Состояние качества жизни и толерантности к физической нагрузке больных с хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса при применении антагонистов минералокортикоидных рецепторов



Цель: изучение показателей качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью, в зависимости от функционального класса ХСН. Обследовано 64 больных с постинфарктным кардиосклерозом и с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II-III функциональным классом (ФК) по NYHA. Обследованные больные рандомизированы на 2 группы: I группу больных составили 33 больных с ХСН ФК II-III которым проводилась стандартная терапия ХСН+АМКР — верошпирон, II группу 31 больных с ХСН ФК II-III которым проводилась стандартная терапия ХСН +АМКР — эплеренон. Комплексное лечение ХСН с применением антагонистов МКР эплеренона и верошпирона привело к улучшению параметров качества жизни больных, уменьшению выраженности симптомов ХСН и улучшению функциональной активности при ХСН. Результатами данного исследования установлено, что более выраженные и достоверные изменения наблюдались у больных с ХСН при применении эплеренона.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, качество жизни, антоганисты минералокортикоидных рецепторов

Objective: To study the quality of life indicators of patients with chronic heart failure, depending on the functional class of CHF. The study involved 64 patients with myocardial infarction, and chronic heart failure (CHF) II-III functional class (FC) NYHA. Surveyed patients randomized into 2 groups: I group of 33 patients with CHF FC II-III CHF who received standard therapy + AMCR — verospiron, II group of 31 patients with CHF FC II-III CHF who received standard therapy + AMCR — eplerenone. Complex treatment of chronic heart failure with the use of antagonist eplerenone and verospiron CDM has led to improved quality of life parameters of patients, reduce the severity of heart failure symptoms and improve of functional activity in CHF. The results of this study found that the more pronounced and significant changes were observed in patients with heart failure in the application of eplerenone.

Keywords: chronic heart failure, quality of life, antoganists of mineralocorticoid receptors

В настоящее время все более актуальной становится проблема качества жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Большое внимание уделяется анализу КЖ при хронической сердечной недостаточности — частому исходу таких наиболее распространенных нозологических форм, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пороки сердца, кардиомиопатии [1, 2, 3]. Это и понятно, поскольку ХСН лидирует по заболеваемости и смертности в индустриально развитых странах, а в терминальной стадии ХСН смертность этих больных выше, чем при многих злокачественных заболеваниях [4].

Целью исследования явилось: изучение показателей качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью, в зависимости от функционального класса ХСН.

Материалы иметоды исследования

Для реализации поставленной цели было обследовано 64 больных мужского пола с постинфарктным кардиосклерозом с давностью перенесенного инфаркта миокарда от 6 мес. до 5 лет, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II-III функциональным классом (ФК) по NYHA г. Ташкента, в возрасте 40–60 лет.

Верификация диагноза ХСН проводилась на основе Нью-йоркской классификации кардиологов. [16, 36, 65, 113, 124]. Все обследованные больные были рандомизированы на основе общепринятых критериев на 2 группы: I группу больных составили 33 больных с ХСН ФК II-III которым проводилась стандартная терапия ХСН (АПФ ингибиторы, бета-адреноблокаторы, антиагреганты и АМКР — верошпирон), II группу 31 больных с ХСН ФК II-III которым проводилась стандартная терапия ХСН (АПФ ингибиторы, бета-адреноблокаторы, антиагреганты и АМКР — эплеренон). Титрование дозы верошпирона проводили с 50 до 100 мг/сут, среднесуточная доза для которого при ФК II составляла 75,5±2,3 мг/сут и при ФК III 87,4±1,3 мг/сут. Для эплеренона титруемая доза составила с --- мг/сут до --- мг/сут целевой дозы, среднесуточная доза для которого при ФК II составляла 25,5±2,3 мг/сут и при ФК III 47,4±1,3 мг/сут. Средний возраст больных в I группе составил 46,9±5,35 лет и 52,47±6,03 года у больных II группы. Длительность заболевания у больных I группы составило 4,05±2,15 лет и у больных II группы 6,71±4,6 лет. Давность перенесенного ИМ составило в I группе 2,9±1,72 лет и 3,47±3,03 года у больных II группы.

