Современные методы лечения минно-взрывных травм, полученных в боевых условиях



В последние годы доля минно-взрывных травм среди населения в разы увеличилось, что связано с проведением боевых действий. Это сложные, комбинированные травмы, которые плохо поддаются лечению, часто осложняются и могут привести к ампутации конечностей. Ключевыми целями успешного спасения конечности при сложной травме нижних конечностей является раннее возвращение к передвижению, полное заживление костей и прочное покрытие мягких тканей [1].

В этом контексте концепция “реконструктивной лестницы” помогает подобрать наиболее подходящий метод реконструкции при травмах. Однако с появлением новых методов лечения, например, терапии ран отрицательным давлением и дермальные матрицы, она претерпела изменения [2]. Разрабатываются и активно внедряются передовые технологии по лечению травм, такие как дермальные заменители, регенеративные матрицы, перфорантные лоскуты на ножке и расширение тканей. Своевременная медицинская помощь, совершенствование хирургических методов позволили изменить тактику ведения травм нижних конечностей с акцентом на спасении конечности.

Цель: провести всесторонний анализ научных статей, где исследуются методы реконструкции сложных ран нижних конечностей, оценить относительную эффективность современных инновационных методов лечения боевых травм по сравнению с практиками, применяемыми в гражданской медицине, и выяснить, какие из них могут быть адаптированы или оптимизированы для улучшения исходов.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library.

Ключевые слова: минно-взрывная травма, баллистическая травма, кожный лоскут, реконструктивные методы.

In recent years, the proportion of mine-explosive injuries among the population has increased significantly, which is associated with military operations. These are complex, combined injuries that are difficult to treat, often become complicated and can lead to amputation of limbs. The key goals of successful limb salvage for complex lower extremity trauma are early return to ambulation, complete bony healing, and durable soft tissue coverage [1].

In this context, the concept of the “reconstructive ladder” helps to select the most appropriate method of reconstruction for trauma. However, with the advent of new treatments, such as negative pressure wound therapy and dermal matrices, it has changed [2]. Advanced technologies for the treatment of trauma, such as dermal substitutes, regenerative matrices, pedicled perforator flaps and tissue expansion, are being developed and actively implemented. Timely medical care and improvement of surgical methods have made it possible to change the tactics of managing lower extremity injuries with an emphasis on saving the limb.

Purpose: to review the literature on risk factors for the development of injuries in athletes, including physical activity, sleep, menstrual cycle, etc.

Materials and methods: open sources from PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library databases.

Keywords: mine blast injury, ballistic injury, skin flap, reconstructive methods.

Реконструкция нижних конечностей после современной боевой травмы представляет собой серьезные проблемы для реконструктивного хирурга по сравнению с травмами нижних конечностей, наблюдаемыми у гражданского населения [3].

Высокоэнергетическое взрывное воздействие взрывных устройств приводит к обширной зоне поражения, что часто приводит к ограничению возможностей донорского участка для реконструкции. Неадекватная перфузия, сильно контаминированные открытые переломы, обнаженная кость с обнаженной надкостницей и нежизнеспособные сухожилия усугубляют сложность этих случаев [4]. Хотя ампутация в некоторых случаях неизбежна и даже является предпочтительным лечением [5], успешное сохранение конечности с оптимальным функциональным восстановлением может существенно улучшить качество жизни пациентов.

Оценка ситуации

Для принятия решения об ампутации конечности используется шкала тяжести искалеченных конечностей (MESS — Mangled Extremity Severity Score). Традиционно у гражданского населения показатель MESS 7 и выше считается показанием к ампутации [6]. Но при баллистических ранениях прогностическая ценность этой оценки составляет только 64,3 %, что не применимо при боевых ранениях [7]. При баллистических ранениях нижних конечностей самыми сильными предикторами неудачного спасения конечностей были длительная гипотония и ишемия. MESS также не может спрогнозировать, каким пациентам в конечном итоге потребуется поздняя ампутация [8]. А частота отсроченных ампутаций после боевых травм составляет 15 % [9].

Диккенс и др. [10] выявили, факторами риска ампутации являются: увеличением площади раны, ипсилатеральный перелом переднего отдела стопы, перелом таранной кости, подошвенная рана и положительный результат посева раны. Следует отметить, что отсутствие подошвенной чувствительности не было значимо связано с повышенным риском ампутации.

Открытые переломы большеберцовой кости в боевых действиях связаны с более высокой частотой ампутаций. Дюсет и его коллеги [11] отметили в своем исследовании, что процент ампутаций в результате открытых переломов голени среди гражданского населения достигает 5 %, тогда как среди военных этот показатель составляет 18 %. При сильно контаминированных ранах, отрывных повреждений мягких тканей, культей ампутации используется интраоперационная индоцианин-зеленая лазерная ангиография (ICGLA) [12]. Она также помогает выявить нарушения перфузии, что изменяет тактику ведения операции.

