Непсихотические расстройства психической сферы у больных вирусными гепатитами (клиника, диагностика, принципы психотерапии)

Вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространённых на сегодняшний день инфекционных заболеваний. Кроме широкого распространения, проблемность вирусных гепатитов обусловлена поражением лиц наиболее трудоспособного возраста, а также определённым риском возникновения осложнений и неблагоприятных последствий. Высокий эпидемический потенциал этих заболеваний сохраняется в масштабах всего мира (Н. С. Соринсон, 1996). Наряду с определёнными успехами в исследованиях по вопросам диагностики и лечения непосредственно различных форм вирусных гепатитов, есть и достаточно проблемные вопросы, в частности в отношении влияния последствий перенесённой болезни на дальнейшее социальное функционирование человека и качество его жизни. Исходя из этого аспекта, особое значение приобретает изучение нарушений психической сферы у данного контингента больных.

Целью исследования явилось определить клиническую особенность непсихотических нарушений психической сферы у больных вирусным гепатитом и разработка принципов психотерапевтической коррекции этих нарушений.

Методы исследования: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический (с использованием тестов, направленных на определение личностных характеристик), Проведено обследование 159 больных вирусными гепатитами A, B, C и B + C, находившихся на стационарном лечении в городской клинической инфекционной больнице г. Ташкента; среди них — 101 мужчина и 58 женщин. Пациенты были в возрасте от 16 до 39 лет (в среднем 24,2±0,4 года). У всех пациентов заболевание протекало в лёгкой или среднетяжёлой форме.

Больные поступали в стационар преимущественно в течение первых 10 дней (в среднем 7,9±0,4 дней) от начала заболевания. У всех пациентов отмечалась типичная желтушная форма заболевания. Диагноз вирусного гепатита устанавливался на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных; в каждом случае диагноз был верифицирован серологическими исследованиями (определением специфических маркеров вирусов гепатитов A, B и C). Из группы исследования исключались больные, страдавшие гепатитами с тенденцией к затяжному течению и хроническими гепатитами, больные с другими острыми и хроническими внутренними заболеваниями, а также пациенты с признаками зависимости от психоактивных веществ (за исключением зависимости от табака).

Пациентам предлагалось пройти осмотр врача-психиатра и психологическое тестирование с целью установления степени влияния заболевания на нервную систему и психику; предлагалось также обсудить имеющиеся психологические проблемы. При этом пациентам сообщали о том, что осмотр проводится в рамках научного исследования. В каждом случае было получено осознанное согласие пациента на психиатрическое обследование.

Для объективизации клинико-психопатологических данных была использована специально разработанная клиническая шкала, предоставившая возможность унифицированной количественной регистрации психопатологических симптомов по двухбалльной системе. Для всестороннего изучения личностных реакций больных были применены экспериментально-психологические методики — как вербальные (анкетные), так и невербальные (проективные). цветной тест Люшера. Анализ психопатологической симптоматики у больных вирусными гепатитами выявил ряд особенностей количественной и качественной структуры пограничных психических расстройств (табл. 1).

Таблица 1

Частота и выраженность отдельных нервно-психических симптомов у больных вирусными гепатитами

Доминирующую позицию занимали расстройства астенического круга: слабость и повышенная утомляемость (у 83,6 % больных), головная боль (у 33,3 %), головокружение (у 21,4 %), сонливость (у 28,3 %), недостаточность сна (у 23,9 %), жалобы на снижение настроения (у 42,8 %), жалобы на повышенную раздражительность (у 13,8 % больных). В целом расстройства астенического круга различной степени выраженности отмечались в течение болезни у 89,4 % обследованных больных. У 25,2 % пациентов наблюдались эмоциональные нарушения: субдепрессия (у 11,9 %), тревога (у 2,5 %), раздражительность (у 8,2 %), эмоциональная лабильность (у 6,3 %) и повышение настроения (у 5,0 %). Все обследованные больные по вариантам личностного реагирования на болезнь распределялись следующим образом: 78,0 % — нормонозогностический тип, 10,1 % — гипернозогностический (ипохондрический) тип, 11,9 % — гипонозогностический тип.

Больные с нормонозогностическим типом реагирования на болезнь полностью соблюдали советы врача, проявляли достаточную активность в терапевтическом процессе, были настроены на выздоровление. Наблюдалось также полное соблюдение лечебного режима и диеты.

Цветовой тест Люшера позволил выявить особенности психологического реагирования больных, и при этом в спектре клинических и психологических коррелятов цветовых выборов красной нитью проходило отражение физиологического стресса, проявлений астении (как физических, так и психических). С другой стороны, отражение болезни на психологическом уровне в подавляющем большинстве случаев оказалось адекватным и характеризовалось гармоничным вариантом реагирования на астению. Применение цветового теста отношений выявило, что «нормативом» в отношении к болезни и к больнице может считаться негативная эмоциональная оценка, с преобладанием ощущений пассивности и зависимости (средний ранг выбранного цвета 4,4±0,2). В то же время выявилась большая обеспокоенность из-за необходимости стационарного лечения и самого факта госпитализации, нежели собственно из-за заболевания (средний ранг выбранного цвета 4,9±0,2). Следовательно, правилом является незначительный эмоциональный дистресс из-за наличия вирусного гепатита, который не ассоциируется с тяжёлым заболеванием и часто не вызывает значительных нарушений самочувствия. Даже ситуация заболевания и пребывания в стационаре в целом мало влияла на эмоциональное восприятие собственной перспективы и, соответственно, на глобальный эмоциональный фон. Однако при этом следует отметить, что наличие у больного ипохондрических проявлений находило психологическое отражение не только в отношении к заболеванию или больнице, но и в изменении восприятия понятия «моё будущее» (ρ = 0,21), то есть на психологическом уровне наличие ипохондрии вовлекало изменение эмоциональных отношений к экстраморбидным, не связанных с болезнью сферам жизни. То же самое можно сказать и о явлениях субдепрессии (соответствие более негативному восприятию понятия «моя семья» (ρ = 0,21). Результаты исследования с помощью цветового теста отношений в динамике заболевания доказывают также, что наличие проявлений общей интоксикации (в том числе астенических явлений) продромального периода обусловливает более быстрое восстановление самочувствия, с ощущением «нарастания здоровья» после непродолжительного соматического страдания.