Все обследованные больные были также подразделены на подгруппы по функциональному классу (ФК) ХСН: 1 А подгруппу составили 16 больных с ХСН ФН II, 1Б подгруппу с ХСН ФК III 17 больных, 2А подгруппу с ХСН 16 больных ФК II и 2Б подгруппу с ХСН III 15 больных.

Тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) — определение расстояния, которое пациент после предварительного ознакомления с условиями теста может пройти за 6 минут. Тест проводили в размеченном по 1 метру в коридоре длиной 50 метров. Тест проводили дважды — для уточнения дистанции и определения воспроизводимости. Время контролировали секундомером. В конце теста пациентов спрашивали, испытали ли они какой-либо из специфических признаков: одышка, боль в груди или ногах, головокружение и другие признаки [214, 218].

Шкала оценки клинического состояния (ШОКС, модифицированный В. Ю. Мареевым, 2000). Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни была предложена Российская система ШОКС [57]. На все вопросы, включенные в шкалу, ответы можно получить при сборе анамнеза и при обычном физикальном обследовании. По ШОКС баллы соответствуют: ФК I — ≤3 балла, ФК II 4–6, ФК III 7–9 и ФК IV>9 баллов. Максимально больной может набрать 20 баллов, что будет соответствовать терминальной ХСН, а при 0 баллов констатируется полное отсутствие признаков ХСН.

Методы оценки качества жизни. Оценку КЖ больных проводили с помощью Миннесотского опросника, предложенного в 1985 г. T.Rector и J.Cohn [197]. Симптомы оценивали по 4-балльной шкале, где 0 баллов — отсутствие признака, 4 — максимальное его проявление.

Функциональные возможности больного оценивали по опроснику DASI (The Duke Aсtivity Status Index, 1989). Опросник DASI составлен с учетом сопоставления показателей максимального или порогового поглощения кислорода у больных стенокардией и ХСН во время велоэргометрии и показателей переносимости различных видов бытовых нагрузок, определенным в ходе исследования и выражались в баллах.

Оценку выраженности симптомов сердечной недостаточности определяли по опроснику «Quality of Life Index» модифицированному Гендлин Г. Е. и Самсоновым Е. В. (2000г.) также оценивается в баллах.

Результаты исследования

Исходные показатели ТШХ показали снижение толерантности к физической нагрузке у всех больных: в I и во II группах при ХСН ФК III она была ниже на 1,4 и 1,5 раза ниже чем при ХСН ФК II (p<0,01) (табл. № 1).

По результатам исследования физической работоспособности больнқх с ХСН показатели ТШХ в I группе больных с ХСН ФК II составили 345,5±15,9 метров; во II группе — 338,5±11,1 метров (p>0,05) соответственно.

У больных с ХСН ФК III I группы исследования показатели ТШХ составили 239,9±17,4 метров. Показатели ТШХ у больных II группы с ХСН ФК III составили 235,1±12,6 (p>0,05) метров.

Таблица 1

Показатели ТШХ больных сХСН ФК II-III (M±ст.отк)

Группа, ФК	ТШХ (в метрах)
	I группа (n=33)	II группа (n=31)
ФК II	345,5±15,9	338,5±11,1
ФК III	239,9±17,4 **	235,1±12,6 **

Примечание: ** р<0,01 по сравнению с показателями ФК II.

Как видно из представленных данных показатели ТШХ во I и II группе больных с ХСН ФК III были достоверно ниже по сравнению с показателями ТШХ с ХСН ФК II (p<0,01).

Анализ показателей опросников КЖ показал, что КЖ больных с ХСН и МС зависит от функционального класса ХСН: с его повышением увеличивался суммарный индекс КЖ, выраженность симптомов СН и снижалась функциональная активность больных.

Результаты анализа КЖ по Миннесотскому опроснику (сумма баллов) составили в I группе больных с ХСН ФК II- 34,2±2,3; ХСН ФК III — 48,1±0,9. Во II группе больных с ХСН сумма баллов составило при ФК II 33,8±1,1; при ХСН ФК III — 47,9±0,7 баллов, что было выше на 1,6 % и 2,7 % (p<0,05) соответственно по сравнению с данными I группы.

