Клинико-рентгенологические признаки болезни Гоше — одного из встречаемых орфанных заболеваний в Удмуртской Республике

Орфанное заболевание (от англ. Orphan — сирота) — это угрожающее жизни и здоровью хроническое заболевание, которое имеет настолько низкую встречаемость, что необходимо применение специальных усилий для предотвращения заболеваемости, ранней смертности и повышения качества жизни больных [1,2]. В России утвержден критерий не более 10 случаев на 100 тыс. населения (ст. 44 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 от 21 ноября 2011 года) [2].

Болезнь Гоше (БГ) (МКБ 10 — У 75.5) — наиболее часто встречаемая форма наследственных ферментопатий, объединенных в группу лизосомных болезней обмена веществ, который включает около 40 нозологических форм [3]. БГ встречается с частотой от 1:40000 до 1:60000 у представителей всех этнических групп [3,5]. БГ относится к группе сфинголипидозов. Пусковым моментом патогенеза данного заболевания является дефицит лизосомного фермента ß- глюкоцереброзидазы в лизосомах клеток моноцитарно-макрофагальной системы, участвующего в деградации продуктов клеточного метаболизма [4]. В результате глюкоцереброзид накапливается в лизосомах макрофагов с образованием патогномоничных клеток Гоше, цитоплазма которых приобретает характерный вид «скомканной бумаги», а ядро смещается к периферии [3]. Следствием функциональной перегрузки макрофагов наблюдается аутокринная стимуляция моноцитопоэза и увеличение абсолютного числа макрофагов, что проявляется скоплением их в селезенке, печени и в костном мозге, а в далеко зашедших случаев и в других органах (легкие, кости, почки и т. д.) и сопровождаются увеличением соответствующих органов в размерах [3,4]. В последующем приводит к дизрегуляции кроветворения и костно-суставной системы.

Основной причиной стойкой инвалидизации при БГ является поражение скелета [5]. Патология со стороны костной системы наблюдается приблизительно у 75 % больных с БГ [3,4]. Рентгенологическая картина патологии скелета вариабельна и связана с тем, что болезнь поражает любой возраст — от новорожденного ребенка до зрелого возраста, а степень развития костных изменений имеет широкий диапазон тяжести течения [5,7]. Изменения в костях — следствие замещения нормально-функционирующих клеток костного мозга патологическими клетками Гоше, которые нарушают физиологические процессы в костной ткани и приводят к необратимым изменениям [5,7]. Первоначально изменения происходят в костно-мозговом канале бедренных костей, который расширяется, и происходит истончение его коркового слоя [7]. У всех больных определяются признаки умеренно выраженного диффузного остеопороза. В первую очередь поражается бедренная кость — дистальная треть диафиза и метафиз бедра симметрично умеренно вздуваются в виде булавы и приобретают характерный вид «колбы Эрленмейера» [6,7]. Колбообразную деформацию можно обнаружить и в проксимальных отделах большеберцовых костей. Позже в процесс могут присоединяться и другие трубчатые кости и позвоночник. Поражение костей черепа не наблюдается, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Следующим патогномоничным признаком поражения костной системы является патологическая перестройка проксимальных и средних отделов бедренных костей по крупноячеистому типу [4,5]. Появление остеолитических очагов с четкими ровными контурами, не сливающиеся между собой, приводят к вздутию костей с истончением надкостницы [4]. Возникают оссалгии («костные кризы»), протекающие острыми болями, общей и локальной гипертермии. Данные изменения при чрезмерной нагрузке могут привести к патологическим переломам (которым чаще подвергается бедренная кость) и развитию вторичных обезображивающих остеоартрозов.

Материалы и методы исследования

В настоящее время диагноз БГ случайным образом выявлен у 4-х взрослых жителей Удмуртской республики при проведении у них трепанобиопсии по поводу подозрения у них миелопролиферативных заболеваний. Все они находятся на диспансерном учете у гематологов в БУЗ 1 РКБ Удмуртской республики. Нами был проведен анализ медицинских карт пациентов, мы попытались систематизировать клинический и рентгенологический полиморфизм заболевания и степень тяжести течения болезни Гоше у выявленных больных.

Сочетание клинической и рентгенологической картины характерно для БГ и трудности заключаются в редкости заболевания и отсутствия настороженности у врачей клиницистов и рентгенологов.

Результаты

Длительное время проходит от первичного обращения пациентов к врачам общего профиля до направления к гематологу (по анализу данных историй болезней — 1–6 лет). Клинический полиморфизм данного заболевания зависит от временя подтверждения диагноза и своевременной заместительной ферментотерапии (ЗФТ).

Первые жалобы у 3 пациентов начались в юношеском возрасте, у 1 — в детском возрасте. Клинические проявления у всех больных УР имеют схожую картину: с раннего возраста их беспокоили носовые и десневые кровотечения, тромбоцитопения (снижение до 40–50 тыс.), легкая анемия, к которому присоединялся астеновегетативный синдром, спленомегалия или гепатоспленомегалия.

