Состояние вопроса
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в последние десятилетия стала одним из ведущих методов неинвазивной диагностики. С 70-х годов прошлого века, когда принципы магнитного резонанса впервые стали использоваться для исследования человеческого тела, до сегодняшних дней этот метод медицинской визуализации изменялся и продолжает быстро развиваться. Совершенствуются как техническое оснащение, так и программное обеспечение, развиваются методики получения изображений, разработаны новейшие парамагнитные и ферромагнитные контрастные препараты на основе гадолиния [2].
Проблема расстройств церебрального кровообращения, основу которых составляют сосудистые поражения нервной системы, продолжает оставаться одной из самых важных в современной медицине. Внимание специалистов к сосудистой патологии мозга в настоящее время объясняется несколькими причинами и прежде всего высоким процентом летальности и инвалидизации пациентов [4, 5].
Проблема ранней диагностики и лечения инсультов отнесена к приоритетным направлениям государственной политики в области здравоохранения. Значительный рост острых нарушений мозгового кровообращения, в том числе и ишемического инсульта, приводящего к потере трудоспособности и частым летальным исходам, определяет необходимость применения новых диагностических и лечебных мероприятий [3].
Естественно, из качества диагностических пособий вытекает скорость и качество оказания медицинской помощи на раннем этапе заболевания, а так же своевременная дифференциальная диагностика первичного субстрата, вызвавшего патологическое состояние.
Хотя мозговые инсульты наиболее часто встречаются у пациентов с атеросклерозом магистральных артерий головного мозга и артериальной гипертонией, необходимо учитывать и наличие других причин их вызывающих [1].
Наш опыт работы на высокопольном МР-томографе позволяет заявить о схожести клинической и МР-картины при острой метастатической эмболизации и остром ишемическом инсульте несекундарного характера на начальных этапах развития заболевания.
Обращают на себя внимание случаи, когда диагноз «ишемический инсульт» вторичен и основная причина заболевания упускается.
Особенно это относится к пациентам, у которых не диагностирован первичный опухолевый субстрат, и острая картина ишемического инсульта развивается на фоне полного неврологического здоровья, и тем более в том случае, когда присутствуют анамнестические и клинические данные, указывающие на наличие признаков артериальной гипертензии, атеросклероза магистральных артерий головного мозга или иных причин развития ишемии. Подобные случаи могут привести к неверной трактовке МР-картины и, как следствие, неверному клиническому диагнозу.
Острые ишемические инсульты более четко определяются на Т2 взвешенных изображениях вследствие раннего возникновения цитотоксического отека в области ишемии и выглядят как области повышенной интенсивности сигнала, имеющие неровные размытые контуры. На Т1 взвешенных изображениях интенсивность сигнала в области поражения имеет тенденцию к понижению [1].
Метастатический эмбол, окклюзируя ветви мелких артерий головного мозга, способствует формированию зоны ишемии, при этом развивается характерная клиническая и МР-картина ишемического поражения головного мозга.
МР-сканирование, без примениения внутривенного контрастирования, даже учитывая высокий тканевой контраст, характерный для высокопольных магнитно-резонансных томографов, на этих этапах только лишь подтверждает начальный диагноз клиницистов. У подобных больных всегда визуализируется зона ишемии с нечеткими неровными контурами: гиперинтенсиная в Т2 ВИ и изо-гипоинтенсивная в Т1 ВИ.
Однако зачастую ишемический очаг «маскирует» мягкотканный компонент метастатического эмбола и даже проведение исследования в режиме Flair с подавлением сигнала от жидкости не всегда позволяет выявить метастатический субстрат, размеры которого в большинстве случаев не превышают в диаметре 2-3 мм.
Обычно зона перифокального отека вокруг участка метастазирования, «сливается» с зоной ишемии, схожей по характеристике сигнала, еще более затрудняя выявление метастатического эмбола.
Известно, что не все метастатические поражения головного мозга протекают с проявлениями «масс-эффекта» (например, при меланоме), что еще больше затрудняет дифференциальную диагностику.
Так же известно, что при обширном ишемическом поражении головного мозга явления «масс-эффекта» наблюдаются довольно часто за счет явлений отека мозга. Для некоторых групп метастазов характерно субкортикальное и конвекситальное расположение, что снижает явления «масс-эффекта», особенно на начальных этапах заболевания.