Анализ показателей выраженности симптомов ХСН показал, что в I группе больных с ХСН ФК II сумма балов составило 12,7±0,7; ХСН ФК III –17,8±0,8. Во II группе больных сумма баллов выраженности симптомов ХСН составило при ФК II 13,1±1,3; с ХСН ФК III 18,3±0,9 баллов, что превышало данные I группы на 8 % и 7 % (p >0,05) соответственно.

Индекс активности больных составил: в I группе больных с ХСН ФК II- 10,9±1,4; ХСН ФК III — 8,8±1,2; во II группе больных с ХСН ФК II 11,2±1,3; с ХСН ФК III 9,1±1,1 баллов.

Таблица 2

Показатели качества жизни больных сХСН ФК II-III (M±ст.отк)

Группа, ФК		Миннесотский опросник	Выраженность симптомов ХСН	Индекс активности DASI
I (n=24)	ФК II	34,2±2,3	12,7±0,7	10,9±1,4
	ФК III	48,1±0,9**	17,8 ±0,8**	8,8±1,2*
II (n=24)	ФК II	33,8±1,1	13,1±1,3	11,2±1,3
	ФК III	47,9±0,7**	18,3±0,9**	9,1±1,1**

Примечание: * р<0,05; **р<0,01 по сравнению с показателями ФК II.

Через 3 месяца лечения больных с ХСН ФК II-III и МС +эплереноном и +верошпироном результаты ТШХ показали увеличение дистанции у всех обследованных больных. При оценке эффективности лечения эплереноном у больных ХСН наблюдалось удлинение дистанции ТШХ.

Таблица 3

Показатели ТШХ больных сХСН ФК II-III (M±ст.отк)

Группа, ФК		+ верошпироном		+ эплеренон
		Исходно	Через 3 мес.	Исходно		Через 3 мес.
	ФК II (n=5)	345,5±25,9	447,7±13,8*	ФК II (n=5)	347,2±22,3	471,8±18,4***
	ФК III(n=6)	240,9±27,4	314,1±28,7*	ФК III(n=7)	234,9±25,2	329,3±12,3**

Примечание: * р<0,05; p<0,01) по сравнению с показателями до лечения

У больных с ХСН ФК II в подгруппе +Э отмечалось достоверное увеличение ТШХ на 35,9 % и при ХСН ФК III на 40,6 % соответственно (р<0,01). Во II группе +В, также наблюдалось удлинение пройденной дистанции у больных с ХСН ФК II-III на 29,2 и 32 % соответственно (p<0,05).

В динамике лечения эплеренономом и верошпироном у всех больных к концу 3-го месяца достоверно снижалась выраженность симптомов СН. Через 3 мес. лечения верошпироном выраженность симптомов СН снизилась на 35,9 % в I группе при ФК II и на 30,6 при ФК III 37,8 % (p<0,05).

Таблица 4

Показатели Выраженности симптомов ХСН ФК II-III

Группа, ФК	+верошпирон		+эплеренон
	Исходно	Через 3 мес.	Исходно		Через 3 мес.
ФК II (n=5)	14,1±1,05	10,4±1,0*	ФК II (n=5)	13,4±0,87	8,3±0,95**
ФК III(n=6)	18,6±0,93	13,5±1,37*	ФК III(n=7)	17,4 ±1,07	13,0±0,86*

Примечание: * р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

В группе эплеренонома к концу лечения суммарный индекс выраженности симптомов достоверно снизился на 40,2 % и 55,6 % при ХСН ФК II-III соответственно.

