Возможности использования витамина D3 в лечении бесплодия, обусловленного синдромом поликистозных яичников



Современные исследования роли витамина D в лечении бесплодия на фоне синдрома поликистозных яичников подтверждают, что он является важным звеном в процессах репродукции человека. Витамин D рекомендуется в терапии бесплодия у обоих партнеров. Концентрация витамина D в сыворотке выше 50 нмоль/л даёт более высокий шанс зачатия. Введение высоких доз витамина D рекомендуется в случае его значительного дефицита, особенно при ожирении, резистентности к инсулину, у женщин с низким уровнем антимюллерова гормона (АМГ) и глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПГ).

Ключевые слова: витамин D3, синдром поликистозных яичников, бесплодие.

Modern researches of the role of vitamin D in the treatment of infertility on the background of polycystic ovary syndrome confirm that it is an important component in the processes of human reproduction. Vitamin D is recommended in the treatment of infertility in both partners. The concentration of vitamin D in serum above 50 nmol/l gives a higher chance of conception. The administration of high doses of vitamin D are recommended in the case of significant shortages, particularly in obesity, insulin resistance, in women with low antimullerian hormone (AMH) and sex hormone–binding globulin (SHBG).

Keywords: vitamin D3, polycystic ovarian syndrome, infertility.

В настоящее время накоплен огромный объём знаний о витамине D, существенно изменились представления о его биологических эффектах. Установлено, что активные метаболиты витамина D оказывают воздействие на различные физиологические процессы. Например, низкий уровень обеспеченности витамином D высоко ассоциирован с риском развития инфекционных, сердечно-сосудистых, хронических воспалительных, аллергических, аутоиммунных и различных неопластических заболеваний [1].

К группе витамина D относится шесть стеринов (витамины D1, D2, D3, D4, D5 и D 6). Ключевую роль в организме человека играют два из них: витамин D2 — эргокальциферол и витамин D3 — холекальциферол. Это близкие по химической структуре соединения, которые представляют собой кристаллы без цвета и запаха, устойчивые к воздействию высоких температур, нерастворимые в воде и хорошо растворимые в жирах и органических соединениях [2].

Витамин D2 — эргокальциферол — образуется в клетках растений из эргостерола. Основные источники эргокальциферола — рыба, молоко, а также хлеб и грибы, доступен также в форме различных лекарственных препаратов, но из-за крайне низкой витаминной активности с 2012 г. исключен из списка жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Витамин D3 — холекальциферол синтезируется в эпидермисе кожи из 7–дегидрохолестерола (превитамин D) в результате неферментативной реакции фотолиза, зависимой от ультрафиолетового света, с длиной волны 290–315 нм. Активность синтеза прямо пропорциональна интенсивности облучения и обратно — степени пигментации кожи. В эпидермисе холекальциферол связывается с витамин D–связывающим белком, 70 % которого из кровотока поступает в печень, а 30 % депонируется в жировых клетках. При воздействии солнечных лучей на кожу человека в одной эритемной дозе, содержание витамина D3 в крови равнозначно приёму внутрь 10 000 МЕ витамина D3 [3]. Оптимальная концентрация витамина D в сыворотке крови должна быть в пределах от 50 до 125 нмоль/л, хотя некоторые исследования предполагает, что его уровень должен быть значительно выше — до 250 или даже 300 нмоль/л [4].

Особый интерес вызывает возможность использования витамина D3 в лечении бесплодия [5]. В настоящее время в мире бесплодием страдают более 80 млн. человек. По данным Европейской ассоциации репродуктологов, бесплодны около 10 % супружеских пар, в США данный показатель достигает 10–15 %, т. е. 6,1 млн. человек имеют проблемы репродуктивной функцией. В России доля бесплодных браков достигает 17,5 % и не имеет тенденции к снижению [6].