Множественность поражения для метастазов на начальных этапах заболевания проявляется не всегда, а если и присутствует, то может маскироваться за счет слияния сформировавшихся зон вторичной ишемии в одну обширную зону.
В данной статье мы хотели бы рассмотреть вопросы ранней дифференциальной диагностики ишемических инсультов метастатического генеза и ишемических инсультов несекундарного характера при магнитно-резонасном сканировании с применением внуривенного контрастирования препаратом Гадовист на примере 36 клинических случаев.
Материалы и методы
Все исследования проводились нами на магитно-резонансном томографе «Signa Select» фирмы «Дженерал Электрик» со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 1 тесла, с использованием фазированной катушки для исследования головного мозга (HEAD).
МР-сканирование проводилось в два этапа, без какой-либо предварительной подготовки пациентов - во всех случаях исследование проводилось по экстренным показаниям. Все пациенты были доставлены в клинику в первые часы заболевания.
На первом этапе исследования проводилось сканирование по стандартным программам с использованием импульсных последовательностей Spin Echo (SE) и Fast Spin Echo (FSE) и Flair в аксиальной и сагиттальной проекциях. Исследование головного мозга выполнялось с обязательным получением Т1 взвешенных изображений и Т2 взвешенных изображений, с толщиной среза 5 мм и интервалом 2 мм.
На втором этапе исследования пациентам вводился препарат Гадовист в шприц-тюбике в дозировке 0,1 мл препарата на один килограмм массы тела, что в среднем составляло 7-7,5 мл, затем немедленно проводилось сканирование в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекциях в Т1 взвешенных изображениях в режиме Spin Echo (SE).
На первом этапе исследования у всех пациентов с подозрением на ишемический инсульт МР-картина была достаточно стандартна. Визуализировалась зона патологически измененного МР-сигнала, гиперинтенсивная в Т2 ВИ и слабогипоинтенсивная в Т1 ВИ, с нечеткими неровными контурами. Борозды больших полушарий головного мозга на уровне поражения подчеркнуты в Т2 ВИ, в большинстве случаев кистозно расширены.
В 2% случаев из общего числа обследований выявлялись признаки умеренно выраженного «масс-эффекта» - небольшая компрессия переднего рога левого бокового желудочка на уровне поражения в лобной доле.
В 33% случаев, у двенадцати пациентов, описанные изменения визуализировались на фоне признаков сосудистой энцефалопатии.
В остальных случаях (65%) других дополнительных патологических изменений в головном мозге на уровне исследования выявлено не было.
В 4% случаев, несмотря на убедительные клинические данные МР-признаков за ишемического поражения головного мозга четко выявлено не было.
При проведении второго этапа исследования с внутривенным контрастным усилением Гадовист в указанных дозировках отмечалась картина «контурного» накопления, контрастного вещества по ходу борозд на уровне очага ишемии, характерная для ишемического поражения головного мозга.
Контрастное вещество накапливалось неактивно и неравномерно, в основном по периферии зоны поражения, что, возможно, обусловлено нарушением гематоэнцефалического барьера в результате пролиферации вновь образованных эндотолиальных клеток (Рис. 1).
Рис.1. Томограммы пациента К. 63 лет.
Больной был доставлен в клинику по экстренным показаниям в течение первых шести часов заболевания с подозрением на ишемическое поражение головного мозга.
В левой теменной доле визуализируется участок патологически измененного МР-сигнала гиперинтенсивный в Т2 ВИ и слабогипоинтенсивный в Т1 ВИ. При проведении исследования с Гадовист 7.5 мл определяется накопление контрастного вещества в проекции описанного патологического участка, характерное для ишемического инсульта, преимущественно по ходу борозд. Дополнительных образований накапливающих контраст не выявлено.
В 83% случаев из всей группы исследования дополнительных участков патологического накопления контрастного вещества на фоне зоны ишемии не отмечалось.
Однако же в 17% случаев на фоне описанной патологической ишемической зоны нами были выявлены дополнительные мелкие объемные мягкотканые образования округлой формы, с достаточно четкими контурами до 2-4 мм в диаметре, в большинстве случаев расположенные в центре зоны ишемии активно, равномерно накапливающее контрастное вещество.
В одном случае из шести (16%) у пациентки в анамнезе выявлена операция по поводу удаления правой молочной железы (рис.2).
Рис. 2. Томограммы пациентки Т. 48 лет.
