Библиографическое описание:

Бородин Н. В., Архипова Н. Н., Харина Н. В., Иванникова Л. В. Эруптивный ксантоматоз кожи у мужчины с сахарным диабетом второго типа: случай из практики // Молодой ученый. — 2016. — №21. — С. 54-58.



At the article presents the case report about a patient with skin eruptive xanthomatosis, hyperlipidemia and type 2 diabetes mellitus.

Key words: xanthoma, atherosclerosis, hyperlipidemia, diabetes mellitus, statins, ezetimibe

Введение

Ксантоматоз кожи (от латинского «xanthomatosis» — множественные ксантомы или очаговые скопления липидов) — это заболевание, характеризующееся отложением в коже холестерина и/или триглицеридов вследствие нарушенного липидного обмена. Одно из первых описаний подобных образований кожи приходится на первую половину XIX века. С 1869 года в медицинской литературе стал использоваться термин «ксантома». Ксантомы являются одними из внешних проявлений гиперлипидемий и мультифокального атеросклероза. Обнаружение этих патологических образований на коже позволяет врачу заподозрить серьезные нарушения липидного обмена. Различают несколько видов ксантом: туберозные (бугорчатые), сухожильные, плоские и эруптивные (узелковые) [1, 2].

Термин «эруптивный ксантоматоз» образовался от латинского «eruptio», что означает «внезапное появление» или «высыпание». Эруптивные ксантомы напоминают сыпь, обычно появляются внезапно и в большом количестве. Высыпание сопровождается воспалительной реакцией кожи в виде локальной гиперемии. Наиболее часто элементы сыпи локализуется в области ягодиц и бедер, крупных суставов (плечевых, локтевых, коленных), тыльной поверхности кистей, на коже лица и волосистой части головы. Описаны ксантомы внутренних органов, например, слизистой оболочки желудка. Эруптивные ксантомы представляют собой множественные симметрично расположенные узелки от желтого до коричневого цвета с красным ободком. Узелки могут сливаться в бляшки дольчатого строения или неподвижные конгломераты, спаянные между собой. Эруптивные ксантомы часто сочетаются с ксантелазмами век и сухожильными ксантомами [2].

Этиология эруптивного ксантоматоза связана с первичными и вторичными нарушениями липидного обмена. Наиболее изученными причинами вторичных гиперлипидемий являются: панкреатит, нефротический синдром, биллиарный цирроз, алкоголизм, системная красная волчанка, заболевания щитовидной железы и сахарный диабет. В клинической практике эруптивный ксантоматоз встречаются нечасто. Точные данные по распространенности этой патологии, обусловленной вторичными гиперлипидемиями, отсутствуют. Сообщалось, что эруптивные ксантомы имеют менее 1 % от общего числа больных сахарным диабетом 2-го типа [3]. Наблюдаются гендерные различия по частоте встречаемости эруптивного ксантоматоза. Так, у мужчин подобные элементы сыпи выявляются в 2,4 раза чаще, чем у женщин [4].

Описание клинического случая

Пациент Ж. 46 лет, пенсионер министерства внутренних дел, поступил в терапевтическое отделение госпиталя «ФКУЗ МСЧ МВД России по Воронежской области» с жалобами на боли в икроножных мышцах при физической нагрузке (ходьбе по ровной местности до 150 м, подъеме по лестнице до второго этажа), несколько уменьшающиеся в покое, а также зябкость, похолодание голеней и стоп. Кроме того, пациента беспокоили периодические тупые головные боли преимущественно в затылочной области, возникающие при перемене погоды.

Из анамнеза: считает себя больным гипертонической болезнью около 10 лет. Регулярно принимает препараты (здесь и далее указаны суточные дозы): валсартан 160 мг, бисопролол 5 мг, ацетилсалициловая кислота 75 мг. Адаптирован к артериальному давлению (АД) 150/90 мм рт. ст. В 2011 году при прохождении диспансеризации выявлен сахарный диабет 2-го типа. Регулярно принимает пероральные сахароснижающие препараты: вилдаглиптин и метформин в фиксированной комбинации 50/1000 мг. Уровень глюкозы натощак при самостоятельном измерении с помощью индивидуального глюкометра в пределах 10,5–11,2 ммоль/л. В 2013 году диагностирована гиперлипидемия (уровень общего холестерина до 16 ммоль/л). К медикаментозной терапии добавлены гиполипидемические препараты: фенофибрат 145 мг и розувастатин 10 мг. Пациент регулярного приема препаратов не придерживался. Проходил 5 сеансов афереза липопротеидов с неначитанным положительным эффектом. Затем до 2016 года пациент за медицинской помощью не обращался. В марте 2016 года состояние пациента ухудшилось, направлен терапевтом поликлиники в терапевтическое отделение госпиталя для стационарного обследования и лечения. Семейный анамнез отягощен: у обоих родителей гипертоническая болезнь с молодого возраста. Родной брат умер внезапно в 40 лет. У пациента двое детей, при обследовании которых дислипидемии не выявлено. Вредные привычки: курит по 50–60 сигарет в день на протяжении последних пяти лет, регулярный прием алкоголя отрицает.

