кн. 2. М.–СПб.: БИНОМ–Невский Диалект, 2000. С. 241–271.
- Stefan Scheingraber, MD; Markus Rehm, MD; Christiane Sehmisch; Udilo Finsterer, MD// Rapid Saline Infusion Produces Hyperchloremic Acidosis in Patients Undergoing Gynecologic Surgery // Anesthesiology 5 1999, Vol.90, 1265–1270.
