Ключевые слова: дети, нарушение мозгового кровообращения, диагностика
Инсульты у детей относятся к категории тяжелых и стойких нарушений мозгового кровообращения, имеющих нетравматический характер, с высоким уровнем летальности и развитием инвалидизации с различной степенью социальной адаптации, а также низкой информированностью специалистов об особенностях заболевания в детском возрасте, что нередко сопровождается трудностями диагностики инсультов, особенно на этапе оказания неотложной помощи. Принято считать, что развитие острого нарушения мозгового кровообращения является прерогативой людей пожилого возраста. Однако, современная статистика отмечает значительное омоложение этого патологического состояния и увеличение его случаев у новорожденных и детей грудного возраста [Амос Е. Г., Потяшин А. Е., 2001]. Первые случаи инсульта у детей были зарегистрированы в 1833 г. По данным современной литературы частота встречаемостиинсультов у детей различна, и в целом составляет 2–7 на 100 000 детей в год.
По вопросу этиологии и факторов риска развития инсульта у детей грудного возраста имеются значительные разногласия. Ряд авторов связывают это с сопутствующими заболеваниями матерей, другие утверждают, что развитие инсульта происходит во внутриутробном периоде и связывают его с гипоплазией или окклюзией сосудов, кардиальной патологией. Неопределенность во взглядах на этиологию и факторы риска обуславливают позднее выявление инсульта у детей [Armstrong J. W. et alt, 2009].
Клинические проявления инсульта у детей грудного возраста весьма разнообразны, его диагностика значительно затруднена из — за отсутствия четких критериев. Вследствие этого инсульт у детей грудного возраста в большинстве случаев диагностируется поздно или вовсе не устанавливается, клинические проявления данного состояния объясняются другими причинами.
Целью настоящего исследования явилось изучение частоты встречаемости и особенностей клинического течения острого нарушения мозгового кровообращения у детей раннего возраста, находившихся на стационарном лечении в детской городской больнице № 1. Нами проанализировано 45 историй болезни детей в возрасте от 1 месяца до 1 года, поступивших впервые в неотложном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии детской больницы № 1 за период 2010–2011 гг. с типичной клиникой острой сосудистой мозговой катастрофы. В группу исследуемых не были включены пациенты, госпитализировавшиеся повторно с целью лечения последствий инсульта. Верификация диагноза и тип инсульта был подтвержден при проведении анамнестических, клинико-неврологических и нейрофизиологических (нейросонографии и компьютерной томографии головного мозга) методов обследования.
Среди больных преобладали мальчики (57 % и 43 % соответственно, р>0,05). Средний возраст детей на момент возникновения первого эпизода инсульта составил 2 месяца (71,1 %). Право — и левостороннее поражение встречалось примерно с одинаковой частотой. Во всех наблюдениях был диагностирован геморрагический тип инсульта (по данным нейровизуализации и люмбальной пункции).
Все обследованные дети были госпитализированы спустя 1–76 часов от начала заболевания, большая часть (55,6 %) — в промежутке известного в практике терапевтического «окна», в течение первых 6 часов с момента манифестации симптоматики. Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения был установлен сразу только у 22,3 % пациентов. Таким образом, расхождение направительного диагноза специалистов скорой медицинской помощи и первичного осмотра в условиях приемно-диагностического отделения составило 77,7 % случаев. Спектр нозологической патологии при несовпадении диагнозов был чрезвычайно широк и включал как соматические, так и нейропатологические состояния, такие как пневмония (23,2 %), перинатальное поражение ЦНС (19,8 %), геморрагический синдром (2,3 %), конъюгационная желтуха (4,5 %), парез лицевого нерва (2,3 %) и др.
Перинатальный анамнез был отягощен в 75 % наблюдений, где в равных пропорциях встречались неблагоприятное протекание беременности и родов у матери и сложности адаптации в неонатальном периоде. На основании полученных результатов можно выделить следующие факторы риска по развитию острого нарушения мозгового кровообращения у детей грудного возраста в антенатальном периоде: анемии (27 %), гестозы (22,3 %), угрозы прерывания беременности (15,6 %), экстрагенитальные заболевания (13,4 %). Среди перинатальных факторов риска по развитию острого нарушения мозгового кровообращения у детей грудного возраста доля неблагоприятных исходов беременности составила 15,2 % (роды путем кесарево сечения, травматические роды).