Больная поступила в клинику в первые часы заболевания с подозрением на ишемическое поражение головного мозга.
В височно-теменной области слева, субкортикально, на томограммах в Т2 ВИ определяется гиперинтенсивная патологическая зона с нечеткими неровными контурами, характерная для ишемического поражения. Указанная патологическая зона имеет изоинтенсивный сигнал в Т1 ВИ. При проведении исследования с в/в контрастированием 7 мл Гадовист на фоне описанной зоны визуализируется единичное дополнительное объемное образование округлой формы, активно накапливающее контрастное вещество.
В остальных пяти случаях (84%) онкологической настороженности не было.
В группе пациентов, у которых на первом этапе исследования МР-признаков ишемического поражения выявлено не было, в одном случае визуализировалось подобное же единичное объемное образование в теменной доле справа до 3 мм в диаметре, активно накапливающее контрастное вещество без зоны перифокального отека (рис. 3).
Рис. 3. Томограммы пациента С. 51 года. Пациент поступил в клинику с жалобами на резко возникшую головную боль. С момента начала заболевания прошло 10 часов. При проведении МР-томографии в стандартных режимах (Т2 и Т1 ВИ в двух проекциях) четко патологических изменений не выявлено. Проведено исследование с в/в контрастным усилением 7,5 мл Гадовист в лобной доле справа у срединной линии, определяется дополнительное объемное мягкотканое образование округлой формы, с четкими ровными контурами активно накапливающее контраст.
После сбора анамнестических данных у данного пациента удалось выяснить, что за шесть месяцев до настоящего ухудшения состояния ему была произведена операция криогенного удаления невуса.
Во всех описанных случаях был выставлен диагноз «Ишемический инсульт на фоне метастатического поражения».
Выводы
Несомненно, проблема ранней диагностики ишемических инсультов в последнее время занимает важное место в МР-диагностике.
Учитывая проведенные нами исследования, можно с уверенностью заявить, что не всякое ишемическое поражение головного мозга возможно нивелировать стандартными методами лечения, включая и ангио-хирургическое вмешательство, поскольку метастатическое поражение, замаскированное ишемией отдельных участков головного мозга, требует более тщательного подхода к ведению подобных пациентов.
Беря во внимание вышеизложенное нужно отметить, что МР-диагностика острых ишемических инсультов должна проводиться с обязательным внутривенным контрастированием парамагнитными препаратами, к которым относится опробованный нами на практике препарат Гадовист.
У некоторых пациентов нами использовалось уменьшение дозы вводимого препарата, что, конечно же, сказывалось на степени контрастирования опухолевого субстрата, но значительно повышало тканевую дифференциацию.
Концентрация препарата в одном введении и получаемая МР-картина позволяют заявить об убедительном снижении ятрогенного воздействия на пациента с повышением диагностической ценности МР-картины.
Список литературы
1. Беличенко О.И., Дадвани С.А., Абрамова Н.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний. - М.: ВИДАР, 1998 – 112 с.
2. диск
3. Скороходов А.П., Белинская В.В., Колесникова Е.А., Сазонов И.Э., Дудина А.А., Седова Н.А., Сердюкова С.А., Корн А.Е. Опыт нейропротекции при терапии ишемического и геморрагического инсультов// Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. – Спб: Наука, 2007 – С. 17-30.
4. Шмидт Е.В., Смирнов В.Е., Прохорова Е.С. //Вопросы эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга. - М.: Медицина, 1972 - С. 7-26.
5. Магнитный резонанс в медицине. Основной учебник Европейского форума по магнитному резонансу: пер. с англ. / Под ред. П.А. Ринка. – М.: ГЭОТАР - МЕД., 2003. – 256 с.
6. Габуния Р.И. Возможности компьютерной томографии в диагностике злокачественных новообразований / Р.И. Габуния // Вопросы онкологии. – 1982. – Т. 28, № 5. – С. 22-30.
7. Габуния Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике / Р.И. Габуния. - М.: Медицина, 1995. – 352 с.
8. Губский Л.В. Перспективные технологии магнитно-резонансной томографии / Л.В. Губский, В.Л. Ярных // Медицинская радиология. – 1998. - № 1. – С. 25-29.
9. Kanntl W. Potency vascular risk factors as the basis for antihypertensive therapy. Framingham study // Eur. Heart J. 1992. V. 13. Suppl. 6 P. 34-42.
