В статье отражены результаты проведенного исследования, облучения гнойных ран синим светом на примере 60 больных с флегмонами дна полости рта, получавших лечение в челюстно-лицевом отделении Ошской межобластной объединенной клинической больнице.

Ключевые слова: флегмона, синий свет.

The article presents the results of the study, radiation wounds festering with blue light on the sample of 60 patients with phlegmons of the bottom of mouth cavity were treated in the maxillofacial department of Osh inter-regional integrated hospital.

Key words:phlegmon, blue light

Несмотря на многолетнюю историю и достижения современной хирургии, ее частных разделов, проблема лечения гнойных ран и в настоящее время имеет большую актуальность. Это объясняется не только возрастанием частоты гнойно-воспалительных процессов, но и изменением их клинического течения, увеличением числа таких осложнений, как сепсис, медиастинит, септический шок.

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области считается одним из важнейших направлений в современной хирургии. Несмотря на большие достижения науки обусловленных, прежде всего, улучшением диагностики, широким применением антибиотиков и совершенствованием оперативной техники и анестезии, лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области и полости рта остается чрезвычайно сложной и далеко не решенной проблемой [4].

Для преодоления недостатков сложившейся ситуации в профилактической и лечебной антибактериальной терапии хирургической инфекции и правильного планирования лечебных мероприятий изучались факторы риска, менялись антибиотики и методики их введения. Однако число раневых осложнений заметно не уменьшалось [5]. Увеличение частоты нагноений послеоперационных ран можно объяснить появлением штаммов микроорганизмов, устойчивых к воздействию антибактериальных препаратов, изменением иммунобиологической реактивности организма, вызванным экологическими факторами и нерациональным применением антибиотиков. Патогенетически и клинически самой сложной фазой течения гнойной раны является фаза воспаления. Медикаментозные средства, применяемые в 1-фазе должны обладать антимикробными, некролитическими, гидрофильными и обезболивающими свойствами и тем самым способствовать своевременному очищению раны, подавлению микрофлоры и созданию оптимальных условий для регенерации раны. В настоящее время во всем мире интенсивно развивается относительно новая медицинская технология — фотодинамическая терапия. Эффективность синего света не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам. Она оказалась губительной даже для антибиотикорезистентных штаммов золотистого стафилококка, кишечной палочки и других микроорганизмов [1,2,3].

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с флегмоной дна полости рта путем использования синего света.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование и лечение 60 больных с флегмонами дна полости рта, находившихся на стационарном лечении в Ошской межобластной объединенной клинической больнице за период с ноября месяца 2012 по май 2013года.

Среди получающих лечение больных мужчин было 40 (66,6 %), женщин — 20 (33,4 %), возраст от 18 до 60 лет. Всех больных разделили на две группы: основная группа — 30 больных, получали комплексное лечение и дополнительно проведено облучение синим светом с длиной волны 450нм два раза в сутки по 15минут. Вторая группа контрольная — 30 больных, эти больные так же получали комплексное лечение, но без облучения синим светом. Следует указать, что сроки от начала заболевания до обращения в челюстно-лицевое отделение колебались от 4 до 7 суток, в среднем в основной и контрольной группе они составили 5,5 ±0,5 дней.

Все больные с момента поступления в хирургическое отделение получали комплексное лечение, включающее оперативное вмешательство, антибактериальную терапию, инфузионную, дезинтоксикационную, улучшающую микроциркуляцию терапию, лечение сопутствующих заболеваний.

Все пациенты были оперированы под общим обезболиванием в первые сутки после поступления в стационар. Им была выполнена хирургическая обработка гнойного очага, которая включала широкое вскрытие, эвакуацию детрита, иссечение некротизированных и пропитанных гноем тканей. Брали гной и биоптат тканей в различные пробирки для микробиологических исследований, многократно промывали полость 3 % раствором перекиси водорода, фурациллина, осушали, выполняли гемостаз и операцию завершали введением резиновой трубки. В основной группе больных в полость вводили фото дренажное устройство для облучения синим светом. Проведены клинические, морфологические и бактериологические исследования. Статистическая обработка полученных данных проведена на основании общепринятых методов вариационной статистики по Стьюденту.