Наиболее ранним клиническим признаком БГ является безболевая спленомегалия, так как именно в селезенке в первую очередь скапливаются клетки Гоше, что и наблюдалось у всех пациентов. С течением времени у большинства больных на фоне спленомегалии развивается гиперспленизм, клинически проявляющейся анемическим, геморрагическим синдромом, снижение иммунологической резистентности.

Спленэктомию провели в 80-м году 2 пациентам, так как до 1991 года в России она была основным методом борьбы с гиперспленизмом. В последующем было доказано, что удаление селезенки — это порочный метод лечения, поскольку патологические клетки начали откладываться в костной ткани. Это мы и наблюдаем у оперированных пациентов.

В ходе поиска причины данных симптомов 3 больным проведена процедура трепанобиопсии костного мозга, 1- пункция селезенки (в 1984 году). При морфологическом анализе пунктатов было обнаружено большое количество клеток Гоше, что помогло поставить предварительный диагноз БГ и исключить опухолевые и неопухолевые заболевания системы крови.

Все пациенты были направлены в Гематологический Научный Центр, в научно-клиническое отделение орфанных заболеваний, где им была проведена энзимодиагностика для окончательной верификации диагноза. У всех пациентов получены следующие результаты: резкое снижение активности бета — В глюкозидазы в лейкоцитах при значительном повышении активности хитотриозидазы плазмы, что патогномонично для БГ. В ГНЦ РАМН всем пациентам выставлен диагноз болезни Гоше 1типа, что характеризуется отсутствием неврологической симптоматики, но в разной степени выраженности поражения костно-суставной системы (таблица № 1). Все они включены в Российский федеральный регистр БГ, им назначена специфическая терапия препаратом глюкоцереброзидазы.

Именно поэтому всем наблюдаемым проводится традиционная рентгенография костной системы, а при необходимости МРТ исследование, которые позволяют проведение дифференциальной диагностики с миеломной болезнью, гиперпаратиреозом, остеомиелитом и другими заболеваниями, протекающие с поражением костной системы.

Таблица 1

Рентгенологическая симптоматика поражения костно-суставной системы

Примечание: +++ — выраженные изменения; ++ — умеренные изменения; + — легкие изменения; 0 — отсутствуют данные изменения со стороны костно-суставной системы.

Заключение

Таким образом, в ходе проведенного анализа историй болезней, можно отметить схожий клинический полиморфизм БГ, который включает в себя геморрагический, цитопенический, астеновегетативный синдромы, гепатоспленомегалия и изменения со стороны костной системы.

В настоящее время диагноз установлен у 4 жителей Удмуртии, что намного меньше при переводе на расчетное количество жителей республики. А это показывает, что большинство больных не выявлено или наблюдаются и получают терапию по другим заболеваниям.

Костное поражение встречается у 75 % пациентов с БГ, что подтверждено нашими результатами, степень тяжести течения которой корреляционно зависит от времени течения заболевания и от момента начала корригирующей ЗФТ.

Сложность выявления БГ заключается в современных методах диагностики — энзимодиагностики, которая проводится в Гематологическом научном центре РАМН города Москвы. К сожалению, периферические города лишены данной возможности, в их силах проведение трепанобиопсии костного мозга, а также выполнение стандартной рентгенографии костей таза, бедренных костей, коленных суставов с захватом костей голени, с целью выявления патогномоничных изменений со стороны данных отделов.

Задача врачей первичного звена и рентгенологов — своевременное и раннее выявление признаков патогномоничных БГ, направление к гематологам и своевременно начатое лечение корригирующей ЗФТ, что предупреждает осложнения и утяжеления степени тяжести со стороны костно-суставной патологии.

Литература:

1.         Тихонович Л. Сирота системы здравоохранения // Электронный журнал о благотворительности «Филантроп». 29.02.2012.

2.         Кузнецов, С.И. с соавт. Основные аспекты проблемы редких заболеваний в России и в мире // Управление качеством медицинской помощи. — 2012. — № 1. — С.5–13.

3.         Давыдова, А. В. Лизосомные болезни накопления. БолезньГоше // Сибирский медицинский журнал. — 2009. — № 5. — С.9–14.

4.         Лапотенова, Е. С. Болезнь Гоше: патогенез, клинка, диагностика и лечение // Здравоохранение. — 2011. — № 3. — С.38–44.

5.         Мазырко, Е.В. с соавт. Болезнь Гоше. Опыт рентгенодиагностики поражения скелета // Медицинская визуализация. — 2010. — № 2. — С.48–53.

6.         Лукина, Е.А. с соавт. Протокол ведения пациентов с болезнью Гоше // Онкогематология. — 2009. — № 1. — С 65–70.

7.         Рейнберг С. А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов // Издательство «Медицина» Москва. — 1964. — том 1. — С.502–505.

8.         Гундобина О. С. с соавт. Развитие костной патологии при болезни Гоше 1-го типа у детей. Клинический пример. // Педиатрия. — 2011. — № 5. — С.10–14.