Эстетика в стоматологии — это одна из наиболее часто обсуждаемых тем. Все больше специалистов-стоматологов обращаются к вопросу внешнего вида искусственных зубов, особенно фронтальной области, используя при этом разнообразные методики терапевтической и ортопедической стоматологии. Например, художественная реставрация способна:
не только ликвидировать следы кариеса на передних зубах, но и восстановить сложную анатомическую форму жевательной группы зубов
скрыть дефекты эмали (например, эрозию или клиновидный дефект)
восстановить изначальный цвет, блеск и форму зуба
Сегодня восстановить зуб можно даже в том случае, если от него остался лишь корень.
Но не следует думать, что реставрация — это замена ортопедическому или ортодонтическому лечению. На сегодняшний день эти три направления в стоматологии «работают» вместе на благо пациента.
Перед оперативным вмешательством необходимо провести санацию полости рта, устранить кариозные дефекты, а также его осложнения. Провести профессиональную гигиену полости рта, при необходимости — лечение пародонта. [1, с.8]
Ортопедическая стоматология занимается и коррекцией внешнего вида пациента, т. е. занимается вопросами эстетической стоматологии. Речь идет, прежде всего, о коррекции внешнего вида (эстетики) каждого зуба за счет изменения таких параметров, как цвет, размер, форма и положение зуба.
В этих вопросах ортопедическая стоматология сегодня начинает перекликаться с терапевтической стоматологией. Бывает и так, что один и тот же дефект можно восстановить, как методами ортопедической стоматологии, так и терапевтической. Потому что с развитием новых материалов и технологий потихоньку стираются грани между дисциплинами. Так, композитные материалы сегодня применяют и терапевты и ортопеды. Это значит, что некоторые виды дефектов можно восстановить как с помощью предварительных оттисков дефекта зуба, так и без них. Можно вставить уже сформированный вкладыш для экономии личного времени пациента, а можно попытаться послойно заполнить дефект современными фотополимерами. Выбор метода будет определяться не только длительностью процедуры, но и соотношением цена/качество.
Каждый из разделов современной медицины становиться все более органосохраняющим, максимально естественным и безопасным. То же самое можно сказать и об ортопедической стоматологии. Если в прошлом использовали съемные протезы на основе каучука и вмонтированных в него слоистых фарфоровых зубов, то сегодня используют биологически нейтральные композитные материалы, цельнокерамические конструкции и биологически нейтральные металлические сплавы. Более того, именно применение высоких технологий совместно с современными материалами позволяет добиться максимально естественного вида на фоне продолжительного срока службы и максимального удобства для пациентов.
Современные протезы выгодно отличаются от тех, что существовали десятилетие назад. Сегодня точность прилегания коронок проверяется под микроскопом, что обеспечивает нивелирование границы между вставным элементом и зубом, а также позволяет избежать пространств между ними, куда может попасть пища и вызвать кариес и воспаление десны.
Значительно возросло качество снятия слепков и обработки зуба, который врачи стремятся сохранить во что бы то ни стало. И если раньше подбор цвета коронки осуществлялся чуть ли не на глаз, то сегодня в хороших клиниках к этому вопросу подходят предельно внимательно. В палитре зубного техника насчитывается миллион оттенков.
А для того, чтобы при ношении протеза не было дискомфорта, его изготавливают при помощи артикуляторов. Данный прибор представляет собой подобие челюстей, соединенных между собой шарнирами, и воспроизводит движения в 3 направлениях. Он помогает специалисту максимально точно восстановить форму зубов, идеально подходящих конкретному пациенту.
Достижение оптимального эстетического результата при протезировании на искусственных опорах (имплантантах) является одной из насущных задач современной стоматологии. Основная цель данного вида протезирования — получение заранее спланированного и прогнозируемого конечного результата. Для начала работы необходимо проведение предварительного анализа макроэстетики — лица пациента, анализа его улыбки как динамического состояния работы мимической мускулатуры и микроэстетики, которая подразделяется на розовую — эстетику прилегающих тканей десны и белую — эстетику искусственной коронки, которая по своим оптическим и флуоресцентным эффектам должна быть максимально приближена к естественным зубам. Достижение долгосрочного и стабильного результата возможно лишь при тщательном планировании лечения и обязательном соблюдении ортопедического и хирургического протоколов ведения пациента, а также тесном взаимодействии и отлаженной работе квалифицированных специалистов — ортопеда, хирурга, пародонтолога, гигиениста.
