Библиографическое описание:

Залесный А. В. Математическая модель прогнозирования состояния рубца на матке после кесарева сечения в условиях практической медицины // Молодой ученый. — 2011. — №3. Т.2. — С. 167-172.

В настоящее время частота оперативного родоразрешения неуклонно растет. Согласно данным литературы, за последние 10 лет наблюдается рост кесарева сечения в 3&#;4 раза и сейчас частота выполнении этой операции составляет 13&#;32% [3,10]. В связи с этим растет процент женщин фертильного возраста с рубцом на матке [1,6,18,21,22,25,26]. В структуре показаний к кесареву сечению рубец на матке занимает одно из первых мест [20,29]. Увеличение частоты повторного кесарева сечения значительно повышает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, что ведет к увеличению материнской заболеваемости и неблагоприятно сказывается на последующей репродуктивной функции [4,7,22,27]. Ведение последующих беременностей и родов у данного контингента женщин представляет серьезную проблему. Проведение консервативных родов у женщин с рубцом на матке является в настоящее время резервом снижения частоты повторного кесарева сечения [3,6,8,18,19,22]. В связи этим всё большую актуальность приобретают вопросы репарации шва на матке, которые во многом определяют течение последующих беременностей и родов [2,11,12,13.14,15,17,23,28]. Несмотря на решение многих аспектов повторного кесарева сечения, остаются не решенными вопросы определения диагностических критериев несостоятельности рубца на матке, их диагностической ценности и использования в практической медицине [9,12,22,24]. Сегодня существует необходимость уточнения основных факторов риска развития несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения [5,16,22].

Цель:

Целью исследования является оценка анамнестических, клинических и инструментальных методов диагностики состояния рубца на матке, разработка балльной, клинически доступной шкалы критериев неполноценного рубца на матке после кесарева сечения, и тем самым прогнозирования возможности ведения родов через естественные родовые пути.

Материалы и методы:

Для решения поставленных задач в отделении патологии беременности Мурманского перинатального центра проведено обследование 101 беременной с рубцом на матке после кесарева сечения, в сроке беременности от 37 до 41 недели беременности. Был проведен ретроспективный анализ анамнеза, течения беременности и родов, предшествующих кесареву сечению, анализ течения настоящей беременности, ультразвуковое исследование нижнего сегмента матки во время настоящей беременности. На конечном этапе все беременные были родоразрешены оперативным путем с дальнейшим морфологическим исследованием области рубца на матке. У каждой пациентки было получено информированное согласие на проведение исследования и на способ. Статистическая обpаботка матеpиала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета пpогpамм пpикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0, StatSoft, США). Основную группу составили беременные, у которой по данным морфологического (гистологического) исследования нижний сегмент матки был представлен рубцовой тканью (31 женщина). В контрольную группу вошли 70 беременных, у которых нижний сегмент матки морфологически был представлен мышечной ткань и признан состоятельным. Возраст обследованных беременных колебался от 19 до 38 лет и в среднем составил для пациенток основной группы 29,2±0,7 года; контрольной – 28,5±0,4 года (t=0,92; p>0,10), т.е. по возрастному составу пациентки обеих групп были сопоставимы.

Результат:

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза было выявлено, что общее количество беременностей в обеих группах обследуемых было от 1 до 11 родов и в среднем составило для пациенток основной группы – 2,6±0,25; контрольной – 2,4±0,19 (p>0,10).Одну беременность имели 28 пациенток (27,7%), две беременности – 32 (31,7%), три беременности – 20 (19,8%), четыре беременности – 14 (13,9%), пять и более беременностей имели 7 (7%) обследуемых обеих групп. Статистически значимых различий в паритете между беременными обследуемых групп не выявлено (&#;2=7,36; p>0,10). Наличие родов в анамнезе до кесарева сечения было лишь у 16 (15,8%) женщин обеих групп, причем различий между группами по данному признаку не было; роды до кесарева сечения были у 3 (9,7%) из 31 беременной основной группы и у 13 (18,6%) из 70 беременных контрольной группы (&#;2=0,69; p>0,10). 68 (67,3%) из 101 женщины в обеих группах имели в анамнезе медицинские аборты: в основной группе 22 (77,0%) из 68, в контрольной группе 46 (65,7%) из 68 (&#;2=15,56; p<0,001). Искусственное прерывание беременности осложнилось развитием гнойно-воспалительных заболеваний у 4 (12,9%) из 31 беременной основной группы и у 6 (8,6%) из 70 беременных контрольной группы (&#;2=0,10; p>0,10). Медицинские аборты после кесарева сечения были произведены у 46 (45,5%) беременных обеих групп. Этот признак рассматривался в нашем исследовании отдельно, так как ряд авторов (Краснопольский В.И. и соавт., 2005) указывают на зависимость между морфологическим состоянием послеоперационного рубца на матке и наличием медицинских абортов после кесарева сечения. В проведенном исследовании у 16 (51,6%) из 31 беременной основной группы выполнено искусственное прерывание беременности после кесарева сечения и у 30 (42,9%) из 70 контрольной группы (&#;2=0,36; p>0,10). Еще одним важным фактором, определяющим, по мнению некоторых авторов, состояние рубца на матке, является интервал между кесаревым сечением и настоящей беременностью. В нашем исследовании этот показатель распределился в двух группах беременных следующим образом: у 26 (83,9%) из 31 контрольной группы и у 59 (84,3%) из 70 основной группы перерыв составил более 3 лет, у 5 (16,1%) из 31 контрольной группы и у 10 (14,3%) из 70 перерыв был в промежутке от 1 года до 3 лет и только у 1 беременной (1,4%) из 70 перерыв составил менее 1 года (&#;2=0,49; p>0,10). Статистических различий по этому признаку между группами обследуемых не выявлено. При изучении течения беременности, предшествующей первому кесареву сечению, выявлено, что беременность протекала с теми или иными осложнениями у 83 (82,1%) из 101 беременной обеих групп, причем частота осложнений беременности была несколько выше у беременных основной группы (у 31 (100,0%) пациентки), чем в контрольной &#; у 52 (73,2%) пациенток (rs=0,20; p=0,048).

В структуре осложнений у беременных основной и контрольной группы выявлены следующие особенности: гестоз выявлялся у 9 (29,0%) из 31 беременной основной группы и у 15 (22,1%) из 70 беременных контрольной группы (&#;2=0,33; p>0,10). Частота хронических инфекции, обострившихся во время беременности, предшествующей первому кесареву сечению, была достоверно выше у беременных основной группы и выявлялась у 11 (35,5%) из 31 против 8 (11,9%) из 70 контрольной группы (&#;2=6,64; p=0,013; ТМФ: p=0,012). Частота таких осложнений беременности, как угроза прерывания беременности или наличие воспалительных процессов во влагалище, в нашем исследовании была примерно одинаковой у беременных обеих групп. Таким образом, показано статистически достоверное (p=0,010) влияние обострений хронических инфекций экстрагенитальной локализации во время беременности на результат репаративных процессов в маточном рубце после кесарева сечения (см. табл. 1). При ведении беременности следует в обязательном порядке проводить санацию очагов хронических инфекции и не допускать их обострений.

При анализе течения родового акта, закончившегося кесаревым сечением, выявлено, что гипертермия в родах встречалась у 10 (32,3%) из 31 беременной основной группы и не наблюдалась ни разу в основной группе (&#;2=21,58; p<0,001). Длительность безводного промежутка более 12 часов была достоверно чаще выявлена у женщин с неполноценным рубцом на матке у 2 (6,5%) из 31 (&#;2=1,88; p=0,03). При анализе течения послеоперационного периода после первого кесарева сечения у 40 (39,6%) из 101 женщины обеих групп выявлены те или иные осложнения в послеоперационном периоде. Достоверно чаще осложнения в послеоперационном периоде встречались у женщин с неполноценным маточным рубцом: у 19 (61,3%) из 31 пациенток основной группы и лишь у 21 (30,0%) из 70 женщин контрольной группы (&#;2=7,54; p<0,006). В структуре осложнений наблюдались лихорадка, эндометрит, расхождение швов на коже, а также сочетание эндометрита и расхождения швов на коже. При этом достоверно чаще у беременных с неполноценным маточным рубцом послеоперационный периода осложнялся эндометритом: у 4 (21,1%) из 31, и лишь у одной (4,5%) из 70 женщин в контрольной группе. Расхождение послеоперационных швов на коже выявлено у 4 (21,1%) из 31 женщины, у которых сформировался неполноценный рубец на матке; в контрольной группе это осложнение не встречалось (&#;2=6,32; p=0,012). В группе женщин с полноценным маточным рубцом осложнения послеоперационного периода проявлялись чаще всего лишь лихорадочным состоянием. Таких тяжелых осложнений, как расхождение швов на коже, сочетание эндометрита и расхождение швов на коже, не было выявлено вообще. Таким образом, осложнения в послеоперационном периоде, особенно такие, как эндометрит, расхождение кожных швов и сочетание этих форм, являются неблагоприятным фактором в репарации нижнего сегмента матки, приводя к склеротическим изменениям в маточном рубце и к его неполноценности в дальнейшем.

На основании вышеизложенного можно заключить, что при изучении анамнеза беременности и родового акта, предшествующего кесаревому сечению, достоверными факторами риска развития неполноценного рубца на матке являются: наличие обострений хронических инфекций во время беременности, гипертермия и длительный (более 12 часов) безводный период во время родов, а также наличие осложнений в послеоперационном периоде (эндометрита, расхождения швов на коже).

При анализе клинического течения настоящей беременности в обеих группах выявлено, что беременность протекала с осложнениями у 93 (92,1%) из 101. Достоверно чаще у беременных с неполноценным маточным рубцом встречалась угроза прерывания беременности: у 28 (93,3%) из 31 и лишь у 25 (37,9%) из 70 беременных контрольной группы (&#;2=23,55; p<0,001; rs=0,51; p<0,001). Это, по-видимому, связано с тем, что матка с морфологически неполноценным миометрием нижнего сегмента не может удовлетворять требованиям развивающейся беременности; также, возможно, имеется неполноценность рецепторного аппарата. При проведении клинического обследования мы обращали внимание на зрелость родовых путей, которую определяли по Бишопу, состояние внутриутробного плода (оценивали при кардиотокографическом обследовании), а также на наличие синдрома задержки внутриутробного развития, регистрируемого при ультразвуковом исследовании. Кроме того, у беременных выясняли наличие жалоб на боли любого рода в проекции послеоперационного рубца на матке, производили пальпаторное обследование послеоперационного рубца на матке. При распределении этих признаков по группам беременных с морфологически неполноценным и полноценным рубцом выявлены некоторые статистически значимые закономерности. В группе беременных с морфологически неполноценным рубцом шейка матки к доношенному сроку оказалась незрелой у 23 (74,2%) из 31, созревающей &#; лишь у каждой четвертой, зрелой &#; ни у одной из пациенток, в то время как у беременных с полноценным рубцом созревающие родовые пути наблюдались у 55 (78,6%), зрелые &#; у 14 (20,0%), а незрелые – только у одной (1,4%) из 70 женщин (&#;2=67,35; p<0,001). Это, возможно, связано с тем, что в морфологически неполноценном миометрии происходит изменение архитектоники мышечных слоев, а также нарушается соотношение и чувствительность рецепторного аппарата, что приводит к нарушению “созревания” родовых путей. Осложнения со стороны внутриутробного плода достоверно чаще наблюдались в группе беременных с неполноценным рубцом: у 17 (54,8%) из 31 наблюдались синдром задержки развития плода, признаки гипоксии по КТГ, а в группе с полноценным рубцом эти признаки выявлены лишь у 16 (22,9%) из 70 (&#;2=8,59; p<003). В структуре осложнений у беременных с полноценным рубцом не было проявлений задержки внутриутробного развития плода, а отмечались только явления гипоксии, зарегистрированные при кардиотокографии. В группе беременных с неполноценным рубцом у 3 (17,6%) из 17 женщин выявлены проявления СЗРП. У 14 (82,4%) из 17 беременных наблюдались явления гипоксии (по данным КТГ), которые требовали проведения дополнительных терапевтических мероприятий и контроля. При пальпаторном обследовании в проекции послеоперационного рубца симптом болезненности наблюдался у 28 (27,7%) из 101 беременных обеих групп. Достоверно чаще выявлена болезненность в группе беременных с неполноценным рубцом: у 17 (54,8%) из 31, в то время как в контрольной группе данный симптом выявлялся лишь у 11 (15,7%) из 70 женщин (&#;2=14,52; p<0,001; rs=0,40; p<0,001). Болезненность отмечалась или по всей проекции рубца, или была локальной. На локальную болезненность указывали 7 (22,5%) человек из основной группы и только одна (9,1%) беременная контрольной группы (&#;2=1,98; p>0,10; rs=0,34; p=0,067; ТМФ: p=0,099).

При анализе УЗИ картины выявлено, что у беременных с морфологически рубцовыми изменениями нижнего сегмента его толщина в области предполагаемого рубца на матке 2 и 3 мм была у 4 (12,9%) и 15 (48,4%) соответственно, то есть более половины больных имели тонкий (2&#;3 мм) нижний сегмент. По характеру акустической плотности у беременных основной группы достоверно чаще встречалась гиперэхогенность нижнего сегмента в проекции послеоперационного рубца: у 22 (71,0%) из 31, а у беременных с морфологически полноценным рубцом этот признак встречался лишь у 4 (5,7%) из 70 пациенток (&#;2=44,50; p<0,001; rs=0,16; p<0,001). Также при ультразвуковом исследовании определялась неровность контура, которая в нашем исследовании достоверно чаще встречалась у беременных с неполноценным маточным рубцом: у 21 (67,7%) из 31 беременных основной группы, в контрольной группе признак встречался у 13 (18,6%) из 70 (&#;2=21,11; p<0,001; rs=0,47; p<0,001). Статистически достоверно показано, что неравномерность рубца по толщине чаще наблюдалась у беременных основной группы – у 15 (48,4%) из 31, тогда как в контрольной группе – у 5 (7,1%) (&#;2=20,49; p<0,001; rs=0,47; p<0,001).

Наиболее достоверными ультразвуковыми параметрами для выявления несостоятельности нижнего сегмента матки по данным исследования являются толщина матки менее 3 мм, гиперэхогенность по всей зоне нижнего сегмента в проекции рубца, неровность контура нижнего сегмента, неравномерность рубца по толщине, особенно обрыв контура нижнего сегмента.

Комплексная оценка факторов (данных акушерского анамнеза, результатов клинического и инструментального обследования и их статистической обработки), в той иной мере предрасполагающих к формированию неполноценного рубца на матке после кесарева сечения, представлена в таблице 1.

Таблица 1
Факторы, предрасполагающие к формированию неполноценного рубца на матке после кесарева сечения

Параметры

1-я группа (n=31)

2-я группа

(n=70)

p

абс.

%

абс.

%

Анамнестические данные

Обострение хронических заболеваний

11

35,5

8

11,9

=0,013

Гипертермия в родах

10

32,3

0

0,0

<0,001

Эндометрит

4

21,1

1

4,5

=0,051

Расхождение швов

4

21,1

0

0,0

=0,012

Клинические данные течения настоящей беременности

Угроза прерывания беременности

28

90,3

25

35,7

<0,001

Наличие осложнений у плода

17

54,8

16

22,9

<0,003

&#;&#; гипотрофия

3

17,6

0

0

=0,045

&#; признаки внутриутробной
гипоксии по кардиотокографии

14

82,4

16

100

=0,043

Наличие болезненности при пальпации в проекции послеоперационного рубца

17

54,8

11

15,7

<0,001

Локальная болезненность
в проекции рубца

7

22,5

1

9,1

<0,001

Ультразвуковые данные

Гиперэхогенность по всей проекции рубца

22

71,0

4

5,7

<0,001

Неравномерность нижнего сегмента по толщине

15

48,4

5

7,1

<0,001

Неровность контура

21

67,7

13

18,6

<0,001


Результаты проведенного анализа позволили разработать дифференциально-диагностические модели (дискриминантные функции), с помощью которых можно, основываясь на результатах определения ряда анамнестических, клинических и инструментальных показателей, делать вывод о характере (состоянии) рубца на матке у женщин, перенесших ранее операцию кесарева сечения.