Данные физикального обследования. Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 107 кг. Индекс массы тела 37,0 кг/м2, окружность шеи 45 см, окружность талии 108 см. Кожные покровы обычного цвета и влажности. На коже разгибательной поверхности правого плеча (рис. 1А), в области ягодиц (рис. 1Б) и задней поверхности бедер (рис. 1В) определяются множественные узелки (одиночные и сливающиеся) желто-оранжевого цвета с ободком гиперемии. Узелки возвышаются над поверхностью кожи, при пальпации плотной консистенции, спаяны с кожей, безболезненные.

Рис. 1. Эруптивные ксантомы кожи: А — на разгибательной поверхности правого плеча, Б — на ягодицах, В — на задней поверхности бедер

Температура тела 36,8 оС. Пульс на лучевых артериях 78 в 1 минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация подколенных артерий значительно снижена, пульсация тыльной артерии стопы не определяется с обеих сторон. При аускультации в проекции бедренных артерий выслушивается слабый систолический шум, убывающий по амплитуде. АД на левой руке по тонам Н. С. Короткова 170/105 мм рт. ст. Внутренние органы без патологических изменений. Проба с 6-минутной ходьбой: 310 м. Причина прекращения пробы — одышка, учащенное сердцебиение и боли в икроножных мышцах.

Данные лабораторных исследований. Клинический анализ крови и мочи без патологических изменений. Результаты биохимического анализа крови (март 2016 г.): глюкоза 10,6 ммоль/л, общий белок 72 г/л, фибриноген 5,2 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время 18 секунд, протромбиновый индекс 91 %, амилаза 53 ед/л, общий билирубин 8,9 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 30 ед/л, аспартатаминотрансфераза 17 ед/л, креатинин 72 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI — 115 мл/мин/1,73 м2, мочевая кислота 407 мкмоль/л, калий 4,2 ммоль/л, креатинфосфокиназа 57 ед/л, тиреотропный гормон 2,3 мкМЕ/л. Значения показателей липидного спектра до и на фоне лечения обобщены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты биохимического анализа крови (показатели липидного спектра)

Показатель (ммоль/л)

Март 2016г. (до лечения)

Апрель 2016г. (на фоне лечения)

Общий ХС

17,4

6,1

ХС ЛПВП

0,73

0,71

ХС ЛПНП

14,46

3,75

ТГ

6,2

3,6

Сокращения: ХС — холестерин, ЛПВП — липопротеиды высокой плотности, ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, ТГ — триглицериды.

Данные инструментальных исследований. Электрокардиограмма в 12 общепринятых отведениях (март 2016 г.): ритм синусовый, регулярный, частота сердечных сокращений 98 в 1 минуту. Нормальное положение электрической оси сердца (угол альфа 57о). Интервалы RR 463 мс и PQ 144 мс, комплекс QRS 104 мс, интервалы QT 342 мс и корригированный QT 436 мс. Признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

Мониторирование электрокардиограммы по Холтеру (март 2016 г.): на протяжении всего периода мониторирования регистрировался синусовый ритм с адекватной реакцией на физическую нагрузку. Средние значения частоты сердечных сокращений: днем 97 в минуту (от 80 до 131 в минуту), ночью 73 в минуту (от 66 до 100 в минуту). Аритмический синдром представлен: нечастыми парными (2 в час) и групповыми предсердными экстрасистолами (3 в час), частыми одиночными (38 в час) и нечастыми парными полиморфными (2 в час) желудочковыми экстрасистолами 4b градации (по RyanM., 1975). Тип циркадной динамики аритмий — «смешанный» (по Макарову Л. М., 1996). Ишемических изменений сегмента ST и значимых изменений корригированного интервала QT не выявлено.

