The article presents the results of surgical treatment of 53 patients with high-grade intermittent claudication syndrome caused by occlusive-stenotic lesions of the internal iliac arteries and their branches. A total of 66 reconstructive interventions were performed, of which 56 were endovascular (angioplasty and stenting) and 10 were open (bypass grafting). It was established that endovascular interventions are the method of choice for this pathology; however, the success of the operation largely depends on the state of the distal arterial bed and the rate of atherosclerosis progression in other vascular territories.

Keywords: internal iliac artery, high-grade intermittent claudication, endovascular stenting, angioplasty, reconstructive surgery.

Введение

Синдром высокой перемежающейся хромоты (ПХ) традиционно описывается в контексте поражения аорты или общих подвздошных артерий. Однако изолированное окклюзионно-стенотическое поражение (ОСП) внутренней подвздошной артерии (ВПА) и ее ветвей, прежде всего ягодичных, также может служить его причиной. Эта патология нередко остается недиагностированной из-за неспецифичности жалоб (дискомфорт, слабость в ягодице и бедре), схожих с проявлениями коксартроза или вертеброгенных заболеваний. В последние годы интерес к реконструкции ВПА возрос, что обусловлено развитием эндоваскулярных технологий и необходимостью улучшения качества жизни пациентов. Тем не менее, данные об отдаленных результатах таких операций ограничены.

Цель исследования. Оценить непосредственные и отдаленные исходы открытых и эндоваскулярных вмешательств на внутренних подвздошных артериях (ВПА) и их ветвях у пациентов с синдромом высокой перемежающейся хромоты (ПХ).

Материалы и методы. Исследование включает 53 пациента (79 % мужчин, 47 % старше 65 лет) с ишемией IIб стадии по Фонтейну–Покровскому. Критерии включения: наличие ведущего синдрома высокой ПХ, подтвержденное ОСП ВПА/ягодичных артерий. Критерии исключения: критическая ишемия конечности. Все пациенты прошли неврологическое и ортопедическое консультирование для исключения другой этиологии жалоб.

Всем больным выполнены операции: 56 эндоваскулярных (ангиопластика и стентирование ствола ВПА, в 6 случаях — с реканализацией окклюзии) и 10 открытых (протезное или аутовенозное шунтирование). Средний период наблюдения составил 17 месяцев (от 1 до 54 мес.).

Оценка результатов включала: КТ-ангиографию для оценки проходимости, тредмил-тест с фиксацией дистанции безболевой (ДБХ) и максимальной (МДХ) ходьбы, транскутанную оксиметрию (tcpO2) в ягодичных областях в покое и при нагрузке. Статистическую обработку проводили с использованием критериев Стьюдента, Вилкоксона и метода Каплана–Мейера.

Результаты исследования. К моменту выписки проходимость стентированных сегментов составила 100 %, тогда как у открытых шунтов — только 50 % (один тромбоз из двух). В одном случае потребовалось ушивание плечевой артерии из-за гематомы.

В отдаленном периоде (опрошено 30 пациентов) положительный клинический результат, выражающийся в купировании или ослаблении боли в ягодице, достигнут у 21 человека (70 %). У 9 пациентов (30 %) эффект отсутствовал: у 4 — без динамики, у 4 — с рецидивом симптомов, у 1 — из-за прогрессирования низкой ПХ. Причинами неудовлетворительных исходов по данным КТА (n=18) стали тромбоз стента/шунта, резидуальный стеноз верхней или нижней ягодичной артерии, а также прогрессирование атеросклероза в наружной подвздошной артерии.

Анализ проходимости 23 оперированных ВПА показал, что 1-летняя кумулятивная проходимость составила 91 %, 3-летняя — 61 %. У двух пациентов выполнены повторные эндоваскулярные вмешательства с хорошим эффектом.

Функциональные тесты (n=16) продемонстрировали статистически значимый прирост медианы ДБХ с 69 до 114 м и МДХ с 300 до 378 м (p<0.05). Также зафиксировано достоверное повышение индекса и абсолютных значений tcpO2 в ягодичных областях в покое и при нагрузке, что объективно подтверждает улучшение регионарной перфузии. Обсуждение:

Полученные данные подтверждают, что эндоваскулярная реконструкция является основным и эффективным методом лечения синдрома высокой ПХ. Однако высокая частота неудовлетворительных исходов (30 %) связана не столько с несостоятельностью зоны стентирования, сколько с исходным состоянием путей оттока (ягодичные артерии) и сопутствующим мультифокальным поражением.

Открытые операции показали худшие ранние результаты (50 % тромбозов), что, вероятно, связано с высокой сложностью доступа, малым диаметром артерий и техническими трудностями, и они должны применяться лишь в случаях, когда эндоваскулярное вмешательство невозможно (например, при хронической окклюзии с выраженным кальцинозом).

Метод ТКО зарекомендовал себя как ценный инструмент объективизации степени ишемии и мониторинга эффекта реваскуляризации, позволяя отличить сосудистую природу жалоб от вертеброгенной или артрогенной.

Вывод

Хирургическое лечение синдрома высокой ПХ путем реконструкции ВПА и ее ветвей дает положительный клинический результат у 70 % пациентов, что обосновывает более широкое применение этих вмешательств. Улучшение функциональных показателей (ДБХ, МДХ) и объективных данных оксиметрии подтверждает эффективность реваскуляризации, однако успех операции в значительной степени зависит от состояния дистального русла и темпов прогрессирования атеросклероза в других бассейнах.

Литература:

1. Maugin E., Abraham P., Paumier A. et al. Patency of direct revascularisation of the hypogastric arteries... Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011.
2. Carpenter S. W., Panuccio G., Debus E. S. et al. Verschlusskrankheit der A. iliaca interna. Gefässchirurgie. 2019.
3. Manunga J., Peret A., Moore B. H., Skeik N. Endovascular revascularization of isolated internal iliac artery... J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2023.
4. Batt M., Baqué J., Ajmia F., Cavalier M. Angioplasty of the superior gluteal artery... J Endovasc Ther. 2014.