Таблица 5

Показатели качества жизни больных сХСН ФК II-III по Миннесотскому опроснику

Группа, ФК		+ верошпирон		+ эплеренон
		Исходно	Через 3 мес.	Исходно		Через 3 мес.
	ФК II (n=5)	34,2 ±2,3	20,3±1,2*	ФК II (n=5)	35,4 ±1,6	19,2±2,5**
	ФК III(n=6)	45,1± 1,6	31,3±1,5*	ФК III(n=7)	46,2± 1,4	28,5±3,8**

Примечание: * р<0,05; p<0,01 по сравнению с показателями до лечения

Уменьшение симптомов СН сопровождалось увеличением индекса активности по результатам опросника DASI у больных обеих групп к концу 3 мес. наблюдения. Отмечалось достоверное увеличение индекса активности у больных с ХСН ФК III 55,2 и 61 % соответственно 1 и 2 группам (р<0,05).

Таблица 6

Показатели Индекса активности больных сХСН ФК II-III (M±ст.отк)

Группа, ФК		+ верошпирон		+ эплереноном
		Исходно	Через 3 мес.	Исходно		Через 3 мес.
	ФК II (n=5)	10,9±2,4	25,6±2,23*	ФК II (n=5)	11,5±1,8	27,6±2,3***
	ФК III(n=6)	8,8±1,7	19,8±1,12*	ФК III(n=7)	9,3±1,67	20,8±1,2**

Примечание: * р<0,05; p<0,01 по сравнению с показателями до лечения

Таким образом, качество жизни, функциональная активность и выраженность симптомов сердечной недостаточности зависит от тяжести течения ХСН. В частности, у больных с ФК III отмечалось более выраженное изменение исследуемых параметров КЖ по отношению к данным больных с ХСН ФК II.

Комплексное лечение ХСН с применением антагонистов МКР эплеренона и верошпирона привело к улучшению параметров качества жизни больных, уменьшению выраженности симптомов ХСН и улучшению функциональной активности при ХСН. Результатами данного исследования установлено, что более выраженные и достоверные изменения наблюдались у больных с ХСН при применении эплеренона.

Выводы:

1. Качество жизни, функциональная активность и выраженность симптомов сердечной недостаточности зависит от тяжести течения ХСН. У больных с ФК III наблюдается более выраженное изменение исследуемых параметров КЖ по отношению к данным больных с ХСН ФК II.
2. Комплексное лечение ХСН с применением антагонистов МКР эплеренона и верошпирона привело к улучшению параметров качества жизни больных, уменьшению выраженности симптомов ХСН и улучшению функциональной активности при ХСН.
3. Более выраженные и достоверные изменения КЖ и ФА больных с ХСН наблюдались у больных с ХСН при применении эплеренона.

Литература:

1. Беленков Ю. Н., Агманова Э. Т. Диастолическая функция сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии // Кардиология. — 2003. — Т.43, № 11. — 58–65.
2. Белов Ю. В., Вараксин В. А. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном ремоделировании левого желудочка // Журн. Сердеч. недостаточность. — 2003. — Т.4,№ 1.-С.25–28.
3. Васюк Ю. А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН // Жури. Сердеч. недостаточность. — 2003. — Т.4, № 2. — 107–110.
4. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике: научное издание // Кардиология Узбекистана. — Ташкент, 2011. — N1–2. — C. 81–87
5. Мареев В. Ю., Беленков Ю. Н. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности // Журн. Сердеч. недостаточность. — 2002. — Т.З, № 3. — 109–114.
6. Остроумова О. Д., Шорикова Е. Г., Мамаев В. И. Фармакоэкономические аспекты лечения больных с хронической сердечной недостаточностью в условиях стационара // Кардиология. — 2004. — Т.44, № 2. — 108–110.
7. Abraham W. T., Hayes D. L. Cardiac resynchronization therapy for heart failure // Circulation. — 2003. — Vol. 108, № 21. — P.2596–2603.
8. Gaasch W. H., Zile M. R. Left ventricular diastolic dysfunction and diastolic heart failure // Annu. Rev. Med. — 2004. — Vol.55. — P.373–394.
9. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005) // Eur. Heart J. — 2005. -Vol.26, № 11.-P.l 115–1140.
10. Yu СМ., Bax J. J., Monaghan М. et al. Echocardiography evaluation of cardiac dyssynchrony for predicting a favourable response to cardiac resynchronisation therapy // Heart. — 2004b. — Vol. 90, suppl. VI. — P.vil7 -vi22.