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее частой причиной нарушения репродуктивной функции у женщин [7]. Частота этого заболевания составляет 6–20 % в общей популяции, в Европе — 15 %–20 %. Для выявления СПКЯ используются Роттердамские критерии постановки диагноза. Согласно Роттердамскому консенсусу 2003 г., СПКЯ — это полиморфное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся овуляторной дисфункцией в сочетании с гиперандрогенией и «поликистозной» морфологией яичников по данным ультразвукового исследования [8, 9]. Развитие СПКЯ сопряжено с периодом полового созревания. Основными клиническими признаками СПКЯ являются нарушение темпов и последовательности полового развития (71,7 %), нарушение становления менструального цикла с момента менархе (76,6 %), пограничные варианты гирсутизма (26,5 %), избыточная масса тела (32,1 %) и гиперандрогенные дермопатии (40,1 %) [10]. Частота встречаемости СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста колеблется от 5 до 10 % и в 94 % случаев приводит к бесплодию [11].

СПКЯ четко ассоциирован с риском метаболических нарушений: дислипидемией, снижением чувствительности к инсулину периферических тканей, гиперинсулинемией и сахарным диабетом (СД) 2–го типа [12]. Современные данные свидетельствуют, что степень метаболических и гормональных нарушений зависит от фенотипа СПКЯ. Наиболее часто обнаруживается классический фенотип А (62–63 % больных); фенотип В выявляется примерно в 8–9 % случаев, фенотип С — у 10–12 % женщин с СПКЯ, а фенотип D имеет место у 17–18 % больных. Женщины с различными фенотипами СПКЯ имеют особенности гормонального, метаболического и антропометрического статуса.

Гафаровой Е. А. установлено, что постоянный прием большой дозы витамина D3 (6000 МЕ, один раз в день в течение 3 месяцев) у женщин с СПКЯ фенотипов В, С и D вызывает снижение уровня андростендиона, антимюллерова гормона — важного маркера СПКЯ. Развитие гиперандрогении на фоне СПКЯ обусловлено снижением синтеза глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПГ), в печени. Синтезу ГСПГ препятствует гиперинсулинемия (которая имеет место у больных с СПКЯ) потенцирующая развитие метаболического синдрома и ожирения, в связи с чем, у всех пациенток с СПКЯ концентрация этого глобулина снижена в той или иной степени, в зависимости от фенотипа заболевания. Приём большой дозы витамина D3 приводит к повышению ГСПГ уже к концу третьего месяца терапии. Кроме этого наблюдается тенденция к нормализации соотношения гонадотропных гормонов (ЛГ/ФСГ) и показателей глюкозо-толерантного теста с одновременным снижением уровня инсулина в крови, что отражается на антропометрических показателях — уменьшается окружность талии и масса тела. Женщины отмечают укорочение межменструальных промежутков и восстановление менструального цикла [13].

В исследованиях бесплодия, обусловленного СПКЯ, витамин D3 был описан как предиктор успешности стимуляции овуляции с применением кломифена цитрата. У 91 пациенток, получавших витамин D3 в дозе 500 МЕ, нормализация овуляций установлена у 57,1 %, беременность в 26,9 % случаев. Наблюдалась положительная корреляция между уровнем витамина D3 и развитием функциональных фолликулов яичников, процентом беременностей, а также нормализацией массы тела [14]. Другое исследование продемонстрировало, что у больных, страдающих ожирением на фоне СПКЯ, концентрация витамина D3 была значительно ниже, чем у женщин с отсутствием синдрома, что подтверждает его роль в развитии СПКЯ [15].

Эпидемиологические исследования показали, что дефицит витамина D3 увеличивает вероятность возникновения не только бесплодия, но и повышает риск серьезных осложнений беременности, таких как преэклампсия и преждевременные роды [16]. Именно поэтому даже во время физиологической беременности рекомендуется ежедневный прием витамина D в количестве 800–1000 МЕ. D3 витаминную терапию рекомендуется продолжать в течение периода кормления грудью, в дозах 6000 МЕ ежедневно, чтобы избежать его дефицита у новорожденных. Дозы для беременных и кормящих женщин с нормальной массой тела не должны превышать 4000 МЕ ежедневно. Для беременных женщин, проживающих в странах северных широт и в зимний период, рекомендуемая доза составляет 1500–4000 МЕ в день [17].