Такие современные методики как изготовление индивидуального хирургического шаблона, компьютерное моделирование предполагаемой операции позволяют заранее спланировать, оптимизировать положение и провести точную постановку имплантантов, получив таким образом заранее прогнозируемый результат. Недостаточный объем костной ткани и тканей десны восполняется с помощью проведения операций синуслифтинга, пересадки аутотрансплантантов, направленной тканевой регенерации и пластики мягких тканей. В большинстве случаев после установки имплантантов и получении достаточной первичной стабилизации проводится их немедленная функциональная нагрузка, то есть сразу после операции на имплантанты устанавливаются временные коронки. После завершения процесса интеграции костной ткани в имплантант временные конструкции заменяются на постоянные — керамические коронки.
При тщательном предварительном анализе и планировании будущей работы с помощью современных хирургических и ортопедических методов лечения и создании ортопедических конструкций с опорой на имплантанты, возможно получение не только адекватного функционального, но и высокого эстетического результата, способного удовлетворить запросы даже самых требовательных пациентов.
Питер Герке, Германия, автор работ, посвященных дизайну, биомеханике имплантатов и протезированию на них отмечает, что оптимизация эстетического результата при протезировании на имплантатах возможна за счет достижения баланса между ортопедической конструкцией и окружающими тканями. Образно говоря, это баланс между интуицией и математикой.
Прогнозируемая остеоинтеграция имплантатов позволяет не только восстанавливать жевательную функцию при частичной или полной адентии, но и обеспечивать высокий эстетический результат ортопедических конструкций с опорой на имплантаты.
Раннее протезирование и сокращение общей продолжительности лечения, безусловно, играют важную роль в удовлетворении пациентов, однако имплантологическое лечение в настоящее время не ограничивается только восстановлением жевательной функции.
Сегодня благоприятный исход лечения невозможен без достижения благоприятного внешнего вида улыбки и оптимального сочетания ортопедической конструкции с окружающими тканями.
Современные реставрационные методики и способы пластики тканей позволяют устранить имеющиеся анатомические дефекты. Несмотря на наличие ряда эстетических недостатков металлокерамических конструкций, они остаются наиболее популярными при протезировании на имплантатах.
Однако сегодня, как никогда, велики возможности керамики. Материалы (диоксид циркония) и методики (компьютерного моделирования и изготовления) облегчают создание максимально эстетичных протезов, удовлетворяющих пациента и стоматолога. Цельнокерамические реставрации имеют естественный внешний вид, высокую прочность и улучшают реакцию окружающих тканей даже при поддесневом расположении краев реставрации.
Имплантология является быстропрогрессирующим и очень перспективным разделом стоматологии. С развитием материаловедения и разработкой новых, высококачественных материалов для направленной регенерации костной ткани количество противопоказаний к использованию зубных имплантатов резко уменьшилось. Появилась возможность установить имплантат не там, где есть для этого условия, а там, где необходимо, а также для изготовления качественного функционального и эстетичного зубного протеза. Для этого планирование имплантации необходимо провести совместно хирургу-стоматологу и ортопеду-стоматологу с участием зубного техника.
Чтобы обеспечить успешное ортопедическое лечение с использованием имплантатов и сократить процент осложнений, необходимо планировать различные варианты этого лечения и осуществлять своевременный контроль, раннюю диагностику патологических изменений в тканях, окружающих имплантат.
Диагностика при зубной имплантации проводится с целью определения возможности и условий для хирургического и ортопедического лечения. Основные методы клинической, инструментальной и специальной диагностики при зубной имплантации представляют собой ряд последовательных и сложных исследований зубочелюстной области. Дополнительные диагностические исследования второго порядка проводятся для рентгенологической оценки, компьютерной томографии и виртуального (3D графика) проектирования постановки имплантатов, определения их функции в зубных протезах с учетом окклюзионных взаимоотношений всей зубочелюстной системы, а также эстетики лица в целом.
