Невралгия малого затылочного нерва. Краткая лекция с описанием клинического случая

В данной статье приведен клинический случай невралгии малого затылочного нерва у ребенка.

Ключевые слова: невралгия, затылочный нерв, дети, головная боль.

Краткий обзор литературы

Невралгия малого затылочного нерва (НМЗН) — представляет собой особый вид головной боли (ГБ), возникающей в результате поражения (сдавления) малого затылочного нерва (МЗН) в одной из нескольких анатомических точек [1]. НМЗН определяется как односторонняя или двусторонняя приступообразная, стреляющая или колющая боль в задней части черепа в области распространения МЗН, которая иногда сопровождается нарушением чувствительности в пораженной области [2].

Головные боли занимают десятое место среди самых распространенных проблем со здоровьем и первое место среди расстройств нервной системы. По разным данным, от 1,4 до 2,2 % населения мира испытывают головные боли не менее 15 раз в месяц [3]. ГБ существенно снижают работоспособность и качество жизни людей, поэтому диагностика и лечение этой проблемы является популярной темой среди врачей.

Невралгия малого затылочного нерва является вариантом затылочной невралгии (ЗН). Заболеваемость составляет 3,2 на 100000 человек, средний возраст постановки диагноза 54,1 года. Чаще страдают женщины [1]. Выделяют 3 основные группы возможных причин развития НМЗН: сосудистые (раздражение нервных корешков С1/С2 ветвью задней нижней мозжечковой артерией, дуральный артериовенозный свищ в шейном отделе позвоночника, гигантоклеточный артериит), нейрогенные (шваннома затылочного нерва, миелит, рассеянный склероз), мышечные и остеогенные (артроз, травматические повреждения, гипермобильность задней дуги С1) [4].

Заболевание начинается обычно остро с сильной боли в задней части шеи и головы с распространением на макушку (по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) 5–8 баллов) [5]. По статистике, поражению больше подвержена левая сторона, однако в трети всех случаев отмечается двусторонняя боль. Болезненные приступы длятся от нескольких секунд до нескольких минут. По характеру могут быть различны: стреляющие, колющие, режущие, давящие, жгучие или пульсирующие [6]. Иногда, больные отмечают боли в глазах, нарушение зрения, шум в ушах, тошноту, заложенность носа, головокружение.

Согласно Международной классификации головной боли, для НМЗН предусмотрены следующие критерии диагностики [4]:

А. Приступообразная боль в области иннервации малого затылочного нерва

Б. Болезненность над пораженным нервом

Иногда также выявляют нарушение чувствительности в области шеи и головы, болезненность при пальпации и постукивании в проекции соответствующего нерва (симптом Тинеля). Когда пациент лежит на подушке и чрезмерно вытягивает или поворачивает шею, может возникать боль («признак подушки») [5].

В качестве диагностики используют такие методы нейровизуализации как МРТ, КТ и рентгенографию. МРТ позволяет визуализировать мягкие ткани шеи и затылка. Рентген будет полезен для исключения артрита, краниоцервикальной нестабильности. КТ выявит неопластическую или дегенеративную костную патологию [7].

Дифференциальный диагноз следует проводить с мигренью, кластерной головной болью, головной болью напряжения, онкологическими заболеваниями, инфекциями, врожденными аномалиями (например, мальформацией Арнольда-Киари) [4].

Существует несколько вариантов лечения данного заболевания. В качестве начального лечения предлагается вести пациента консервативно: лечебный массаж, теплые/холодные компрессы, физиотерапия [5]. Фармакологическое лечение может включать трициклические антидепрессанты, миорелаксанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, противосудорожные препараты (например, карбамазепин, оксикарбамазепин, габапентин, прегабалин) и опиоиды. Нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол, как правило, способны временно облегчить состояние пациента, но не избавить от боли полностью [4].

Когда вышеописанные методы лечения не дают эффекта, используют лечебные блокады. Они могут также уменьшить сопутствующие симптомы, возникающие в результате раздражения нервов, включая шум в ушах и боль в горле [8]. Блокады проводят пожилым и беременным, у которых есть сопутствующие заболевания, не позволяющие этой группе пациентов получать другие схемы лечения первой линии [9]. Обычно процедура хорошо переносится пациентом, однако есть ряд абсолютных противопоказаний: отказ пациента, аллергия на анестетики, открытый дефект черепа и инфекция в месте проведения блокады. Относительными противопоказаниями служат коагулопатии, мальформация Арнольда-Киари, неспособность лежать неподвижно в положении лежа или сидя [3]. Прогноз при НМЗН обычно благоприятный в случае своевременного обращения к врачу.