Таким образом, современные исследования роли витамина D в лечении бесплодия на фоне синдрома поликистозных яичников подтверждает, что он является важным звеном в процессах репродукции человека. Витамин D3 рекомендуется в терапии бесплодия у обоих партнеров. Концентрация витамина D в сыворотке выше 50 нмоль/Л обуславливает более высокий шанс зачатия. Введение высоких доз витамина D рекомендуется в случае его значительного дефицита, особенно при ожирении, резистентности к инсулину, у женщин с низким уровнем АМГ и ГСПГ.

Литература:

1. Delvin E., Souberbielle J. C., Viard J. P., Salle B. Role of vitamin D in acquired immune and autoimmune diseases // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. — 2014. — № 51. — P.232–247.
2. Мальцев С. В., Мансурова Г. Ш. Метаболизм витамина D и пути реализации его основных функций // Практическая медицина. — 2014. — № 9 (85). — С. 12–18.
3. Holick M. F. Vitamin D deficiency // N Engl J Med. — 2007. — № 357. — P.266–281.
4. Grant W. B., Wimalawansa S. J., Holick M. F., Cannell J. J., Pludowski P., Lappe J. M., Pittaway M., May P. Emphasizing the health benefits of vitamin D for those with neurodevelopmental disorders and intellectual disabilities // Nutrients. — 2015. — № 7. — P.1538–1564.
5. Lerchbaum E., Rabe T. Vitamin D and female fertility // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2014. № 26. –P.145–150.
6. Ципурия Н. Г. Клинико-эпидемиологический ретроспективный анализ женского бесплодия // Вестник КРСУ. — 2014. — Т.14., № 4. — С.165–167.
7. Чеботарева Ю. Ю. Механизмы формирования синдрома поликистозных яичников в периоде полового созревания, клиническое течение, профилактика и лечение // диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / ГОУВПО «Ростовский государственный медицинский университет». Ростов–на–Дону, 2009.
8. Чеботарева Ю. Ю. Механизмы формирования синдрома поликистозных яичников в периоде полового созревания, клиническое течение, профилактика и лечение // Международный эндокринологический журнал. — 2011. — № 6 (38). — С. 105–114.
9. Azziz R., Carmina E., Dewailly D. [et al.] Criteria for Defining Polycystic Ovary Syndrome as a Predominantly Hyperandrogenic Syndrome: An Androgen Excess Society Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2006. — № 91. — P. 4237–4245.
10. Чеботарева Ю. Ю. Клинические особенности синдрома формирующихся поликистозных яичников // Медицинский вестник Юга России. — 2011. — № 2. — С. 109–113.
11. Миронова М. П. Современная тактика терапии бесплодия, ассоциированного с синдромом поликистозных яичников // Медицинский вестник Башкортостана. — 2013. — № 6. — С.113–116.
12. Чеботарева Ю. Ю., Яценко Т. А. Гинекология детского и подросткового возраста / под ред. В. П. Юровской. — Ростов н/Д: Феникс, 2004. — 384 с.
13. Гафарова Е. А. Клинико–лабораторные проявления СПКЯ в зависимости от фенотипических особенностей и уровня витамина D в крови// Практическая медицина. — 2016. — № 1 (93). — С. 80–84.
14. Ott J., Wattar L., Kurz C., Seemann R., Huber J. C., Mayerhofer K., Vytiska–Binstorfer E. Parameters for calcium metabolism in women with polycystic ovary syndrome who undergo clomiphene citrate stimulation: A prospective cohort study // Eur. J. Endocrinol.– 2012. — № 166. — P.897.
15. Nestler J. E., Reilly E. R., Cheang K. I., Bachmann L. M., Downs R. W., Jr. A pilot study: Effects of decreasing serum insulin with diazoxide on vitamin D levels in obese women with polycystic ovary syndrome // Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc. — 2012. — № 123. — P.209–220.
16. Bodnar L. M., Catov J. M., Simhan H. N., Holick M. F., Powers R. W., Roberts J. M. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — № 92. –P.3517–3522.
17. Dabrowski FA, Grzechocinska B, Wielgos M. The role of vitamin D in reproductive health––a Trojan Horse or the Golden Fleece? // Nutrients. — 2015. — № 7(6). — P.4139–53.