Конечным результатом являются выбор мест постановки имплантатов, их конструкции, размеров, количества и определение адекватной методики хирургических вмешательств и ортопедического лечения.
Несъемные протезы на имплантатах изготавливаются при высоких требованиях пациента к эстетике и фонетике, негативном отношении к съемным зубным протезам, повышенном рвотном рефлексе и при плохих условиях фиксации и стабилизации съёмных конструкций зубных протезов.
Ввиду различий биомеханики остеоинтегрированных имплантатов и естественных зубов не всегда желательно объединять имплантаты и зубы единой протезной конструкцией. Реализация этого принципа возможна при размещении в челюсти максимального количества имплантатов, что не всегда выполнимо, главным образом, из-за неблагоприятных клинических условий.
При изготовлении протезов с опорой на зубы и имплантаты целесообразно отдавать предпочтение разборным конструкциям с использованием винтового крепления, телескопических соединений или замковых креплений. Это связанно с необходимостью ревизий состояния периимплантатных тканей, более равномерного распределения нагрузки на опорные ткани и возможностью удаления имплантата без разрушения протеза.
Определяя тип протеза, необходимо руководствоваться теми соображениями, что несъемные протезы лучше восстанавливают функцию и эстетический вид, быстрее обеспечивают привыкание, а съемные — перераспределяют нагрузки на слизистую протезного ложа. Съемные протезы показаны тогда, когда из-за общего состояния больного невозможно применить имплантацию в полном объеме. Последняя является паллиативным средством в сложных случаях протезирования. Это может быть связано с пожилым возрастом, нарушениями в кардиоваскулярной системе, гипертонической болезнью, генерализованным пародонтитом, заболеваниями слизистой оболочки полости рта и т. д.
Следующие этапы предшествуют началу ортопедического лечения на имплантатах:
внедрение имплантата в костную ткань челюсти,
установка формирователя,
период остеоинтеграции и формирование десневого края.
Вопрос о том, что следует считать определяющим фактором в имплантации — имплантат или протез, следует помнить, что эти этапы неразделимы, поскольку имплантация выполняется с целью рационального зубного протезирования.
В основном ортопедическое лечение после внутрикостной имплантации проводится через 3–6 мес, однако существует методика изготовления супраструктур на абатменты и в более короткие сроки, а в некоторых случаях и сразу после имплантации.
При большой высоте дефекта, когда имплантация возможна, но не удается создать соотношение 1:1 по высоте эндооссальной и протезной частей планируемого протеза, одним из методов решения данной задачи является применение субпериостальной имплантации для получения устойчивой опоры протезов.
Проблему протезирования при большой высоте дефекта зубного ряда во фронтальной области можно решить двумя путями:
1) головки имплантатов покрыть колпачками и объединить балками, изготовить съемный протез с искусственным альвеолярным отростком нужной величины;
2) применять мостовидный протез, но сначала изготовить коронковую часть облицовочного слоя, а потом, подобрав цвет пластмассы под цвет десен, смоделировать альвеолярную часть. При таком способе удается максимально восстановить эстетику и избежать необходимости моделирования крупных зубов во фронтальной области.
3) Использовать различные хирургические методики (подсадка биоактивных материалов для направленной регенерации костной ткани и т. д.)
Следует отметить, что Внедрение в практику операций синус-лифтинга существенно расширяет показания к возможности протезирования на имплантатах у больных со сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями элементов верхней челюсти и верхнечелюстного синуса. Для решения проблем недостатка объема костной ткани при имплантации, мы используем следующие хирургические методики:
синуслифтинг — поднятие слизистой оболочки и формирование нового дна верхнечелюстного синуса за счет внутреннего смещения остеотомированного костного фрагмента переднебоковой стенки;
антропластика — заполнение вновь созданного объема одним из существующих биопластических материалов или их комбинацией;
пластика альвеолярного отростка
Специалисты-имплантологи выделяют так называемые «открытый» и «закрытый» синус-лифтинг
Особенность открытого синус-лифтинга заключается в нарушении целостности синуса за счет перфорации передней стенки.
Закрытый синус-лифтинг (мягкий синус-лифтинг) не нарушает целостности синуса, операция выполняется с помощью остеотомов.
Выполнение того иного зависит от высоты альвеолярного отростка. При высоте до 3-х мм предпочтение отдается открытому синусу-лифтингу
При ортопедическом лечении больных с полной адентией с использованием имплантатов условно-съемные конструкции, опирающиеся на альвеолярный отросток и балочную систему с замковым креплением за счет распределения нагрузки по всей поверхности протезного ложа и усиления ретенционных свойств дают возможность выдерживать большую нагрузку при жевании, чем условно-съемные протезы фиксированные только на имплантатах. В этом случае функциональная активность собственно жевательных мышц становится больше в 2–3 раза. Интенсивность кровоснабжения опорных зон условно-съемных протезов с опорой только на имплантаты в два раза меньше, чем при балочной конструкции с опорой на имплантаты и альвеолярный отросток челюсти.
По данным зарубежной литературы, отдаленные результаты имплантации лучше при наличии искусственных зубов-антагонистов. Это особенно характерно для имплантации на верхней челюсти. Оценивая состояние зубов-антагонистов, надо предусмотреть, чтобы со временем при истирании жевательных поверхностей не возникла перегрузка имплантатов в центральной и боковых окклюзиях.
При неудовлетворительном качестве протезов-антагонистов их необходимо переделать. В обязательном порядке амальгамовые пломбы следует заменить композитными. Имеющиеся в полости рта зубные протезы не переделываются, если разность потенциалов невелика и нет опасности возникновения гальванизма. При изготовлении несъемных протезов целесообразно изготовить цельнолитые конструкции с облицовкой из максимально инертных к тканям организма материалов.
Нередко в полости рта наблюдаются патологические изменения, при которых зубная имплантация без предварительной подготовки невозможна. В подобной ситуации показаны предимплантационные корригирующие оперативные вмешательства. Дополнительные операции на мягких тканях, покрывающих альвеолярный отросток, применяются, когда нет условий для благоприятного приживления имплантата из-за рубцовых изменений слизистой оболочки. В тех случаях, когда костная ткань альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти недостаточна, необходимо восстановить костную ткань с помощью различных биоактивных материалов для направленной регенерации костной ткани.
Несмотря на большие достижения в имплантологии и материаловедении, стоматологическая имплантация может привести к разнообразным осложнениям. Осложнения бывают общими и местными:
Общие осложнения в основном связаны с развитием или осложнением общесоматических заболеваний.
Местные осложнения: нарушение окклюзионных взаимоотношений, отлом шейки аббатмента, перелом супраструктуры, скол облицовочного покрытия, отлом или перфорация кортикальной стенки кости, попадание имплантата в мягкие ткани, верхнечелюстную пазуху, острые воспалительные явления в тканях области введенного имплантата в ранние сроки после операции; мукозит, переимплантит, отторжение имплантата.
Успех зубной имплантации во многом зависит от асептики и антисептики, а также от соблюдения всех организационных правил работы в операционной поликлинического и стационарного профиля. Прогноз успеха протезирования на имплантатах зависит также от гигиенического состояния полости рта. Конструкция протеза не должна мешать чистке зубов и шейки имплантатов. Рекомендуется срезать щетину с крайних рядов зубной щетки, что облегчает чистку шейки имплантата и промежуточной части протеза или пользоваться специальными инструментами для ухода за протезами, покрывающими имплантат. Успех восстановительного лечения зависит прежде всего от движения стоматолога и пациента в одном направлении.
Литература:
- Комплексный подход в лечении хронического генерализованного пародонтита с применением фитотерапии. Антонова М. В., Сущенко А. В.,Свирина М. С. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012.Т.11. № 3. С. 622–625.