Клинический случай

В декабре 2022 года на прием к детскому неврологу Серпуховской ОБ обратилась пациентка А. в возрасте 17 лет 10 месяцев с жалобами на жгучие и стреляющие боли (по ВАШ=8–9 баллов) в области затылка слева, длительностью около минуты, которые беспокоили ребенка два дня и затрудняли учебную деятельность в школе. Травмы головы и шеи девочка отрицала, подобные головные боли ранее также не отмечались.

При первичном осмотре в неврологическом статусе на себя обратил внимание — положительный симптом Тинеля слева в области иннервации левого малого затылочного нерва. Врачом-неврологом был выставлен диагноз: Невралгия левого малого затылочного нерва. В качестве начальной терапии были назначены Ибупрофен 400 мг 2 раза в сутки и Толперизон (Мидокалм) 150 мг однократно внутрь на ночь — курсом на 3 дня. Через три дня на повторном приеме жалобы сохранялись, в связи с чем, было принято решение заменить Ибупрофен на Амитриптилин (трициклический антидепрессант) в дозировке 6,25 мг однократно перед сном. Через 5 дней девочка снова пришла на прием в поликлинику. Со слов, боль уменьшилась до 7 баллов по ВАШ, побочных реакций не отмечалось. Врачом было рекомендовано поднять дозировку Амитриптилина до 12,5 мг в два приема на 7 дней. Спустя неделю, боли уменьшились до 5–6 баллов, однако появилась сухость во рту (побочный эффект Амитриптилина). Было рекомендовано отменить Толперизон, продолжить монотерапию антидепрессантом еще на 14 дней, и носить с собой бутылку с водой для уменьшения сухости во рту. Через две недели состояние пациентки значительно улучшилось — головные боли беспокоили реже с интенсивностью до 3–4 баллов по ВАШ, она могла спокойно делать уроки и заниматься физическими нагрузками. Невролог рекомендовал снизить дозу Амитриптилина до 6,25 мг и продолжить лечение еще на 10 дней. Через указанное время девочка явилась на прием к врачу, жалоб активно не предъявляла, боль полностью прошла, при осмотре симптом Тинеля — отрицательный. В приведенном случае пациентка детского возраста успешно прошла курс терапии трициклическим антидепрессантом, и более к врачу по этому поводу не обращалась.

Заключение

Невралгия малого затылочного нерва является одним из видов головной боли. Тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр пациента, позволяет правильно поставить диагноз и начать своевременное лечение. К сожалению, позднее обращение к врачу, часто приводит к хронизации боли и ухудшает дальнейшей прогноз. На ранних этапах, как показывает вышеприведенный клинический пример, существует большая вероятность излечить пациента медикаментозно, не прибегая к инвазивным методам терапии.

1. Djavaherian DM, Guthmiller KB. Occipital Neuralgia. 2023 Mar 6. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 30855865.
2. Chowdhury D, Datta D, Mundra A. Role of Greater Occipital Nerve Block in Headache Disorders: A Narrative Review. Neurol India. 2021 Mar-Apr;69(Supplement):S228-S256. doi: 10.4103/0028–3886.315993. PMID: 34003170.
3. Austin M, Hinson MR. Occipital Nerve Block. 2023 Apr 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 35593831.
4. Choi I, Jeon SR. Neuralgias of the Head: Occipital Neuralgia. J Korean Med Sci. 2016 Apr;31(4):479–88. doi: 10.3346/jkms.2016.31.4.479. Epub 2016 Mar 9. PMID: 27051229; PMCID: PMC4810328.
5. Thomas DC, Patil AG, Sood R, Katzmann G. Occipital Neuralgia and Its Management: An Overview. Neurol India. 2021 Mar-Apr;69(Supplement):S213-S218. doi: 10.4103/0028–3886.315978. PMID: 34003168.
6. Martínez-Pías E, Trigo-López J, García-Azorín D, McGreal A, Peral ÁLG. Clinical characteristics and therapeutic results in a series of 68 patients with occipital neuralgia. Pain Med (Malden, Mass) 2019;pnz199. doi: 10.1093/pm/pnz199.
7. Vanelderen P, Lataster A, Levy R, Mekhail N, van Kleef M, Van Zundert J. 8. Occipital neuralgia. Pain Pract. 2010 Mar-Apr;10(2):137–44. doi: 10.1111/j.1533–2500.2009.00355.x. PMID: 20415731.
8. Skinner C, Kumar S. Ultrasound-Guided Occipital Nerve Blocks to Reduce Tinnitus-Associated Otalgia: A Case Series. A A Pract. 2022 Jan 5;16(1):e01552. doi: 10.1213/XAA.0000000000001552. PMID: 34989354.
9. Xavier J, Pinho S, Silva J, Nunes CS, Cabido H, Fortuna R, Araújo R, Lemos P, Machado H. Postdural puncture headache in the obstetric population: a new approach? Reg Anesth Pain Med. 2020 May;45(5):373–376. doi: 10.1136/rapm-2019–101053. Epub 2020 Feb 23. PMID: 32094239.