Статья посвящена проблемам здравоохранения в малых городах. Раскрываются отдельные проблемные вопросы финансирования муниципальных учреждений здравоохранения. Механизм реализации управления заключается в проведении единой государственной политики, организации медицинской помощи, обеспечении защиты прав пациентов, управлении собственностью. Наличие экономических и кадровых проблем государственного управления здравоохранением в муниципалитетах подтверждает актуальность темы исследования сферы здравоохранения в малых городах.
Ключевые слова: медицинская помощь, система здравоохранения, государственное управление, город, бесплатная медицинская помощь, российское здравоохранение
Уровень государственного здравоохранения в малых городах, к огромному сожалению, в настоящее время не способствует устойчивому его развитию. Механизм реализации управления заключается в проведении единой государственной политики, организации медицинской помощи, обеспечении защиты прав пациентов, управлении собственностью, обеспечении надлежащего санитарно-эпидемиологического контроля (надзора), лицензировании деятельности и т. д. Государственные (муниципальные) органы, располагающие определенными полномочиями, обязаны решать задачи повышения доступности медицинской помощи населению в необходимом объеме.
Камолов С. Г., Артемова П. В. пишут «…государственное управление это система воздействия как на общество в целом, так и бизнес в частности, включая в себя такие элементы, как: государственные органы, систему государственной службы, государственные фонды, корпорации и другие составляющие, а также связи и взаимоотношения между ними» [1].
В данное время органы государственного управления, по словам Камолова С. Г. реализуют свои «…полномочия через организационные и управленческие механизмы. Данные механизмы позволяют управлять сферой здравоохранения с помощью стратегического и текущего планирования, контроля в рамках действующего законодательства. Механизм государственного управления в сфере здравоохранения должен быть способным обеспечить конструктивное властное воздействие с целью внесения необходимых преобразований в эту сферу общественных отношений» [2].
Призываю особое внимание обратить на очень слабое развитие здравоохранения в малых городах, для решения экономических проблем муниципальных и районных больниц требуется регулярное привлечение государственного аудита. Голикова О. И., Шумилова И. В., Коняхина А. В. в своей работе отмечали «…аудит — это один из механизмов государственного регулирования и выявления проблем нецелевого расходования средств. Аудит представляет собой «внешний» контроль, независимый» [3]. Мавасян М. Г. поддерживает мнение коллег «…он, являясь наиболее эффективным рычагом финансово-экономического внешнего воздействия, вместе с тем преследует цель проведения независимого, объективного и полного анализа финансовых, материальных ресурсов, а также сделок с ними в системе государственных (муниципальных) медицинских организаций» [4]. Шалыгина Н. П., Селюков М. В., Корнеева Ю. А. советуют «…сюда же можно включить и оценку существующих и будущих проектов, в частности анализ реализации программ государственных гарантий» [5].
В качестве одной из наиболее острых проблем в сфере российского здравоохранения можно назвать недостаток объемов финансирования. По словам Удел-оол А. С. «…одной из причин такого дефицита средств является неэффективное и некорректное планирование своей деятельности и порядка расходования средств» [6].
В последние годы при оказании значительной государственной поддержки отрасль здравоохранения не выдерживает системного криза: «корень зла» в отечественной системе здравоохранения, это отсутствие полноценного финансирования из государственных, федеральных источников.
Огромная разница в заработной плате труда медицинских работников, недостаточный уровень финансирования для обеспечения стационаров современным высокотехнологичным оборудованием, лекарственными средствами, огромный отток молодых специалистов, желающих развиваться в ногу со временем и не имеющих такой возможности из-за отсутствия современной медицинской техники, расходных материалов на местах. В связи с этим отмечается сокращение доступности квалифицированной помощи для граждан малых городов, что в целом приводит к экономическим потерям как для муниципалитетов, регионов и государства в целом.
Математика в муниципальных районных больницах элементарная: выделенных денег государства, должно хватать ровно на столько, сколько бесплатной медицинской помощи должны получать граждане нашей родины.
Но математический результат в данное время получается с огромным минусом.
Еще одна проблема государственного и муниципального управления на местах — недостаток профессиональных, квалифицированных управленческих кадров.
Децентрализация в нынешней системе современного здравоохранения в Российской Федерации обозначена тем, что субъекты региональной власти на местах практически не ограничены в принятии управленческих решений.
Огромное желание отметить, что на сегодняшний день в системе здравоохранения есть звенья, которые тормозят развитие медицины в малых городах. К таким звеньям можно отнести систему ОМС. Являясь денежным мешком здравоохранения, система обязательного медицинского страхования требует на своё содержание немалых денежных средств.
На взгляд автора, система ОМС является лжегуманистической. Из фонда ОМС производится оплата большей части бесплатной медицинской помощи. Система ОМС построена так, что медицинская организация получает деньги за то, сколько заболевших посетило сие медицинское учреждение, и результат на лицо, качество оказываемых медицинских услуг ушло на второй план. Если много людей (болеют) нуждаются во врачебной помощи, то маленькая районная больница будет работать и тянуть своё существование. Но если вдруг люди стали меньше болеть, значит, нет денег на существование для ЦРБ, и она вполне может закрыться. Иначе говоря, чем больше заболевших, тем больше перечислений из ОМС. Выбранная тактика фонда нанесла урон сельским и районным больницам в малочисленных городах. Нужно менять этот подход. Если существует медицинское учреждение в районе или муниципалитете, то финансироваться оно должно достойным образом. Любая система здравоохранения, что российская, что зарубежная, очень дорогая. Врача надо учить базово 6 лет, а включая ординатуру — 8 лет и более; кроме того, врач находится в состоянии постоянного обучения, непрерывное обучение позволяет врачу поддерживать квалификацию на должном уровне в течение всей практической деятельности. Это и курсы повышения квалификации, и конференции и т. д. А новые лекарственные средства, а инновационное высокотехнологичное оборудование? Всё это стоит очень и очень дорого.
Любые инновационные опции в здравоохранении, необходимые для конкуренции с частными клиниками, — это недозволительная роскошь для государства. В связи с этим конкуренция в малых городах невозможна, когда речь идет о медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи, оплачиваемой из личных денег физических лиц (граждан) и по полисам дополнительного медицинского страхования в частных медицинских организациях. А когда речь идет о бесплатной медицинской помощи (стационар ЦРБ или поликлиника), то в стране должно быть соответственно столько мощностей: стационарных коек, медицинского оборудования, кадров, сколько необходимо для обеспечения всех обратившихся, нуждающихся в медицинской помощи.
Понимание необходимости реформ, изменения порядка финансирования системы здравоохранения реализуется на практике как оптимизация расходов в ущерб качеству.
Другой стороной вопроса является и необходимость изменить сущность финансирования бюджетной сферы здравоохранения, сориентировав руководителей на рациональное использование выделенных денежных средств. Тактика расходовать все денежные средства — иначе неиспользованные средства будут возвращены в бюджет, а сумма бюджета на следующий год будет сокращена ввиду профицита, не должна быть приоритетной.
Мурзалиева А. К. Каршалова А. Д. по этому поводу высказывались «Государственное управление в сфере здравоохранения сталкивается и с иными проблемами, отсутствует «обратная связь» от пользователей услуг, т. е. от граждан. Отсутствуют реальные механизмы их возможного влияния на развитие данной отрасли, участия их в общественном контроле за деятельностью медицинских организаций, в том числе и финансового контроля» [7].
Когда речь идет о системе здравоохранения эффективной, квалифицированной, компетентной, где пациенты желают получения отличного результата за те же или очевидно за гораздо меньшие деньги, для маленьких городов это не работает, потому что денег в системе здравоохранения ничтожно мало, что об этом не приходится даже мечтать. Предположим, что можно изменить систему управления, однако, дополнительных денег будет недостаточно, чтобы решить проблемы отрасли и обеспечить доступность бесплатной помощи, еще долгое время.
Государству необходимо полностью обеспечить базовые издержки муниципальных и районных больниц, это и содержание здания: капитальные и текущие ремонты; заработная плата персонала; денежные средства для проведения конкурсных процедур на закупку лекарств, оборудования и т. д. Люди, живущие в малых городах и районах, должны получать достойную медицинскую помощь. Из-за недостаточного финансирования в области здравоохранения и путаницы в сложных формулах (дополнительного стимулирования) оплаты труда медицинских работников, медицинские учреждения в малых городах и районах практически прекратили своё существование. ЦРБ держатся на пенсионерах и альтруистах.
Вышесказанное позволяет выделить основные направления развития национальной системы здравоохранения со стороны государства посредством совершенствования и развития:
- Все системы здравоохранения, находящиеся в ведение субъектов Российской Федерации, должны работать по единым тарифам, стандартам, расценкам и иметь единое подчинение федеральному Минздраву;
- Финансирование, выделяемое на оказание медицинской помощи, должно честно распределяться между всеми больницами. Ошибкой будет отдать все денежные ресурсы на высокотехнологичную помощь в областные центры и тем самым, практически обнулить первичное звено оказания медицинской помощи на местах, а именно в малых городах. Руководители здравоохранения должны более детально подходить к распределению дорогостоящих ресурсов между всеми направлениями;
- Необходимо усилить государственное нормирование и регулирование в области цен на все без исключения медицинские изделия;
- Базовые оклады всех медицинских работников должны быть тарифицированными и едиными по стране, это защитит маленькие города от кадровой текучести.
В настоящее время, учитывая проблемы социально-экономического характера, уровень государственного управления в сфере оказания медицинских услуг населению не способствует устойчивому его развитию. Требуются более гибкие и эффективные механизмы реализации государственных программ в здравоохранении. Понюхов Е. В. считает, что «… залогом их реализации являются не только формальное увеличение финансирования отрасли со стороны правительства, но и повышение наукоемкости и технологичности данной отрасли, а также повышение кадрового потенциала. Безусловно, все это требует значительных финансовых вложений со стороны государства, но и вместе с тем необходимо осуществлять эффективный контроль расходования средств по целевому их назначению. В случае когда регулирование в данной сфере ослаблено (коррумпировано, не квалифицировано), качество оказываемых медицинских услуг снижается вслед с их доступностью» [8].
Серова А. С., Горлачев Р. Ю. в своей статье отмечают «…последние санкционные влияния мирового сообщества на нашу страну усугубляют дефицит внимания к системе здравоохранения. Любые кризисные проявления, происходящие в государстве, оказывают влияние на ее развитие, возникают условия для переосмысления вопросов управления территорией, где система здравоохранения должна занимать приоритетное значение» [9].
Этап развития отечественной системы здравоохранения XXI века останется в памяти, прежде всего, ее реформированием, движущей силой которого является решение комплекса проблем российского здравоохранения в малых городах. Ерохина Т. В. отмечает, что «…за последние годы в стране сложилась крайне неблагоприятная обстановка в отрасли здравоохранения: снизились качество и доступность медицинской помощи населению; увеличилось число заболеваний социально опасного характера; медико-демографическая ситуация характеризуется ростом смертности и снижением рождаемости, отрицательным естественным приростом населения» [10].
В заключение хочется выделить основное:
Главные проблемы нашего российского здравоохранения — существенный недостаток государственного финансирования и как следствие проблемы с управленческими кадрами;
Система здравоохранения малых городов остро нуждается в увеличении государственного финансирования;
Система ОМС, которая работает исходя из оплаты за пролеченного пациента, вела и ведет к уничтожению медицины в малых городах и районах. ОМС требует от лечащего врача оформления огромного, порой просто не соразмерного количества документации. Время врача, которое должно быть максимально направлено на спасение жизни людей, оказание необходимой врачебной помощи, расходуется на написание бумаг для страховой компании. А если документация оформлена неправильно, то врач может быть оштрафован и лишен стимулирующих выплат.
Результаты деятельности системы здравоохранения оценивают по ожидаемой продолжительности жизни, а не по количеству написанных бумаг.
Для повышения эффективности деятельности системы здравоохранения в новой реальности или в условиях ограниченных ресурсов потребуется централизованное управление, справедливое распределение ресурсов между больницами разного уровня, жесткое нормирование расходов и приоритетное восстановление первичного звена здравоохранения.
Литература:
- Камолов С. Г., Артемова П. В. Информационные технологии для государственных служащих. М., 2017.
- Камолов С. Г. Государственное управление в цифровую эпоху // 25 лет внешней политике России: сборник материалов Х Конвента РАМИ: В 5 т. 2017. С. 449–460.
- Голиков О. И., Шумилова И. В., Коняхина А. В. Особенности аудита в сфере услуг // Вестник Волжского университета им. В. Н. Татищева. 2017. Т. 1. N 1. С. 111–127.
- Матевосян М. Г. Финансовое обеспечение реформирования здравоохранения в России // Вестник Московского гуманитарно-экономического института. 2018. N 2. С. 77–84.
- Шалыгина Н. П., Селюков М. В., Корнева Ю. А. О роли государственного аудита в системе стратегического управления развитием здравоохранения России // Фундаментальные исследования. 2015. N 10–1. С. 209–213.
- Удел-оол А. С. Аудит эффективности расходования бюджетных средств по содержанию учреждений здравоохранения // Форум молодых ученых. 2018. N 2(18). С. 561–567.
- Мурзалиева А. К., Каршалова А. Д. Государственный аудит эффективности выполнения бюджетных программ здравоохранения // Управление экономическими системами: электронный научный журнал. 2018. N 4(110). С. 32.
- Понюхов Е. В. Направление развития медико-экономического аудита // Новая наука: Теоретический и практический взгляд. 2015. N 6–1. С. 192–195.
- Серова А. С., ГорлачевР. Ю. Проблемы государственного управления здравоохранения в Забайкальском крае.
- Ерохина Т. В. Теоретико-правовые основы государственной политики в сфере здравоохранения // Медицинское право. 2013. N 2. С. 7–12.
