Библиографическое описание:

Ершова Е. Б. Роль магнитно-резонансной томографии головного мозга у новорожденных с транспозицией магистральных артерий до операции артериального переключения // Молодой ученый. — 2013. — №4. — С. 646-649.

Вступление. Высокая частота перинатальных гипоксически-ишемических поражений (ГИП) головного мозга у младенцев с ВПС (25–53 %), трудность их топической диагностики и тяжесть неврологических последствий [1], свидетельствуют об актуальности проблемы ранней диагностики церебральных повреждений.

У новорожденных с транспозицией магистральных артерий (ТМА) из-за анатомического разобщения большого и малого кругов кровообращения ведущим клиническим синдромом является артериальная гипоксемия. К 36 недели гестации около 90 % плодов с ТМА имеют недостаточность анатомических шунтов, у 10 % младенцев с ТМА в первые 30 минут после рождения отмечается глубокая гипоксемия (РаО2<25мм. рт.ст.) и метаболический ацидоз (рН<7.15) [2], что и предопределяет возможность формирования дооперационных ГИП головного мозга.

Нейросонография (НСГ) в виду доступности и минимальной инвазивности остается скрининговым методом диагностики внутричерепных повреждений у новорожденных, позволяя проводить экспресс-диагностику и нейромониторинг. Однако, как показывает Cowan F. c соавт. [3], ранняя НСГ, выполненная в 1–3 сутки, не позволяет исключить неонатальный ишемический инфаркт, поздние НСГ (4–14 сутки) выявляют инфаркты мозга у 87 % детей, при этом только в половине случаев правильно определяется сторона поражения, а точная локализация — только у 1/3 младенцев. Низкая чувствительность НСГ характерна для не геморрагических, не кистозных паренхиматозных повреждений головного мозга [3,4]. Всегда остается вероятным факт, что результаты НСГ не отображают объективное наличие или достоверное отсутствие патологии неонатального головного мозга.

Цель. Обосновать целесообразность проведения магнитно-резонансной томографии головного мозга новорожденным с ТМА в раннем постнатальном периоде до операции артериального переключения (ОАП).

Материалы и методы. Магнитно-резонансная томография (Magnetom Avanto, 1,5Т) головного мозга выполнена 58 доношенным новорожденным с ТМА до ОАП, средний возраст пациентов 6.1±3.9 дня, средний вес 3600± 501гр, гестационный возраст>38 недель, средняя сатурация кислорода (SaO2) — 70.2±13.4 %. С учетом гемодинамической нестабильности пациентов, а также для уменьшения времени медикаментозной седации и возможных динамических артефактов мы использовали сокращенный протокол исследования (см. таблицу).

Таблица 1

Базовая программа МРТ исследования головного мозга у новорожденных с ТМА

Уровень приоритетности ИП

ИП, аксиальная плоскость

Время исследования (мин.)

МР-параметры импульсных последовательностей

1

DW

2:36

TR/TE=3600/112мсек., FoV-230мм, толщина среза 4мм, шаг=30 %, матрица 192х192, 19 срезов, NSA 4; b-factor 0, 500, 1000, 2000 сек/мм2.

2

Т1W

5:45

TR/TE=574/12мсек, FoV-160мм, толщина среза, шаг=30 %, матрица 256х256, 30 срезов

3

SW

5:50

TR/TE=49/40мсек, FoV-230мм, толщина срезов –1.6mm, шаг=10 %, матрица 320х320, 72 среза

* Изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости (SW-ВИ), выполнялись только при выявлении патологии головного на ДВИ и Т1-ВИ.

* Т2-ВИ обычно оценивались в структуре ДВИ, при b-факторе 0.


Результаты. Острое очаговое повреждение белого вещества (ПБВ) головного мозга выявлено у 18 (31 %) новорожденных (рис.1), в 3 (5 %) случаях ПБВ сочеталось с корковыми артериальными ишемическими инфаркта (АИИ), в 4 (7 %) случаях — с лакунарными АИИ в базальных ядрах (рис.2), таламусах (таблица 2). Артериальные ишемические инфаркты как изолированное повреждение определялись у 8/58 (14 %) новорожденных (рис.3). У 6/58(10 %) младенцев выявлены ВЖК в виде небольшого скопления крови на уровне затылочных рогов без субэпендимальных геморрагических очагов и вентрикулодилатации. В 4-х случаях ВЖК сочетались с паренхиматозным повреждением головного мозга (ПБВ или АИИ), в 2-х случаях отмечались как изолированное повреждение. Выявленные паренхиматозные поражения головного мозга часто комбинировались с субдуральными геморрагическими напластованиями — 27 (46 %). Все повреждения мозга, выявленные по данным МРТ, при клиническом обследовании были асимптоматичны. Острое ПБВ и АИИ (корковые и лакунарные) не выявлялись при проведении НСГ.

Таблица 2

Структура дооперационных повреждений головного мозга у новорожденных с ТМА

Без патологии

Паренхиматозные повреждения головного мозга

ВЖК

ПБВ

Инфаркты

Сочетанное поражение*

25 (43 %)

18 (31 %)

8 (14 %)

7 (12 %)

6 (10 %)

33 (57 %)

*повреждение белого вещества и артериальный ишемический инфаркт


Обсуждение. Неврологическая функция является наиболее решающим определителем качества жизни в долгосрочном периоде — большинство ВПС поддаются коррекции, возникшие же в периоперационном периоде повреждения головного мозга нет. Наша работа выявила высокую встречаемость (57 %) ГИП головного мозга у младенцев с ТМА до ОАП. В структуре повреждений преобладало ПБВ (43 %), которое, как показывают зарубежные исследования, в отдаленном периоде может проявляться когнитивными, зрительными расстройства, а также вызывать двигательный дефицит [1]. Своевременное применение локальной или общей гипотермии (процедура эффективна в течение первых 3-х дней), снижает летальность и тяжесть клинических последствий тяжелых и умеренных ГИП на 40–50 % [5]. Поэтому раннее выявление ГИП является необходимым условием повышения результативности неврологического лечения, кроме того модель и тяжесть повреждения головного определяют наиболее оптимальную кардиохирургическую тактику.

Так как, ДВИ позволяют описать МР-семиотику цитотоксического и вазогенного отеков — основных морфологических субстратов острых ГИП [6], данную МР-ИП можно считать приоритетной в выявлении ишемии мозга у младенцев с ТМА. Ценность программы определяется также ее скоростью (минимальная длительность 40 секунд, мах с применением 3-х b-факторов — до 3-х минут), что часто позволяет избежать седации младенца.

При НСГ до 70 % острых ПБВ пропускается [3,7], сонографические признаки ПБВ более заметны в подострой фазе (2–6 неделя), когда начинается резорбция некротических тканей, оставляющая за собой разнокалиберные гипоэхогенные кистозные полости [7]. Тем не менее, НСГ сравнительно простой метод, благодаря своей мобильности и доступности остается методом выбора при первоначальном осмотре головного мозга у новорожденных, перенесших гипоксию, а также для последующей визуализации выявленных по данным МРТ изменений.

Выводы. Высокая частота асимптоматичных острых ГИП головного мозга у новорожденных с ТМА (57 %), возникающих до ОАП, не диагностируемых при НСГ, обуславливает целесообразность протокольного проведения дооперационного МРТ головного мозга, с приоритетным использованием ДВИ. Дооперационные МРТ находки могут решительно и радикально поменять клиническое ведение пациента и влиять на выбор кардиохирургической техники коррекции ВПС.

Рис. 1. Новорожденный с ТМА, возраст 10 суток, среднее значение SaO2- 75 %, БАС выполнена на 6-е сутки. Дооперационное МРТ головного мозга, Т1-ВИ (а), ДВИ с b=2000 сек/мм2 (б), ИКД-карта (в) в аксиальной плоскости, срезы на уровне отверстия Монро. В белом веществе лобных долей и перитригональной области слева определяются очаги, округлой и овоидной формы, неоднородной структуры на Т1-ВИ, гиперинтенсивные на ДВИ, ИКД снижен до 0,4х10–3мм2/сек. Повреждение сочетается с повышением МР-сигнала в латеральных отделах левого таламуса, заднем бедре внутренней капсулы слева, колене мозолистого тела. На Т1-ВИ субдурально в затылочной области определяется линейное повышение МР-сигнала, обусловленное подострыми супратенториальными геморрагическими напластованиями (стрелка).


Рис. 2. Новорожденный с ТМА, возраст 4 суток, средняя SaO2 = 60 %, БАС выполнена в 1-е сутки. Дооперационные МРТ головного мозга, аксиальные ДВИ, срезы на уровне отверстия Монро(а) и крыши тел боковых желудочков (б) и ИКД-карта (в). Сочетанное поражение. Многоочаговое ПБВ с отеком валика мозолистого тела, латеральных отделов левого таламуса, заднего бедра внутренней капсулы слева. Острый лакунарный инфаркт в нижне-медиальных отделах левого таламуса.


Рис.3. Новорожденный с ТМА, возраст 8 суток, дооперационное МРТ головного мозга, выполненное через 2 дня после БАС. Аксиальные ДВИ с b=2000 сeк/мм2 (а) и ИКД-карта (б), срезы на уровне отверстия Монро. В правой лобной области определяется участок коркового инфаркта, неправильной формы, с четкими контурами, однородной структуры, характеризуется очень ярким МР-сигналом на ДВИ, а ИКД-карты показывают выраженное снижение МР-сигнала, ИКД = 0,34х10–3мм2/сек (острая стадия КИ).


Литература:

  1. Donofrio MT, Massaro AN. Impact of Congenital Heart Disease on Brain Development and Neurodevelopmental Outcome.// International Journal of Pediatrics.-2010. V.5.-P.502–511.

  2. Sensitivity and specificity of prenatal features of physiological shunts to predict neonatal clinical status in transposition of the great arteries/ Jouannic JM, Gavard L, Fermont L, [et al] // Circulation.-2004.-V. 110(13).P.1743–6.

  3. Cowan F, Mercuri E, Groenendaal F et al. Does cranial ultrasound imaging identify arterial cerebral infarction in term neonates? // Child Fetal Neonatal Ed. -2005.-V. 90(3). P.252–256.

  4. Rutherford M, Counsell S, Allsop J, Boardman J, Kapellou O et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in term perinatal brain injury: a comparison with site of lesion and time from birth// Pediatrics.- 2004.-V. 114.Р.1004–1014.

  5. Shankaran S, Pappas A, McDonald SA, Vohr BR, Hintz SR, Yolton K, et al. Childhood Outcomes after Hypothermia for Neonatal Encephalopathy// New England Journal of Medicine.- 2012.-V.366(22). P. 2085–92.

  6. Moritani T., Ekliolm S., Westesson P. L. Diffusion-Weighted MR Imaging of the Brain. Springer, 2005.-229p.

  7. Prager A., Roychowdhyry S. Imaging of the neonatal brain//Indian J Pediatr.-2007.-V.74 (2).P.173–184.


Обсуждение

Социальные комментарии Cackle