Результаты исследования. С учётом полученных сведений о клинической структуре и отражении на психологическом уровне непсихотических расстройств психической сферы у больных вирусными гепатитами стало возможным применение методик психотерапевтической коррекции этих расстройств. По типу воздействия это были недирективные методики, направленные на индивидуальную работу с пациентом, с использованием преимущественно рациональной психотерапии.

Почти всегда требовали особого психотерапевтического внимания ипохондрические реакции. При наличии ипохондрических проявлений психотерапевтическая техника была направлена на коррекцию масштаба переживаний, связанных с болезнью, формирование лечебной перспективы. Врач в таких случаях акцентировал внимание пациента на даже незначительных положительных сдвигах в его самочувствии и лабораторных показателях. Полезными оказались также коррекция фиксации на соматических ощущениях, дезактуализация присущих этим больным неправильных представлений и опасений. При недооценке пациентом тяжести заболевания, нарушениях лечебного режима и диеты психотерапевтическое влияние было нацелено на предотвращение пассивности больного в лечении, поощрение инициативы в терапевтическом процессе, максимальное создание партнёрских отношений. При этом дополнительно подчёркивалась повышенная опасность развития осложнений и неблагоприятных последствий, затягивания сроков лечения. Такое «запугивание» было оправданным и целесообразным в данной ситуации. Существенным для проведения коррекции отмеченного отношения к болезни было выявление тех её аспектов, которые оставались значимыми для пациента (например «заразность» заболевания, возможность снижения трудоспособности).

Таким образом, основной целью психокоррекционных мероприятий было максимальное содействие лечению основного (инфекционного) заболевания, первоочерёдное выявление и коррекция именно тех расстройств, которые ставят под угрозу адекватность позиции больного в отношении лечения и соблюдения диетически-режимных ограничений.

Предложенная система психотерапевтических мероприятий была применена у 52 пациентов. Использование разработанной психотерапевтической системы дало возможность сократить длительность ипохондрических расстройств у больных вирусными гепатитами, а также предотвратить формирование «полярных» вариантов субъективного восприятия болезни. Удалось существенно улучшить уровень терапевтического альянса пациентов с врачами соматического звена и сформировать позитивные установки на дальнейшее соблюдение профилактически-режимных ограничений.

Выводы. В диссертации приведено теоретическое обоснование и новое решение научной задачи — выявление клинических особенностей непсихотических психических расстройств у больных вирусными гепатитами (в виде симптоматики личностно-невротического уровня) и разработка подходов к их психотерапевтической коррекции.

У больных вирусными гепатитами в остром периоде заболевания отмечаются пограничные психические нарушения, ограничивающиеся в своём развитии уровнем доклинических, синдромально незавершённых расстройств. Расстройства психики проявляются астеническими нарушениями (у 83,6 % больных), эмоциональными нарушениями (у 25,2 %) и расстройствами в личностной сфере субъективного восприятия болезни (у 22,0 %).

По данным цветового теста отношений, нормативом в отношении к болезни и к лечению является негативная эмоциональная оценка, с преобладанием ощущений пассивности и зависимости (средний ранг выбранного цвета 4,4±0,2), в то же время выявляется большая обеспокоенность из-за необходимости стационарного лечения и самого факта госпитализации, чем собственно из-за заболевания (средний ранг выбранного цвета 4,9±0,2).

Литература:

1.                  Золотарёв Г. Л., Канищев А. В. «Клинико-психопатологическая характеристика больных в остром периоде вирусного гепатита А» // Медицина сегодня и завтра: Периодический сборник научных работ молодых учёных и специалистов. — Харьков, 1997. — Вып. 2. — С. 60. (Диссертантом лично проведено клинико-психопатологическое исследование больных вирусным гепатитом A).

2.                  Абрамович Д. Г. Функциональное состояние нервной системы при болезни Боткина // Врачебное дело. — 1955. — № 6. — С. 547–548.

3.                  Бодрова Г. В. Изменения нервно-психического статуса и электроэнцефалограммы при тяжёлых формах вирусного гепатита // Тяжёлые формы болезни Боткина (патогенез, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение): Труды Горьковского медицинского института. — Горький, 1976. — Вып. 78. — С. 48–54.

4.                  Бодрова Г. В., Смирнов Н. В. Контроль за нервно-психическим состоянием больных при оценке тяжёлого течения вирусного гепатита // Неотложная терапия тяжёлых форм инфекционных болезней: Материалы конференции. — Горький, 1972. — С. 88–94.

5.                  Горячев К. С. Особенности астенического синдрома в продромальном периоде заболевания вирусным гепатитом // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. — М., 1977. — С. 24–26.