Оценка тяжести состояния при поступлении расценивалась как крайне тяжелое у 85,3 %, как тяжелое у 6,9 %, терминальное у 13,9 % детей. Тяжесть состояния детей усугублялась наличием сопутствующих заболеваний, таких как токсический гепатит, токсический нефрит, конъюгационная желтуха, пневмония. Изменение со стороны кожных покровов были в виде выраженной бледности (62,8 %) в сочетании с акроцианозом (55,7 %), наличия геморрагической сыпи (9,3 %). В остром периоде инсультов на первый план выступали следующие клинико-неврологические синдромы: синдром внутричерепной гипертензии (79,1 %), судорожный синдром (40 %), нарушение мышечного тонуса (28,9 %), синдром вегето-висцеральных расстройств (63 %). Более чем у половины детей отмечалось сочетание указанных синдромов.
Геморрагический тип инсульта характеризуется внутричерепными кровоизлияниями и классифицируется в зависимости от области повреждения головного мозга [Lynch J. K. et al, 2002]: на внутрижелудочковые, паренхиматозные, внутримозжечковые, субарахноидальные, эпидуральные и субдуральные кровоизлияния. У наблюдаемых детей при проведении нейровизуализации была выявлена картина субарахноидального, паренхиматозного кровоизлияния, отека мозга.
В неврологическом статусе при субарахноидальном кровоизлиянии был выявлен синдром церебральной возбудимости, который проявлялся возбуждением, гиперестезией, двигательным беспокойством, усилением рефлексов и мышечным гипертонусом.
При паренхиматозных кровоизлияниях, кровоизлияния носили диапедезный характер. В неврологической картине наблюдались — мышечная гипотония, судороги, очаговые двигательные расстройства, крупноразмашистый тремор, слабый стон, сонливость и брадикардия.
Таким образом, актуальность проблемы инсультов у детей приобретает чрезвычайную остроту в связи с нарастающей частотой возникновения данной патологии. Клиническая картина острого нарушения мозгового кровообращения у детей дебютирует под «масками» различных заболеваний, доминирует сочетание общемозговой симптоматики и симптомов интоксикации, которая отличается относительной стойкостью в динамике заболевания. Ряд неблагоприятных перинатальных факторов являются важнейшей предпосылкой в формировании внутриутробной гипоксии, которая в свою очередь является высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения у детей.
Литература:
1. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. М.: Медицина, 2000.
2. Садыкова Г. К., Кадырова З. А. Острые нарушения мозгового кровообращения у новорожденных. Врач аспирант. — Воронеж, 2010. № 5.2 (42) — С. 325–329.
3. Ормантаев К. С., Курманбеков А. Е., Балмуханова С. Н. Диагностика и лечение инсультов головного мозга у детей.
4. Stroke in childhood. Clinical guidelines for diagnosis, management, and rehabilitation. Prepared by the Pediatric Stroke Working Group. Royal College of Physicians. London, 2004.
5. Lynch J, Hirtz D, DeVeber G et al. Report of the Netional Institute of Neurological Disorders and Stroke Workshop on perinatal and childhood Stroke. Pediatrics 2002; 109: 1343–8.
6. Murphy S. Death: final data for 1998. National Vital Stat. Report, 2000; 48: 1–105.
7. Roach E, Golomb M, Adams R et al. Management of stroke in infants and children. Stroke 2008; 39: 2644–91.
8. Mackey M. Stroke in children. Australian Family Physician, 2007; 36: 896–902.
9. Veber G. Canadian paediatric ischemic stroke group. Canadian paediatric stroke registry: analysis of children with arterial ischemic stroke. Ann Neurology 2000; 48: 526–31.
10. Malamathenion C, Adams M, Srinivasan L et al. The anatomic variations of the cicle of Willis in preterm-at-term and term-born infants: an MR-angiography study at 3T. Am J Neuroradiol 2009; 30: 1–8.