Результаты исследования и их обсуждения

По результатам исследования — дополнение традиционного местного лечения флегмон дна полости рта воздействием синего света способствовало более быстрой нормализации общего состояния больных. У больных контрольной группы температура тела нормализовалась в среднем на 4,75±0,35 сутки, использование синего света в основной группе больных приводило к более быстрой нормализации температуры тела — в среднем на 2,42±0,1 день (p<0,05). Анализ динамики клинических проявлений показал, что лечение гнойных ран с использованием синего света приводит к более быстрому уменьшению перифокальных воспалительных проявлений. Гиперемия окружающих рану тканей разрешалась в течение 2–3 суток, отмечено выраженное уменьшение местного отека в среднем на 4–5 сутки, а инфильтрация в области краев ран сохранялась до 4–6 дня.

Анализируя в целом клинические проявления раневого процесса важно отметить, что после проведения облучения синим светом сократились сроки очищения ран от гнойного детрита и фибринозных масс, а также время появления грануляций и начала эпителизации — таблица 1. В среднем, очищение ран от гнойного детрита и фибринозных масс наступало на 4,2±0,4 день, а появление грануляций выявлено на 4,4±0,3 сутки. На 4,1±0,4 день отмечено начало краевой эпителизации, что достоверно лучше, чем при традиционном лечении (p<0,05).

Таблица 1

Динамика раневого процесса в зависимости от проведенного лечения

*При уровне значимости p<0,05 по сравнению с контрольной группой.

При поступлении все больные имели признаки интоксикации различной степени выраженности, о чем свидетельствовали изменения лейкоцитарной формулы крови: лейкоцитоз, повышение количества незрелых форм нейтрофилов, появление плазматических клеток, снижение количества моноцитов и лимфоцитов, а также увеличение показателя ЛИИ (до 6,1±0,2 усл. ед.). Увеличение числа незрелых форм нейтрофилов мы рассматривали как проявление напряжения компенсаторных механизмов, обеспечивающих инактивацию токсинов. Снижение количества моноцитов и лимфоцитов, с нашей точки зрения, свидетельствует об угнетении иммунологической системы защиты организма. Через 3 дня после выполнения хирургической обработки гнойного очага и проведения комплексной традиционной терапии мы отмечали уменьшение значений ЛИИ — до 2,72±0,15 усл. ед., при дополнительном воздействии на раны синим светом происходило большее уменьшение показателя ЛИИ — до 1,95±0,12 усл. ед. (Р<0,05). Выявленные изменения свидетельствуют о повышении неспецифической резистентности организма и уменьшения интоксикации. Через 7 суток после операции при комплексном лечении гнойных ран с использованием синего света величина ЛИИ соответствовала нормальным цифрам — 1,04±0,11 усл.ед., в то время как у пациентов контрольной группы оставалась повышенной — 1,82±0,14 усл.ед. (Р<0,05). Значения ЛИИ в основной группе уменьшались быстрее за счет уменьшения нейтрофильного сдвига и увеличения количества моноцитов, лимфоцитов и эозинофилов.

Показатели послеоперационных койко-дней в группах различались значительно. Если при традиционном лечении больных с флегмонами полости рта в среднем койко-день составил 15, 05±0,7 дней, то у пациентов основной группы, комплексно леченных с применением синего света послеоперационный период составил 10, 8±0,27 дня (Р <0,05).

Микробиологические исследования патологического отделяемого из гнойных очагов показали, что ведущее место, как в монокультуре так и в ассоциациях заняли: St. аureus (84,9 % и 80,4 % соответственно); Str. Pyogenus выделено в монокультуре в 5,7 % и в ассоциации 5,8 % случаев; анаэробы в 5,7 % и 4,7 % случаев соответственно.