Кожные лоскуты

Трансплантация свободных тканей у гражданских пациентов более эффективна при ее проведении в первые 72 часа [13]. Однако при получении боевых трав часто есть противопоказания к немедленной трансплантации свободных тканей, а время госпитализации пациента в специальный хирургический центр, оборудованном для лечения и реконструкции, может затягиваться на несколько дней и более.

Также боевые ранения ассоциированы с сильным загрязнением и девитализацией тканей, что требует проведения периодической хирургической обработки раны, внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия и более сложного лечения [14]. Основой лечения остается неотложная реваскуляризация, реанимация, стабилизация, репозиция перелома, санация всех пораженных мягких тканей и костных структур, терапия отрицательным давлением и раннее закрытие раны здоровой, хорошо васкуляризированной аутологичной тканью [15]. В статье, посвященной исследованию стандартных методов покрытия ран при военных травмах конечностей Ананд Р. Кумар и др. сообщили низком проценте неудач при проведении реконструкции с помощью свободных лоскутов и на ножке, выполненных в подостром периоде после серийной санации (1,4 %). В другой статье, посвященной вариантам покрытия лоскутом и результатам при реконструкции конечностей, травмированных на войне Дженнифер Сабино и др. [16] выяснили, что 55 % лоскутов представляли собой мышечные лоскуты, а 42 % — кожно-фасциальные лоскуты. Наиболее частым свободным мышечным лоскутом была широчайшая мышца спины (13 %), наиболее частым свободным кожно-фасциальным лоскутом был переднелатеральный лоскут бедра (11 %), наиболее частым лоскутом на ножке был икроножный лоскут (17 %) и наиболее частым кожно-фасциальным лоскутом на ножке был икроножный лоскут (6 %). Традиционно массивная зона поражения при минно-взрывных ранениях считалась исключающим фактором для ротационного лоскута. Однако Бернс и др. [17] продемонстрировали, что лоскуты на ножке являются безопасным вариантом для тщательно отобранных случаев тяжелых повреждений конечностей.

Дополнительные реконструктивные методы

Сохранение длины остаточной конечности при ампутациях нижних конечностей имеет решающее значение для оптимизации подбора протеза и достижения максимального функционального результата. Дополнительным фактором, влияющим на функцию конечности, является достижение адекватного покрытия мягких тканей остаточной конечности. При гражданских травмах с этой целью широко используются дермальные заменители, регенеративные матрицы и расширение тканей [18]. Они также могут использоваться как дополнения к традиционным лоскутам для сохранения длины конечностей при ампутациях культей, связанных с боевыми травмами.

Флеминг и др. использовали биологический композитный заменитель дермы (Integra Life Sciences Inc.) со структурированной кожей, чтобы обеспечить гибкую поверхность при протезировании с сохранением функционального сегмента конечности [19].

Эффективным методом лечения сложных боевых ран мягких тканей с обнаженными сухожилиями является биоискусственная трансплантация кожных заменителей в сочетании с наложением повязок при субатмосферных условиях и отсроченной кожной пластикой, что потенциально уменьшает необходимость в местном ротационном или свободном лоскуте [20]. Для сохранения максимальной длины культи и обеспечения гибкой поверхности для установки протеза также используются внешние тканевые расширители.

Валерио и др. [21] использовали матрицу мочевого пузыря свиньи в качестве биологического каркаса (MatriStem MicroMatrix®, ACell, Inc., Мэриленд, США) для стимулирования грануляции кости без надкостницы. Успех был отмечен в 86 % ран после применения MatriStem, которые завершились полным заживлением с помощью кожного трансплантата, дермального заменителя или покрытия лоскутом.

Выводы:

Механизм повреждения, глубина и расположение раны являются важными факторами при выборе метода реконструкции сложных ран нижних конечностей. Однако, независимо от метода реконструкции, адекватная обработка нежизнеспособной ткани имеет решающее значение для общего успеха любого реконструктивного метода, и это имеет особое значение для ран нижних конечностей, где перфузия тканей может быть незначительной. Для удаления инородных материалов требуется тщательная обработка и ирригация. Ведь неадекватная санация может привести к стойким инфекционным осложнениям, остеомиелиту и отсроченной ампутации, которая в разы физически и психологически хуже воспринимается, чем ранняя ампутация. Боевые ранения, ассоциированные с высокой контаминацией, связаны с меньшей эффективностью в лечении инновационными технологиями, по сравнению с лечением у гражданских лиц.

Реанимационная помощь, серийная обработка ран, терапия ран отрицательным давлением и стабилизация переломов остаются основой раннего лечения, в то время как окончательное лечение проводится в военных лечебных учреждениях в подострой форме. Реконструктивные методы, такие как дермальные заменители, регенеративные матрицы и наружное расширение тканей, успешно изучены в качестве дополнительных методов лечения травм, связанных с войной. Однако перенос тканей на ножке и свободными тканями неизменно являются основными методами окончательного покрытия мягких тканей.