Суточное мониторирование АД (март 2016 г.): средние значения — днем 149/94 мм рт. ст., ночью 165/102 мм рт. ст. Степень ночного снижения систолического АД — в пределах «нормы» (суточный индекс 11 %), подъем диастолического АД (суточный индекс минус 9 %). Динамика АД характерна для систоло-диастолической артериальной гипертензии в течение суток.

Трансторакальная допплер-эхокардиография (март 2016 г.): полости сердца не расширены, патологических потоков не выявлено, фракция выброса левого желудочка 62 %, концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (индекс массы миокарда 130,7 г/м2).

Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (март 2016 г.): признаки диффузного атеросклероза, окклюзия поверхностных бедренных и задних большеберцовых артерий, гемодинамически значимый стеноз подколенных артерий (справа 50 %, слева 55 %). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (март 2016 г.): признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование почек (март 2016 г.): признаки гидрокаликоза и микролитов правой почки.

Пациент консультирован кардиологом, сердечно-сосудистым хирургом, эндокринологом и дерматологом. На основании данных анамнеза, амбулаторной карты, физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, заключений врачей-специалистов можно поставить следующий диагноз. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7,0 %. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. Ожирение 2 степени. Риск 4 (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность I стадии (по Стражеско-Василенко). Функциональный класс II (по NYHA). Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Нарушение кровообращения IIA стадии (по Фонтейну-Покровскому).

В соответствии с диагнозом пациенту назначено лечение: гипохолестериновая диета, ежедневные динамические физические нагрузки по 30 минут под контролем пульса и АД, отказ от курения, магнитотерапия, пересмотрена фармакотерапия. Рекомендовано добавить лекарственные препараты: симвастатин и эзетимиб в фиксированной комбинации 20/10 мг, метформин 1000 мг, периндоприла аргинин и амлодипин в фиксированной комбинации 5/10 мг, сулодексид 600 ЛЕ, пентоксифиллин 800 мг, никотиновая кислота 150 мг. Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей не показано. За время нахождения в стационаре самочувствие пациента улучшилось (уменьшились боли в икроножных мышцах и парестезии в стопах, перестали беспокоить головные боли, повысилась толерантность к повседневным физическим нагрузкам), лечение переносил хорошо. Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии. Через месяц от начала лечения повторно проведен биохимический анализ крови на показатели липидного спектра (табл. 1), ферментов печени и креатинфосфокиназу. На фоне лечения отмечалась положительная динамика: уровень общего холестерина уменьшился на 65 %, холестерина липопротеидов низкой плотности — на 74 % и триглицеридов — на 42 %. Значения холестерина липопротеидов высокой плотности, ферментов печени и креатинфосфокиназы оставались примерно на одном уровне. Сыпь на коже сохранялась. Пациенту рекомендовано проведение коронароангиографии с последующей консультацией сердечно-сосудистого хирурга и продолжение лечения под контролем терапевта, эндокринолога и сердечно-сосудистого хирургам.

Обсуждение

Мы наблюдали мужчину 46 лет с эруптивным ксантоматозом кожи и гиперлипидемией, страдающего сахарным диабетом 2-го типа, гипертонической болезнью и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. У пациента выявлены следующие факторы очень высокого сердечно-сосудистого риска: мужской пол, отягощенный семейный анамнез по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний, абдоминальное ожирение, курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гипергликемия и гиперкоагуляция. Перечисленные факторы риска способствуют развитию эндотелиальной дисфункции, раннему началу и быстрому прогрессированию мультифокального атеросклероза. При физикальном обследовании у пациента обнаружен эруптивный ксантоматоз кожи. Подобные патологические изменения кожи встречаются в практике врача-терапевта нечасто и является одними из внешних проявлений гиперлипидемий и атеросклероза. Высыпания появились незаметно для пациента и субъективно его не беспокоили, поэтому за медицинской помощью он не обращался. Поводом для обращения пациента к врачу послужило симптомное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей. В ходе дифференциально-диагностического поиска мы исключили наиболее распространенные причины вторичных гиперлипидемий и эрутивного ксантоматоза кожи: заболевания поджелудочной железы, печени, почек и щитовидной железы. В данном клиническом случае следует полагать, что ведущей причиной эруптивного ксантоматоза является гиперлипидемия на фоне сахарного диабета 2-го типа с недостаточным контролем гликемии.

