Актуальность

Заболеваемость острыми лейкозами составляет в среднем 5 случаев на 100 тысяч населения в год, 75 % всех случаев диагностируется у взрослых [1]. Геморрагические осложнения являются прямой причиной летальных исходов с острым промиелоцитарным лейкозом (ОПЛ) и значимо ухудшают прогноз при других вариантах острых лейкозов [2]. Характерным проявлением геморрагического синдрома являлись полиморфные кровоизлияния (петехии, экхимозы, гематомы) на коже и слизистых. Хотя тромбоцитопения, обусловленная костномозговой недостаточностью, считается главным фактором, ее степень часто не полностью коррелирует с тяжестью кровоточивости. Это указывает на участие дополнительных, независимых механизмов, таких как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) и первичный гиперфибринолиз. Актуальность темы обусловлена необходимостью усовершенствования подходов к профилактике и лечению геморрагий на основе углубленного понимания их патогенеза.

Цель работы

Проанализировать и систематизировать современные научные данные о патогенетических механизмах развития геморрагического синдрома при острых лейкозах.

Материалы и методы

Проведен систематический поиск и анализ научной литературы за период 2019–2023 г. по базам данных PubMed и eLIBRARY. Критериям включения соответствовали обзорные статьи, оригинальные исследования и клинические случаи, освещающие вопросы патогенеза нарушений гемостаза при острых лейкозах.

Полученные результаты

1. Тромбоцитопения и дисфункция тромбоцитов. Наиболее низкие показатели тромбоцитов (до 10,0–15,0·10⁹г/л) характерны для острого промиелоцитарного лейкоза [3]. Однако у многих пациентов наблюдается функциональная неполноценность сохранившихся тромбоцитов, обусловленная как самим заболеванием, так и проводимой химиотерапией.
2. Коагулопатия потребления (ДВС-синдром). Наиболее ярко этот механизм выражен при ОПЛ, так как активированный тромбопластин находится в гранулах патологических промиелоцитов. Бластные клетки экспрессируют на своей поверхности прокоагулянтные молекулы, такие как тканевой фактор (TF) и раковый прокоагулянт (Cancer Procoagulant, CP). Это приводит к активации свертывающей системы, образованию микротромбов и потреблению факторов свертывания (II, V, VII, X) и тромбоцитов, что в итоге проявляется кровоточивостью. Как показали исследования, степень экспрессии TF бластами коррелирует с тяжестью ДВС-синдрома [4].
3. Гиперфибринолиз. Помимо прокоагулянтной активности, лейкозные бласты, особенно при ОПЛ, способны напрямую активировать фибринолитическую систему. Механизм гиперфибринолиза лежит в связывании плазминогена и тканевого (t-PA) аннексином II, экспрессируемым на поверхности промиелобластов, что катализирует образование плазмина в 60 раз. Также бласты экспрессируют рецепторы для урокиназного (u-PA) активаторов плазминогена, а также сами продуцируют эти активаторы, что приводит к избыточному образованию плазмина и деградации фибрина. Сочетание ДВС-синдрома и гиперфибринолиза создает уникальную и крайне опасную гемостатическую дисфункцию [5].
4. Эндотелиальная дисфункция. Лейкозные клетки и цитокины, высвобождаемые в процессе заболевания, повреждают эндотелий сосудов. Это приводит к снижению продукции им естественных антикоагулянтов (тромбомодулина, протеина S), увеличению проницаемости сосудистой стенки и экспрессии молекул адгезии, что усугубляет микротромбообразование и кровоточивость. Повышение уровня фактора Виллебранда и его деградация под действием ADAMTS-13 также вносят вклад в патогенез [6].

Выводы

Патогенез геморрагического синдрома при острых лейкозах является многокомпонентным и выходит далеко за рамки изолированной тромбоцитопении. Ключевую роль играет прокоагулянтная и профибринолитическая активность самих лейкозных бластов, приводящая к развитию коагулопатии потребления и системного гиперфибринолиза. Существенный вклад вносит индуцированная лейкозным процессом эндотелиальная дисфункция. Современная терапия геморрагического синдрома должна быть направлена не только на коррекцию тромбоцитопении, но и на подавление патологической активации свертывания и фибринолиза, что требует применения антикоагулянтов (гепарин) и антифибринолитиков (транексамовая кислота) по строгим показаниям. Дальнейшие исследования должны быть сфокусированы на поиске новых биомаркеров для раннего выявления и мониторинга коагулопатии у пациентов с острыми лейкозами.

Литература:

1. Воробьев А. И. Руководство по гематологии в 3-х томах.— М.:Ньюдиамед, 2022.— T.1. — C.176–179
2. Куркова А. А., Григорьева А. И. Дифференциальная диагностика острого лимфобластного и острого миелобластного лейкозов 2018 — С.194–199
3. Волкова М. А. Клиническая онкогематология. — М.: Медицина, 2021. — С. 146–149
4. Лейкозы у детей / под ред. Г. Л. Менткевича, С. А. Маяковой. — М.: Практ. медицина, 2019. — С. 261–26
5. Е. М. Кольцова, А. Н. Баландина, Е. А. Серегина, А. В. Полетаев, Т. А. Вуймо, М. А. Пантелеев, Ф. И. Атауллаханов Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии нарушений гемостаза у детей с острыми лейкозами — 2018. — Т.5. — № 4. —С.81–99
6. Баркаган З. С. ДВС-синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпуры при онкогематологических заболеваниях. Проблемы клинической медицины — 2015. — Т.1. — № 3. —С.22–24