При количественных микробиологических исследованиях установлено, что до начала лечения у больных обеих групп имелся высокий уровень обсемененности тканей ран, в 1 г ткани ран содержалось в среднем 1х10⁹ КОЕ. Сразу после проведения облучения синим светом микробная обсемененность ткани ран не изменялась, но через 3 сутки обсемененность ткани ран микробной флорой уменьшилась до 10⁷ КОЕ/г. При традиционном лечении данные показатели не изменялись и составляли 10⁹ КОЕ/г. На пятый сутки после облучения синим светом содержание микробов в 1 г ткани составило 10⁵ КОЕ/г, на 7 сутки после выполнения облучения в гранулированных ранах этот показатель снизился до 10³ КОЕ/г. При традиционном лечении в этот же срок показатели микробной обсемененности ткани ран составило10^6–7 КОЕ/г, отличалось разнообразием представителей. Полученные результаты свидетельствуют, что применение синего света более эффективно снижает бактериальную обсемененность тканей ран, чем традиционное лечение.

При цитологическом исследовании через 3 суток после фотодинамического воздействия отмечается значительное уменьшение микрофлоры в мазках-отпечатках. Содержание нейтрофилов снижается с 93,6 % до 80,2 % от общего числа клеточных элементов. Отмечается высокое число дегенеративных форм нейтрофилов (57,63±4,8 %), связанное с их разрушением под фотодинамическим воздействием. Имеет место увеличение количества макрофагов и моноцитов с фагоцитозом бактерий, тканевого и клеточного детрита. Встречается небольшое количество фибробластов, главным образом юных форм, значительно превышающее их количество в контрольной группе (8,7 % по сравнению с 2,2 % соответственно). Отмеченные изменения свидетельствуют об активации регенераторных процессов и соответствуют воспалительно-регенеративному типу цитограмм.

На 5 сутки после светолечения практически не обнаруживается микрофлоры. Значительно уменьшается количество нейтрофилов (до 68,6±4,4 %). Встречается большое количество макрофагов и фибробластов (11,8±2,6 % и 13,2 % соответственно), что свидетельствует о дальнейшей активации репаративных процессов.

К 7 суткам преобладающим клеточным элементом являются макрофаги и фибробласты (14,8 % и 18,8 % соответственно), обнаруживаются молодые эпителиальные клетки, что позволяет говорить о регенераторном типе цитограмм.

Таким образом, данными клиническими исследованиями доказано, что применение синего света способствует сокращению сроков очищения ран от гнойно-некротического детрита, появлению грануляций, началу эпителизации в 1,5–2 раза, уменьшению сроков полного заживления гнойных ран на 4–5 день по сравнению с традиционным лечением.

Результаты проведенных морфологических исследований выявили, что использование синего света способствует сокращению экссудативно-альтеративной фазы раневого процесса, уменьшению микроциркуляторных расстройств, быстрому очищению ран от гнойно-некротического детрита, усилению фагоцитарной активности нейтрофилов, активации пролиферации клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда, ангио и коллаген генеза, ускоренному созреванию и фиброзированию грануляционной ткани.

Микробиологические исследования доказали значительное снижение бактериальной обсемененности тканей ран при использовании облучения синим светом, чем при традиционном лечении.

Литература:

1.      Воскресенская Н. П. Регуляторная роль синего света в фотосинтезе. Физиология фотосинтеза. — М.: Наука, 1982.-С.203–220.

2.      Каранадашов В. И., Петухов Е. Б., Зродников В. С. Фототерапия: Руководство.

3.      Карандашов В. И., Палеев Н. Р., Петухов Е. Б., Джулини Г. Лечение синим светом.-М.: Издательский дом «Техника-молодёжи», 2009.-48с.

4.      Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии / В. В. Плечев, Е. Н. Мурысева, В. М. Тимербулатов, Д. Н. Лазарева. М.: Триада X, 2003.-320с.

5.      Усовершенствованный метод определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам / А. И. Яременко, Е. О. Прусакова, Т. Ю. Шувалова, И. В. Шумаков // Пародонтология. 2002. — № 1–2(23). — С. 45–48.