Литература:

1. Doukas WC, Hayda RA, Frisch HM, Andersen RC, Mazurek MT, Ficke JR, et al. The Military Extremity Trauma Amputation/Limb Salvage (METALS) study: outcomes of amputation versus limb salvage following major lower-extremity trauma. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(2):138–45. doi: 10.2106/JBJS.K.00734.
2. Janis JE, Kwon RK, Attinger CE. The new reconstructive ladder: modifications to the traditional model. Plast Reconstr Surg. 2011;127:205–12S. doi: 10.1097/PRS.0b013e318201271c.
3. Geiger S, McCormick F, Chou R, Wandel AG. War wounds: lessons learned from Operation Iraqi Freedom. Plast Reconstr Surg. 2008 Jul;122(1):146–153. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181773d19. PMID: 18594399.
4. Huh J, Stinner DJ, Burns TC, Hsu JR. Infectious complications and soft tissue injury contribute to late amputation after severe lower extremity trauma. J Trauma. 2011;71(Suppl 1):S47–51. doi: 10.1097/TA.0b013e318221181d.
5. Brown KV, Ramasamy A, McLeod J, Stapley S, Clasper JC. Predicting the need for early amputation in ballistic mangled extremity injuries. J Trauma. 2009;66(Suppl 4):S93–7. doi: 10.1097/TA.0b013e31819cdcb0.
6. Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen ST., Jr Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma. 1990;30(5):568–72. doi: 10.1097/00005373–199005000–00007.
7. Brown KV, Ramasamy A, McLeod J, Stapley S, Clasper JC. Predicting the need for early amputation in ballistic mangled extremity injuries. J Trauma. 2009;66(Suppl 4):S93–7. doi: 10.1097/TA.0b013e31819cdcb0.
8. Casey K, Demers P, Deben S, Nelles ME, Weiss JS. Outcomes after long-term follow-up of combat-related extremity injuries in a multidisciplinary limb salvage clinic. Ann Vasc Surg. 2015;29(3):496–501. doi: 10.1016/j.avsg.2014.09.035.
9. Tintle SM, Keeling JJ, Shawen SB. Combat foot and ankle trauma. J Surg Orthop Adv. 2010;19(1):70–6.
10. Dickens JF, Kilcoyne KG, Kluk MW, Gordon WT, Shawen SB, Potter BK. Risk factors for infection and amputation following open, combat-related calcaneal fractures. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(5):e24. doi: 10.2106/JBJS.L.00003.
11. Doucet JJ, Galarneau MR, Potenza BM, Bansal V, Lee JG, Schwartz AK, et al. Combat versus civilian open tibia fractures: the effect of blast mechanism on limb salvage. J Trauma. 2011;70(5):1241–7. doi: 10.1097/TA.0b013e3182095b52.
12. Green JM, 3rd, Sabino J, Fleming M, Valerio I. Intraoperative fluorescence angiography: a review of applications and outcomes in war-related trauma. Mil Med. 2015;180(Suppl 3):37–43. doi: 10.7205/MILMED-D-14–00632.
13. Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconst Surg. 1986;78(3):285–92. doi: 10.1097/00006534–198609000–00001.
14. Kumar AR. Standard wound coverage techniques for extremity war injury. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14(10 Spec No):S62–5. doi: 10.5435/00124635–200600001–00014.
15. Sherman R, Rahban S, Pollak AN. Timing of wound coverage in extremity war injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14(10 Spec No.):S57–61. doi: 10.5435/00124635–200600001–00013. PMID: 17003209.
16. Sabino J, Polfer E, Tintle S, Jessie E, Fleming M, Martin B, et al. A decade of conflict: flap coverage options and outcomes in traumatic war-related extremity reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2015;135(3):895–902. doi: 10.1097/PRS.0000000000001025.
17. Burns TC, Stinner DJ, Possley DR, Mack AW, Eckel TT, Potter BK, et al. Does the zone of injury in combat-related Type III open tibia fractures preclude the use of local soft tissue coverage? J Orthop Trauma. 2010;24(11):697–703. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181d048b8.
18. Dini V, Romanelli M, Piaggesi A, Stefani A, Mosca F. Cutaneous tissue engineering and lower extremity wounds (part 2) Int J Low Extrem Wounds. 2006;5(1):27–34. doi: 10.1177/1534734606286464.
19. Fleming ME, O’Daniel A, Bharmal H, Valerio I. Application of the orthoplastic reconstructive ladder to preserve lower extremity amputation length. Ann Plast Surg. 2014;73(2):183–9. doi: 10.1097/SAP.0b013e3182a638d8.
20. Helgeson MD, Potter BK, Evans KN, Shawen SB. Bioartificial dermal substitute: a preliminary report on its use for the management of complex combat-related soft tissue wounds. J Orthop Trauma. 2007;21(6):394–9. doi: 10.1097/BOT.0b013e318070c028.
21. Valerio IL, Campbell P, Sabino J, Dearth CL, Fleming M. The use of urinary bladder matrix in the treatment of trauma and combat casualty wound care. Regen Med. 2015;10(5):611–22. doi: 10.2217/rme.15.34.