Клинико-иммунологические аспекты диагностики и лечения детей с хроническими гнойными синуситами



Известно, что хронические воспалительные процессы носа и околоносовых пазух имеют большое значение в возникновении различных патологий в организме. Наиболее часто гнойные синуситы развивается у детей второго и третьего года жизни, несколько реже — в грудном возрасте (6–12 месяцев) [1]. Согласно данных различных авторов, доля больных с данной патологией среди госпитализированных в отоларингологическое отделение составляет от 29 до 60 % [3,5,7].

На современном этапе развития детской оториноларингологии существенная роль в патогенезе гнойных синуситов отводится дефектам иммунной системы организма ребёнка [1,4]. Гистологически слизистая оболочка околоносовых пазух идентична со слизистой полости носа, однако имеет ряд различительных структурных особенностей, при этом она бедна особенно серозными железами. К примеру, в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух количество желез, располагающихся исключительно вблизи естественного соустья, не превышает 50 -100 в каждой пазухе, тогда как в слизистой полости носа их свыше 100000. Поскольку образование секреторных иммуноглобулинов связано, в основном, с функционированием серозных желез, их относительно небольшое количество в слизистой оболочке околоносовых пазух при хорошей мукоцилиарной активности реснитчатого эпителия не дает основания рассчитывать на высокий уровень концентрации здесь секреторных иммуноглобулинов и соответственно высокую эффективность защиты [1,11].

В связи с этим, закономерен поиск эффективных и безопасных лекарственных средств для профилактики и лечения гнойных синуситов у детей с целью активации неспецифических факторов зашиты и устранения инертности специфического иммунного [8,9,12].

Поскольку нарушение иммунных механизмов системного и регионарного уровней является обязательным звеном в патогенезе различных форм гнойного синусита, то в современных условиях успешное лечение невозможно без учета механизмов воздействия лекарственных препаратов на иммунную систему больного. Более того, состояние иммунологической резистентности организма определяет, в значительной степени, течение данного заболевания [2,4,10]. В связи с этим для адекватной коррекции системы иммунореактивности и повышения эффективности лечения необходимо применение иммуномодулирующих средств.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности бронхо-мунала в консервативном лечении хронических гнойных синуситах.

Материалы иметоды:

Исследование поводилось на базе 12 поликлиники Юнусабадского района города Ташкента. Проанализированы амбулаторные карты 50 детей с диагнозами хронические гнойные синуситы. Всем больным в динамике болезни осуществлялись следующие клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови, посев секретов полости носа и околоносовых пазух для выяснения характера микробной обсемененности и определения антибиотикочувствительности выделенной микрофлоры, показатели гуморального иммунитета (по C.Mancini, 1965).

Результаты проведенного исследования

Из 50 детей 29(58 %) составляли мальчики и 21(42 %) девочки.

Возрастная структура пациентов ичастота встречаемости патологических состояний представлена виде диаграммы (рис. 1).

Рис. 1.

Как видно из представленной диаграмме, с возрастом количество встречаемости хронических синуситов возрастает.

Из обследованных 50 детей 15 (30 %) были с двусторонним гнойным гаймороэтмоидитом, 10 (20 %) с гнойным гемисинуситом, 4 (8 %)- гнойным полисинуситом, 21 (42 %) гнойным пансинуситом.

Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа — контрольная (25 детей); 2 группа– основная (25 детей).

Проведено клинико-лабораторное обследование и была проанализирована частота наиболее значимых выделяемых возбудителей у детей с хроническими гнойными синуситами.

Видовая идентификация показала подавляющее преимущество в посевах у больных хроническими гнойными синуситами патогенных стрептококков и стафилококков над другими микроорганизмами.

	кол-во	%
Грамположительные:
Staphylococcus epidermidis	13	26
Staphylococcus aureus	6	12
Staphylococcus saprophyticus	1	2
Streptococcus haemoliticus	1	2
Streptococcus pneumonia	7	14
Streptococcus pyogenes	3	6
Enterococcaeeae spp.	1	2
Corynebacteriaeeae spp.	2	4
Грамотрицательные:
Haemophilus influenzae	8	16
Haemophilus parainfluenzae	1	2
Klebsiella spp.	4	8
Pseudomonas maltophilia	2	4
Eschericia coli	1	2
Acinobakter spp	-	-
всего	50	100 %

Высевались грамположительные: чаще Staphylococcus epidermidis — 13 (26 %) случаев, Staphylococcus aureus — 6 (12 %), Streptococcus pneumonia 7 (14 %), Streptococcus pyogenes 3 (6 %), реже Corynebacteriaeeae spp.2 (4 %), Streptococcus haemoliticus 1 (2 %), Enterococcaeeae spp 1 (2 %).

Из грамотрицательных: чаще Haemophilus influenza 8 (16 %), Klebsiella spp 4 (8 %), реже Pseudomonas maltophilia 2 (4 %), Haemophilus parainfluenzae 1 (2 %), Eschericia coli 1 (2 %).

Изучены также наличие в содержимом при синуситах ассоциации различных микроорганизмов.

Рис. 2. Ассоциации различных микроорганизмов при хронических гнойных синуситах у детей

На посевах в основном преобладала монокультура возбудителей (до 72 %).

Обнаруженные ассоциации микроорганизмов характеризовались преимущественно наличием одного патогенного возбудителя и остальными условно патогенными.

При изучении чувствительности основных микроорганизмов к наиболее широко употребляемым антибиотикам показало следующее:

Staphylococcus epidermidis был резистентен к бензилзилпенициллину, клиндамицину и оксациллину, высокочувствителен к амоксациллину, цефтриаксону, цефотаксиму, ципрофлоксацину-100 %, сохраняет чувствительность к эритромицину-25 %, тетрациклину-50 %. Staphylococcus aureus чувствителен к бензилзилпенициллину 16 %, амоксациллину-26 % эритромицину 88 %, клиндамицину-100 % и оксациллину 63,6 %, высокочувствителен к, цефтриаксону 100 %, цефотаксиму, ципрофлоксацину-100 %. Streptococcus pneumonia сохраняло чувствительность к ампициллину +сульбактаму 95 %, эритромицину-85 %, цефтриаксону 100 %, цефотаксиму-85 %, клиндомицину 92 %. Haemophilus influenza оказалось высокочувствительными ко всем антибиотикам: ампициллину 68 %, ампициллину+сульбактаму 91 %, эритромицину-85 %, цефтриаксону 100 %, цефотаксиму-85 %, клиндомицину 92 %. Klebsielly spp. губительно действовало: эритромицин-85 %, цефтриаксон-100 %, цефотаксим-85 %, клиндомицин- 92 %, ципрофлоксацин-100 %.

Исходя из результатов анализа чувствительности микрофлоры, патогенетически обоснованно было назначены те или иные антибактериальные препараты.

Определение концентрации иммуноглобулинов трех основных классов в сыворотке крови (Ig G, A, M), обследуемых нами детей до лечения выявило снижение Ig G по сравнению с показателем, принятым за норму в обеих клинических группах (в контрольной группе до 7,32±0,2, в основной группе до 7,43±0,15). Концентрация Ig A и M находились в рамках нормальных показателей.

	норма	Контрольная группа (n=25)		Основная группа (n=25)		P
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Ig G	8,6±14,6	7,32±0,2	9,46±0,3	7,43±0,15	10,21±0,31	Р1<0,001 Р2<0,001 Р3>0,05
Ig A	1,13±1,67	1,12±0,05	1,25±0,04	1,10±0,05	1,31±0,04	Р1>0,05 Р2<0,01 Р3>0,05
Ig M	0,72±1,26	0,81±0,05	0,82±0,06	0,79±0,05	0,82±0,06	Р1>0,05 Р2>0,05 Р3>0,05

n- число наблюдений в каждой группе, и p — уровень значимости различий концентраций иммуноглобулинов сыворотки крови у детей обеих групп до и после лечения.

Первая группа детей получала общепринятую схему лечения, применяемую в оториноларингологии при лечении хронических гнойных синуситов:

1. Антибактериальное средство общего воздействия (внутримышечно или перорально)
2. Антигистаминные препараты.
3. Сосудосуживающие капли в нос.
4. Промывание носа и околоносовых пазух по Проецу антисептическими растворами (фурациллин, физ. раствор и др.)
5. Физиопрецедуры.

Вторая группа больных — получала такую же схему лечения, но и в комплексном лечении больных был включен иммуномодулирующий препарат бронхо-мунал (по 1 капс. в день утром: натощак, за 30 мин до еды, в течение 10 дней).

При клиническом выздоровлении на фоне проводимой терапии отмечено достоверное (Р₁<0,001) восстановление величины Ig G пациентов обеих клинических групп до показателей, принятых за норму. Изменение концентрации Ig A и М после лечения было незначительным и их величина в сыворотке крови по — прежнему находились в рамках нормы. Достоверных различий динамики Ig G, A, M сыворотки крови в зависимости от применяемых нами схем лечения выявлено не было.

Таким образом, после проведения лечения у обследуемых нами больных хроническими гнойными синуситом произошло восстановление всех изучаемых нами показателей общего иммунитета. Хотя все параметры в обеих клинических группах вошли в рамку нормы, следует отметить, что у больных в тактику лечения было включено иммуномодулирующий препарат бронхо-мунил по сравнению с традиционной схемой лечения данного заболевания привело к более быстрому восстановлению изучаемых показателей.

Литература:

1. Арефьева Н. А. Механизмы реализации иммунного ответа в зависимости от способа введения беталейкина больным риносинуситом / Н. А. Арефьева, Л. Ф. Азнабаева // Съезд отоларинолар. «Современные проблемы оториноларингологии»: Тез. докл.- М.,2002.- С. 14–15.
2. Бабияк В. И. Клиническая оториноларингология: Руководство для врачей / В. И. Бабияк, Я. А. Накатис-СПб.: Гиппократ, 2005т$00 Ст-ил.
3. Гофман В. А., Бондарук В. В. Новый подход к диагностике латентных синуситов //Российская ринология. -1998. № 2. — с.23–24.
4. Караулов А. В., Ликов В. Ф. Иммунотерапия респираторных заболеваний: руководство для врачей.- М.: РАЕН, 2004.-34 с.
5. Карпова Е. П. Местная антибактериальная терапия синусита у детей //1 Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» М. — 2002 — с.239.
6. Козлов B. C. Синуситы: современный взгляд на проблему/ В.С Козлов B. В. Шиленкова, А. А. Шиленков// Consilium mdicum.- 2003.- Т5, № 4.1. C. 212–219.
7. Овчинников А. Ю. Особенности лечения острого гнойного синусита, протекающего на фоне аллергических заболеваний дыхательной системы / А. Ю. Овчинников, И. Г. Купреенко, М. А. Панякина // Consilium medicum.- 2004.-№ 6 (4).-С. 284–286.
8. Рязанцев С. В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Метод, рекомендации / С. В. Рязанцев, Н. Н. Навуменко, Г. П. Захарова-СПб: ООО «РИА-АМН», 2003.-40с.
9. Clinical features and characteristics of paranasal sinus effusion in allergic sinusitis / A. Suzuki, T. Suko, N. Sakamoto, // Nippon Jibinkoka Gakkai Kaiho.-1999.-Vol. 101, № 6.- P. 821 -828.
10. Common polymorphisms in the coding part of the IL4-receptor gene / К Deichmann, J Bardutzky, J Forste et al. / / Biochem. Biophys. Res. Commun.- 1997. Vol. 231. — P. 696–697.
11. Cytokine gene polymorphisms and the susceptibility to liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis С / M. J. Bahr, M. Menuawy, K. HW. Boeker // Liver International. 2003. — Vol.23 (6). — P. 420–425.
12. Hamilos D. L. Chronic sinusitis / D. L. Hamilos // J.Allergy Clin.Immunol.-2000.- Vol. 106 (2).- P. 213–227.