На основании результатов обследования 31 больной с неполноценным рубцом и 70 лиц с полноценным рубцом были выявлены наиболее существенные признаки (факторы риска формирования) неполноценного рубца на матке, необходимые и достаточные для выполнения последующего статистического анализа, произведена их комплексная оценка с учетом клинической значимости каждого фактора.

При сопоставлении результатов оценки состояния рубца, основанной на анализе анамнестических, клинических и инструментальных показателей, с фактическим состоянием, зарегистрированным по результатам морфологического анализа тканей рубца у обследованных лиц, отмечено хорошее соответствие между этими двумя признаками (&#;2=42,59; p<0,001).

Оценка точности состояния рубца, выполненная с помощью дискриминантного анализа на основе комплексного анализа анамнестических, клинических и инструментальных показателей, характеризовалась следующими операционными характеристиками: чувствительность – 77,4%; специфичность – 98,6%; предсказательная ценность положительного результата – 96,0%; предсказательная ценность отрицательного результата – 90,8%; точность предсказания – 92,1%.

На основании статистической обработки разработана балльная, клинически доступная шкала оценки факторов риска неполноценного рубца на матке и, тем самым прогнозирования возможности ведения родов через естественные родовые пути. Оценка производится путем суммирования баллов, соответствующих наличию того или иного анамнестического, клинического и инструментального признака (табл. 2). В случае, если сумма превышает 6 баллов, делается вывод о неполноценности рубца.

Таблица 2

Балльная оценка анамнестических, клинических и инструментальных показателей для решения вопроса о состоятельности рубца на матке после перенесенного кесарева сечения

Условие

Добавить баллов

Толщина рубца на матке не более 3 мм

+ 5

Гипертермия в родах

+ 1

Угроза прерывания настоящей беременности

+ 3

Болезненность рубца

+ 4

Неровность контура

+ 2

Наличие осложнений послеродового периода

+ 3

Оценка факторов риска, выполненная с помощью балльной характеристики анамнестических, клинических и инструментальных показателей, характеризовалась следующими операционными характеристиками: чувствительность – 80,6%; специфичность – 88,6%; предсказательная ценность положительного результата – 75,8%; предсказательная ценность отрицательного результата – 91,2%; точность предсказания – 86,1%, при этом положительным моментом данного метода, основанного на суммировании баллов, является простота и возможность использования в любых условиях, без применения компьютерной техники и специальных программ для статистического анализа.

Вывод:

Проведенное исследование показало, что морфологическая неполноценность нижнего сегмента обнаружена лишь в 31% случаев, т.е. у 2/3 женщин с рубцом на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте возможно ведение через естественные родовые пути. Проведенное исследование показало, что факторами риска развития неполноценного рубца на матке после кесарева сечения являются длительный безводный период с гипертермией в родах, выполнение операции на фоне обострения хронических инфекции экстрагенитальной локализации и послеоперационные осложнения в виде эндометрита. Первостепенное значение при клиническом обследовании пациентки имеет выявление локальной болезненности в нижних отделах живота в проекции рубца на матке. Наиболее информативными ультразвуковыми критериями несостоятельности рубца являются: толщина менее 3 мм, гиперэхогенность нижнего сегмента, неровность контура нижнего сегмента. Выявленные в результате исследования факторы риска развития неполноценного нижнего сегмента матки позволяют провести отбор среди беременных с рубцом на матке и планировать им родоразрешение через естественные родовые пути.

Учитывая, что в структуре показаний к кесареву сечению по родильным стационарам Мурманской области «рубец на матке» в последние 3 года стабильно занимает одно из первых мест, ведение родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке является существенным резервом снижения частоты кесарево сечения и связанных с ним акушерских осложнений и материнской заболеваемости.