В литературе описаны наблюдения пациентов с эруптивным ксантоматозом кожи, который развивался на фоне сахарного диабета 2-го типа [5, 6]. Врачебная тактика в таких клинических ситуациях заключается в выявлении и лечении причинного заболевания. Для успешного лечения пациента необходим «командный подход» — одновременное наблюдение и взаимодействие врачей разных специальностей. Показано, что адекватное лечение основного заболевания совместно с рациональной гиполипидемической терапией приводит к регрессу или к полному исчезновению эруптивных ксантом [2, 5].

Недавно опубликованы результаты мета-анализа рандомизированных исследований (более 30 000 пациентов) комбинированной фармакотерапии, включавшей симвастатин и эзетимиб [7]. На фоне сочетанного приема препаратов у пациентов с гиперлипидемией регистрировалось значительное снижение холестерина липопротеидов низкой плотности. Комбинированная гиполипидемическая фармакотерапия показала высокую эффективность и безопасность у данной категории больных. Кроме того, уменьшился риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, например, в 10 раз для инфаркта миокарда и в 5 раз для мозгового инсульта. С учетом этих данных, мы назначили пациенту симвастатин и эзетимиб в фиксированной комбинации 20/10 мг. Через месяц от начала лечения гиполипидемическими препаратами при оценке показателей липидного спектра крови (табл. 1) прослеживалась положительная динамика, однако целевой уровень липидов не достигнут. Кроме того, на фоне фармакотерапии сахароснижающими и антигипертензивными препаратами достигнут целевой уровень гликемии натощак и АД при офисном измерении по тонам Н. С. Короткова. В настоящее время мы продолжаем наблюдать пациента.

Заключение

Эруптивный ксантоматоз кожи, как одно из внешних проявлений вторичных гиперлипидемий и мультифокального атеросклероза, в практике врача-терапевта встречается нечасто. Подобные патологические изменения кожи свидетельствуют о серьезных нарушениях липидного обмена у пациента. Врачебная тактика в данной клинической ситуации заключается в назначении рациональной гиполипидемической фармакотерапии и адекватном лечении основного заболевания, ставшего причиной развития или усугубления нарушений липидного обмена.

Литература:

  1. Атлас кожных болезней. URL: http://dermline.ru/nav/main/xantoma.htm (дата обращения: 08.09.2016).
  2. Wolff K., Johnson R. A. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology, 6th rev. ed. // McGraw-Hill, 2009. — 1104 p.
  3. Callen J. P., Jorizzo J. L., Zone J. J. et al. Dermatological Signs of Systemic Disease, 5th ed. // Elsevier, 2016. — 480 p.
  4. Altman J., Winkelmann R. K. Xanthoma disseminatum // Arch. Dermatol. — 1962. — Vol. 86. — P. 582–596.
  5. Balasubramanian S., Mahadevan S., Seshadri K. A young man with extensor eruptive skin lesions // BMJ Case Rep. — 2015. — bcr2015213313.
  6. Melnychuk E., Perlmutter A.W., Hossler E.A 38-year-old man with extensor surface papules // JAMA. — 2015. — Vol. 313, № 1. — P. 83–84.
  7. Thomopoulos C., Skalis G., Michalopoulou H. et al. Effect of Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering by Ezetimibe/Simvastatin on Outcome Incidence: Overview, Meta-Analyses, and Meta-Regression Analyses of Randomized Trials // Clin. Cardiol. — 2015. — Vol. 38, № 12. — P. 763–769.
Основные термины (генерируются автоматически): артерий нижних конечностей, липидного обмена, 2-го типа, Эруптивные ксантомы, фиксированной комбинации, мм рт, липидного спектра, мультифокального атеросклероза, холестерина липопротеидов, ксантоматоз кожи, показателей липидного спектра, Эруптивный ксантоматоз кожи, холестерина липопротеидов низкой, икроножных мышцах, сахарным диабетом, внешних проявлений гиперлипидемий, диабетом 2-го типа, сахарным диабетом 2-го, уровень общего холестерина, патологические изменения кожи.

Ключевые слова

атеросклероз, сахарный диабет, статины, ксантоматоз, гиперлипидемия, эзетимиб

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос