Афазия — одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения, величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности. Реакция больного на речевой дефект и особенности преморбидного строения функции определяют фон восстановительного обучения.
В основе любой формы афазии лежит та или иная первично нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихологическая предпосылка (например, нарушение динамического или конструктивного праксиса, фонематического слуха, апраксии артикуляционного аппарата и т. д.), которая ведет к специфическому системному нарушению понимания речи, письма, чтения, счета. При афазии специфически системно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи, письменная речь, чтение, счет и т. д.).
Как известно, и речь, и личность являются продуктом социальной среды, они формируются и проявляются в общении, в коллективе. Поэтому и восстановление их может быть эффективным только в коллективе, где в ходе взаимодействия участников коммуникативного процесса происходит воздействие (взаимовлияние) на их поведение и состояние. Как указывал И. И. Тартаковский, человек без речи находится вне коллектива и вернуть человеку речь может только коллектив (Тартаковский, 1934). Взаимодействие, общение приобретает, таким образом, терапевтический потенциал.
В афазиологии проблеме изучения личности больного не уделяется достаточного внимания. Классические описания синдромов афазии не включают симптомы нарушений личности, так как чаще всего больные достаточно адекватны в поведении, но глубоко переживают свои дефекты. Тем не менее ряд исследователей всё же отмечали у этих больных негрубое нарушение критики, некоторые эмоциональные нарушения. Так, М. С. Лебединский указывал, что «…при афазии не может не быть существенно изменена вся психика», писал, что это изменение может быть и первичным, т. е. следствием анатомических изменений, происходящих в мозге в результате заболевания, и вторичным — реакцией больного на новые условия существования: ограничение всех видов деятельности (прежде всего речевой), изменение жизненного статуса и т. д.
Исследования психологов и врачей показывают, что сосудистые нарушения, могут способствовать возникновению реактивного состояния, отражаться на клинической картине и течении уже наступившего реактивного состояния, могут содействовать патогенности переживания, т. е. психогении. В последнем случае возможно возникновение подобия «порочного круга», когда психогения способствует углублению заболевания, а последнее в свою очередь содействует углублению реактивного состояния, приводя к депрессии, неврозам и т. д. Это положение в полной мере характерно для афазических нарушений, возникающих при сосудистых поражениях мозга и приводящих к изменению всей системы взаимоотношений человека с миром.
К больным с афазией можно с полным правом отнести высказывание В. Н. Мясищева о том, что переживания инвалидности, утраты сил, здоровья и способностей, реакция на своё заболевание и на отношение окружающих к нему могут резко изменить преморбидный характер личности, могут стать источником внутренних конфликтов, постоянного напряжения, перераздражения, агрессивности, депрессии и других нарушений личности. В. В. Оппель обращает внимание на часто развивающуюся вследствие афазии фобию речи и такие изменения личности, как уход в свою болезнь, угнетенность, неверие в возможность восстановления речи, эмоциональная лабильность, тревожность и т. д.
Цветкова Л. С. также писала о нарушениях личности у больных с афазией, в результате чего больные не могут использовать даже те речевые возможности, которые у них есть, для общения с окружающими и результаты, которых добивается педагог на индивидуальных занятиях, часто не привносятся в сферу общения за пределы урока.
Существует несколько описаний своего состояния писателями и психологами, перенесшими нарушение мозгового кровообращения. В этих описаниях фигурируют такие выражения, как «ужас», «паника», «отчаяние», «ощущение изоляции и одиночества и невозможность объяснить другим свое состояние и чувства», «фанатическая потребность вылечить свое заболевание». Некоторые из авторов, описывающие собственное состояние, указывают на преморбидный уровень личности. Например, американский психолог Мосс к своим «заметкам психолога-афазика» дал подзаголовок; «different strokes for different folks», т. е. «различные инсульты для различных людей». Мосс считает, что базовые структуры личности не меняются.
Описания больных показывают, что в первый период, непосредственно следующий за инсультом или тяжелой черепно-мозговой травмой, т. е. в наиболее острый период наступает некоторое состояние апатии и индифферентности (вплоть до некоторой степени эйфории) на фоне осознания своих нарушений. Это состояние, очевидно, носит охранительный характер. Однако довольно быстро, т. е. как только уходит непосредственная угроза жизни, это состояние сменяется чувством тревоги и даже ужаса. Тревожность носит наиболее универсальный и стойкий характер, а остальные личностные реакции зависят с одной стороны, от преморбидной личности, а с другой — от личностей близких больного, взаимоотношений с ними, финансового и социального статуса, возможностей и эффективности лечения, а также от степени когнитивных и перцептивных дефектов.
Сарно различает 7 типов реакции:
1) тревожность с нарушениями внимания, бессонницей, психологическими проявлениями, фобиями, навязчивостями и неврастенией;
2) депрессия как острая реакция, отражающая преморбидную склонность к депрессии;
3) игнорирование, которое может проявляться в форме сверх оптимизма, недооценки выраженности своих дефектов;
4) гнев вплоть до ярости и агрессивного поведения;
5) утрата самоуважения, в основном основанная на преморбидных тенденциях;
6) чувства изоляции и одиночества, часто связанные с чувствами равнодушия, апатии, инертности, безнадежности, бесполезности всяческих попыток;
7) эмоциональный регресс, нечеткая оценка реальности, отчужденность.
Эта классификация довольно неоднородная, объединяет в каждую группу различные симптомы, нет четких критериев классификации, но на сегодняшний день это единственная классификация личностных реакций больного с афазией.
Сарно считает, что реакции на афазию можно разделить на три основные категории: нормальная реакция индивида на событие, которое глубоко изменило его жизнь, невротическая реакция на событие, отражающая преморбидную структуру личности, менее способную к адаптации и/или подверженную выражению психологической депрессии в форме неправильных аффективных или психофизиологических проявлений, и психотическая реакция, указывающая на наличие соответствующего расстройства, спровоцированного стрессовой ситуацией.
Что касается динамики симптомов изменений личности, то большинство зарубежных афазиологов переносят свой пессимистический взгляд на возможность восстановления при афазии и в сферу личностных симптомов, считая их стойкими и практически непреодолимыми, так как по своей природе они не просто реактивные состояния, но связаны с физиологическими нарушениями мозговых механизмов, определяющих эмоциональные, когнитивные и перцептивные процессы.
Таким образом, в тех немногих работах, где затрагивается вопрос о механизмах наблюдаемых симптомов изменений личности при афазии, он трактуются исключительно с биологической или физиологической точки зрения.
Не отрицая внимания указанных психофизиологических механизмов, для психологов ясно, что такое сложное психологическое явление как личность, нельзя сводить только к физиологическому субстрату, и характер ее изменений при изменении социального статуса уже сформированной личности должен быть связан, прежде всего, с психологическими механизмами.
В результате болезни возникают противоречия между операционально-техническими возможностями деятельности (прежде всего речевыми средствами) и мотивами деятельности. Больной (в большей или меньшей степени) осознает эти противоречия, однако не способен самостоятельно продуктивно разрешить их в соответствии со своими общими целями жизни, ценностными ориентациями. В результате формируются механизмы психологической защиты в виде изменений личности и возникновения страха речи.
Несмотря на упоминание нарушений личности среди симптомов афазии (в частности, в работах М. С. Лебединского, Э. С. Бейн, В. В. Оппель, Л. С. Цветковой, и ряде других советских и зарубежных исследований), в афазиологической литературе практически нет экспериментальных исследований личности больных с афазией.
А между тем знание личностных особенностей заболевшего человека необходимо нейропсихологу или логопеду для уточнения синдрома и прогноза заболевания, выбора тактики терапевтических воздействий.
Каким же психологическим содержанием наполнена феноменология нарушений личности при афазии? Однороден ли синдром этих нарушений, как они формируются и возможно ли их преодоление в ходе восстановительного обучения?
При попытках ответить на эти вопросы встают, прежде всего, трудности методического характера.
Во-первых, необходимо выбрать для исследования такие личностные характеристики, которые были бы значимы для структуры личности человека, системы его взаимоотношений с миром. Иначе говоря, при исследовании личности важно выяснить те психологические образования, которые возникают как прямой итог процессов, формирующих человеческую личность, и которые в свою очередь определяют то, как человек относится к явлениям окружающего мира, собственному статусу, функциям, ролям, характеру. Эти психологические образования личности или динамические смысловые системы могут претерпевать изменения, как в процессе онтогенеза, так и у уже сформированной личности под влиянием изменения ее социального статуса, систем общественных и личностных взаимодействий. Одной из частых причин подобных изменений является тяжелое заболевание, приводящее к полной или частичной инвалидизации и потере трудоспособности, например, тяжелое заболевание головного мозга (инсульт, травма, опухоль), сопровождающееся нарушением речи.
Отсюда следует, во- вторых, что эти характеристики должны быть динамическими образованиями, тонко реагирующими на изменения жизненных условий, операционально-технических возможностей жизнедеятельности субъекта.
В-третьих, для исследования этих характеристик необходимо выбрать такие методики которые были бы адекватны для работы с больными с речевыми нарушениями.
В-четвертых, нужно обеспечить систему контроля специфичности выявляемых изменений личности для популяции больных с афазией в отличие от других нозологических групп.
Литература:
- Амасьянц Р. А., Амасьянц Э. А. Высшие мозговые функции и их нарушение. Учебное пособие. М.: Изд-во МПУ «Народный учитель», 1999. 180с.
- Бабенкова С. В. Клинические синдромы поражения правого полушария мозга при остром инсульте. — М.: Медицина, 1971.
- Бейн Э. С. Афазия и пути ее преодоления Л.: Медицина, 1964.
- Бейн Э. С., Шохор-Троцкая М. К. Поэтапная организация восстановительной терапии у больных с афазией сосудистого происхождения\\ Предупреждение и лечение нарушений мозгового кровообращения. — М., 1965.
- Бейн Э. С. и др. Восстановление речи у больных с афазией. М.: Изд-во МГУ, 1965, 310 с.
- Бурлакова (Шохор-Троцкая) М. К. Стратегия и тактик восстановления речи: нейропсихологическое введение в логопедию. М.: Просвещение, 2001, 380 с.
- Бурлакова М. К. (Шохор-Троцкая) Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. — М., 1972.
- Бурлакова М. К. коррекционно-педагогическая работа при афазии.- И.: Просвещение, 1992.
- Визель Т. Г. Как вернуть речь. — М.: Из-во ЭКСМО. 2001.
- Лурия А. Р. Высшая корковая функция. — М., 1962.
- Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. — М., 1975.
- Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. — 3-е изд. — М.: Академпроект, 2000.
- Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формам