Литература:

  1. Опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой/Краснопольский В.И., Мареева Л.С., Шалаев О.Н. и др. // Акушерство и гинекология.-1994.-N 6.- С.41-45.

  2. Результаты кесарева сечения в зависимости от методики наложения шва на матку и шовного материала/Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. и др. // Акушерство и гинекология.-1997.-N 4.- С.18-21.

  3. Крамарский В.А. и др. Морфологический индекс как прогностический критерий заживления раны на матке после кесарева сечения/Крамарский В.А., Раевская Л.Ю., Дудакова В.Н. // Акушерство и гинекология.-2002.-N 5.- С.56-57.

  4. Ананьев В.А. и др. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке// Российский вестник акушера-гинеколога.-2002.-Т.2,N 4.- С.30-31.

  5. Оценочные критерии качества заживления раны на матке после кесарева сечения/Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Мащакевич Л.И. и др. // Акушерство и гинекология.-2003.-N 3.- С.29-31.

  6. Логутова Л.С. Критерии диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога.-2003.-Т.3,N 1.- С.59-64.

  7. Крамарский В.А. и др. Основные факторы риска развития неполноценности рубца на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога.-2003.-Т.3,N2.- С.37-39.

  8. Прогноз и перспективы самопроизвольного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения/Пекарев О.Г., Майбородин И.В., Поздняков И.М. и др. // Акушерство и гинекология.-2007.-N 3.- С.33-37.

  9. Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения (15-летний опыт)/Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А. и др. // Акушерство и гинекология.-2007.-N 5.- С.33-38.

  10. Морфологические и иммуногистохимические особенности состояния рубца на матке после кесарева сечения/Доросевич А.Е., Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Бехтерева И.А. // Российский вестник акушера-гинеколога.-2007.-Т.7,N 4.- С.7-13.

  11. Густоварова Т.А. и др. Ведение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. /Густоварова Т.А., ИванянА.Н., Коржуев С.И. // Российский вестник акушера-гинеколога.-2007.-Т.7,N 4.- С.45-49.

  12. Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У. Особенности репарации миометрия

  13. после операции кесарева сечения// Акушерство и гинекология.2008.-N 1.- С.34-36.

  14. Диагностика состояния рубца на матке у беременных, перенесших кесарево сечение/Горбачева А.В., Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А. и др. // Акушерство и гинекология.-2008.-N 1.- С.40-44.

  15. Поленов Н.И., Кузьминых Т.У. Структура показаний для операции кесарева сечения женщин с рубцом на матке// Материалы VII Российского форума "Мать и дитя": тез. докл., Москва, 11-14 октября, 2005 г.-М.:МЕДИ Экспо,2005.-С.206-207.

  16. Подготовка беременных с рубцом на матке после кесарева сечения к родоразрешению/Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У., Поленов Н.И. и др. // Журнал акушерства и женских болезней.-2008.-Т.LVII,N 1.- С.3-10.

  17. Морфо-функциональная оценка репаративных процессов в нижнем сегменте оперированной матки в конце беременности [Текст]/Поленов Н.И., Шелаева Е.В., Колобов А.Д., Павлова Н.Г. // Журнал акушерства и женских болезней.-2007.-Т.LVII,спецвып.- С.50-51.

  18. Морфофункциональная оценка нижнего сегмента матки в конце физиологической беременности и у беременных с рубцом/Айламазян Э.К., Павлова Н.Г., Поленов Н.И. и др. // Журнал акушерства и женских болезней.-2006.-Т.LV,N 4.- С.11-18.

  19. Альтернативное родоразрешение беременных с оперированной маткой/Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Магилевская Е.В. // Журнал акушерства и женских болезней.-2003.-Т.LII,N 1.- С.20-25.

  20. Болотова О.В. Современные возможности оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения[Текст] // Акушерство и гинекология.-2009.-N 5.- С.7-9.

  21. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. — М., 2004.

  22. Габидуллина Р.И. Рубец на матке после кесарева сечения: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. -М., 2004


Врезка1

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle