Хроническая обструктивная болезнь легких в силу своей высокой распространенности, тяжести течения, неуклонного прогрессирования имеет большое социальное и экономическое значение [1, 2, 4, 6–9]. В последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ [3, 5, 10–13]. В качестве потенциальных системных проявлений ХОБЛ рассматриваются кардиоваскулярные эффекты, среди которых фигурируют повреждение эндотелия с развитием эндотелиальной дисфункции, хроническое легочное сердце (ХЛС), атеросклероз с формированием ИБС, артериальная гипертензия (АГ) [1–3, 7, 14–17]. В настоящее время актуальна проблема анализа клинического течения заболевания с позиций оценки интенсивности системного воспаления у больных ХОБЛ с сопутствующей внелегочной патологией [1, 4, 7, 18–21].
Цель работы — на основе системного анализа факторов риска, клинического течения заболевания и маркеров системного воспаления у больных ХОБЛ с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы разработать алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий.
Материалы и методы. В исследование было включено 64 больных ХОБЛ со II-IV степенью нарушения бронхиальной проходимости (60 мужчин и 4 женщины, средний возраст 59,50±1,25лет). Из сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы ИБС, стабильная стенокардия напряжения была в анамнезе у 20 (31,25 %), АГ у 37 человек (57,81 %), перенесли ранее крупноочаговый инфаркт миокарда 4 (6,25 %) пациента. ХСН I стадии была ранее диагностирована у 25 человек (39,06 %), сахарный диабет 2 типа — у 2 (3,13 %), язвенная болезнь — у 2 (3,13 %). По критерию χ2 достоверных отличий по частоте сердечно-сосудистой, гастроэнтерологической и эндокринной патологии между пациентами с ХОБЛ различной степени тяжести не выявлено.
Всем больным при включении в исследование проводилось комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование с анализом жалоб, данных анамнеза и объективных методов исследования. Проводили общие анализы крови и мочи, определение глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокий (ЛПВП) и низкой (ЛПНП), билирубина, мочевины, креатинина, тумор-некротического фактора альфа (TNF-α), С-реактивного белка (СРБ). Рассчитывали индекс атерогенности (ИА), определяли индекс массы тела (ИМТ). Толерантность к физической нагрузке оценивалась с помощью теста с 6-минутной ходьбой. Проводилась спирометрия, рассчитывали индекс курящего человека (ИК). Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows.
Результаты и обсуждение. Анализ клинического течения ХОБЛ, инструментальных и лабораторных данных позволил получить следующие результаты. Средние значения маркеров системного воспаления — TNF-α и СРБ были достоверно выше у больных с III и IV стадиями ХОБЛ, чем у пациентов со II стадией заболевания и составили соответственно 3,84±0,82, 6,07±0,40 и 25,0±1,82 пг/мл и 1,93±1,21, 4,47±0,62 и 8,95±2,11 мг/дл (в норме до 0,8 мг/дл). Что касается показателей липидного обмена, то необходимо отметить, что уровень триглицеридов у больных ХОБЛ имел обратную зависимость от стадии заболевания, что может быть связано с увеличением их потребления во время обострения ХОБЛ для восполнения дефицита сурфактанта и других фосфолипидов. Достоверные корреляционные связи были выявлены между: уровнем СРБ и ЛПНП (r=0,3845, p=0,0058), СРБ и уровнем триглицеридов (r=0,2461, p=0,0311), уровнем TNF-α и стадией ХОБЛ (r=0,5838, р=0,0000), TNF-α и ИМ в анамнезе (r=0,5619, р=0,0000), уровнем TNF-α и ЖЕЛ (r=-0,3068, р=0,0412), стадией ХОБЛ и индексом атерогенности (r=0,03982, р=0,0321), ОФВ1 и индексом массы тела (r=0,3505, р=0,0266), ОФВ1 и уровнем СРБ (r=-0,3712, р=0,0192), ИА и РО2 (r=0,3243, р=0,0412), индексом Тиффно и уровнем ЛПНП (r=-0,3690, р=0,0191), индексом Тиффно и ИМТ (r=0,3761, р=0,0168).
Дисперсионный анализ влияния социально-демографических, поведенческих, клинических, инструментальных и лабораторных факторов выявил следующие закономерности. На уровень TNF-α достоверно влияли показатели клинического течения (стадия ХОБЛ, толерантность к физической нагрузке), инструментальные данные (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно, МОС25–75), показатели липидного обмена (уровень ТГ, ЛПНП, ЛПВП, ИА), поведенческие характеристики (курение и его интенсивность (индекс курящего человека, измеряемый в пачка/годах), социально-демографические факторы (возраст), наличие в анамнезе перенесенного ИМ, уровень СРБ, индекс массы тела (ИМТ), масса тела. Наиболее высокие значения TNF-α были характерны для пациентов старших возрастных групп с более высокой стадией ХОБЛ и низкими значениями показателей ФВД, низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным ТШХ), высокой интенсивностью курения, перенесших ИМ (связано с ремоделированием миокарда и формированием и прогрессированием ХСН). На уровень СРБ достоверно влияли показатели клинического течения (стадия ХОБЛ, толерантность к физической нагрузке), инструментальные данные (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно, МОС25–75), показатели липидного обмена (уровень ОХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, поведенческие характеристики (интенсивность курения, уровень TNF-α, ИМТ. Наиболее высокие значения СРБ были связаны с более высокой стадией ХОБЛ и низкими значениями показателей ФВД, низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным ТШХ), высокой интенсивностью курения.
Необходимо подчеркнуть, что корреляционный и дисперсионный анализ не вывил достоверных взаимосвязей между уровнем маркеров системного воспаления при ХОБЛ и степенью эндобронхита, определяемой эндоскопически, что может быть связано с известной субъективностью оценки этого показателя и развитием воспалительного процесса в основном в дистальных отделах дыхательных путей, недоступных для бронхоскопического исследования. Как следует из полученных результатов, более чувствительным и достоверно связанным с инструментальными данными (ФВД) методом определения интенсивности воспалительного процесса в бронхиальном дереве может быть определение уровня СРБ и TNF-α.
В целом уровень провоспалительных цитокинов и других медиаторов у больных ХОБЛ, данным этих авторов, значительно превышал таковой в группах сравнения: СРБ — на 1,86 мг/л (95 % доверительный интервал — ДИ: 0,75–2,97 мг/л); фибриноген — на 0,37 г/л (95 % ДИ: 0,18–0,56 г/л). Выраженность воспалительного ответа у больных ХОБЛ прогрессивно увеличивалась по мере прогрессирования заболевания (т. е. снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ1).
По нашим данным, выраженность системного воспаления на каждой последующей стадии ХОБЛ, отражающей прогрессирование данной патологии, увеличивается практически в 2 раза, что обусловливает необходимость определения маркеров системного воспаления для индивидуализации подходов к терапии ХОБЛ различной степени тяжести и разработки алгоритмов тактики врача-пульмонолога, способствующих повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий и повышению качества жизни при данном заболевании.
Выводы:
1. На уровень TNF-α достоверное влияние оказывают клинические показатели (стадия ХОБЛ, толерантность к физической нагрузке), инструментальные данные (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно, МОС25–75), показатели липидного обмена (уровень ТГ, ЛПНП, ЛПВП, ИА), поведенческие характеристики (курение и его интенсивность (индекс курящего человека, измеряемый в пачка/годах), социально-демографические факторы (возраст), наличие в анамнезе перенесенного ИМ, уровень СРБ, индекс массы тела (ИМТ), масса тела.
2. На уровень СРБ достоверное влияние оказывают клинические показатели (стадия ХОБЛ, толерантность к физической нагрузке), инструментальные данные (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно, МОС25–75), показатели липидного обмена (уровень ОХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, поведенческие характеристики (интенсивность курения, уровень TNF-α, ИМТ.
3. Уровень маркеров системного воспаления у больных ХОБЛ повышается на каждой последующей стадии заболевания в 2 раза, что необходимо учитывать как при разработке скрининговых программ, так и для разработки прогностических многофакторных моделей клинического течения заболевания и алгоритмов лечебно-профилактических мероприятий, способствующих повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий и повышению качества жизни пациентов.
Литература:
1. August A. G. N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. − 2003. — Vol. 21. — P. 347–360.
2. Andreassen H., Vestbo J. Chronic obstructive pulmonary disease as a systemic disease: an epidemiological perspective // Eur. Respir. J. − 2003. — Vol. 22 (suppl. 46). — P. 2–4.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, Updated 2011.
4. Gan W. Q., Man S. F., Senthilselvan A., Sin D. D. The association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis // Thorax. — 2004. — Vol. 59. — P. 574–580.
5. Dahl M., J. Vestbo., P. Lange., SE. Bojesen., A. Tybjerg — Hansen., BG. Nordestgaard: C — reactive protein as a predictor of prognosis in COPD // Am. J. Resp. Crit. Care Med. − 2007. — Vol. 175. −P. 250–255.
6. Трибунцева Л. В., Будневский А. В., Разворотнев А. В. Системный подход к управлению терапией больных бронхиальной астмой // Врач-аспирант. 2012. Т. 50. № 1.2. С. 338–342.
7. Будневский А. В. Системный подход к изучению психонейроиммунологических взаимодействий при бронхиальной астме // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 1. С. 20–23.
8. Будневский А. В. Оптимизация терапии бронхиальной астмы: психосоматические аспекты // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 2. С. 152–154.
9. Пашкова О. В., Разворотнев А. В., Будневский А. В., Лукашев В. О. Модель клинического течения хронической обструктивной болезни легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9. № 1. С. 209–213.
10. Ермолова А. В., Будневский А. В. Бронхиальная астма и метаболический синдром: возможности достижения контроля над заболеванием и улучшения качества жизни // Врач-аспирант. 2013. Т. 61. № 6.2. С. 319–325.
11. Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Олышева И. А., Токмачев Е. В. Возможности контроля над бронхиальной астмой: роль малых дыхательных путей // Пульмонология. 2011. № 2. С. 101–108.
12. Провоторов В. М., Будневский А. В. Психологические аспекты организации и проведения занятий в «астма-школе» // Пульмонология. 2000. № 4. С. 63–67.
13. Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Грекова Т. И. Гипотиреоз и сердечно-сосудистая патология // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2007. № 38. С. 80–85.
14. Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Олышева Н. Терапевтические подходы к контролю воспаления на уровне мелких бронхов при бронхиальной астме // Российский аллергологический журнал. 2010. № 4. С. 85–94.
15. Будневский А. В., Трибунцева Л. В., Разворотнев А. В. Системный подход к анализу эффективности вакцинации больных бронхиальной астмой в муниципальном районе // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20. № 1. С. 53–55.
16. Будневский А. В., Трибунцева Л. В., Яковлев В. Н., Земсков А. М., Бисюк Ю. В. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 2. С. 464–468.
17. Куташов В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13. № 4. С. 993–996.
18. Гамазина М. В., Будневский А. В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей язвенной болезнью желудка и (или) двенадцатиперстной кишки // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2008. № 32. С. 33–39.
19. Будневский А. В., Прозорова Г. Г., Бурлачук В. Т., Пашкова О. В., Лукашев В. О. Возможности комбинированной терапии при тяжелой хронической обструктивной болезни легких // Практическая пульмонология. 2010. № 4. С. 34–38.
20. Теслинов И. В., Ширяев О. Ю., Будневский А. В., Махортова И. С. Анализ особенностей личности и качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т. 7. № 4. С. 910–912.
21. Лукашев В. О., Будневский А. В., Лисова А. Н., Разворотнев А. В. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 148–151.
