Оценка эффективности скрининга глаукомы в Республике Казахстан



Ключевые слова: глаукома, скрининг, оценка, эффективность.

Согласно первому «Докладу о мировоззрении», выпущенному Всемирной организацией здравоохранения, более 1 миллиарда человек во всем мире страдают нарушениями зрения и не могут получить необходимую помощь при таких заболеваниях, как миопия и дальнозоркость, глаукома и катаракта [1].

Глаукома — одно из самых серьезных заболеваний глаз, которое характеризуется быстрым прогрессированием и необратимой слепотой. Глаукома включает группу различных заболеваний органов зрения, при которых внутриглазное давление (ВГД) повышается непрерывно или периодически, снижается острота зрения и атрофия нервов (оптическая нейропатия) [1]. Когда внутриглазное давление падает на 30–50 % от исходного уровня, прогресс обычно прекращается. Его стандартизованная по возрасту распространенность среди населения планеты от 40 лет и старше составляет примерно 3,5 %. Хроническая глаукома безболезненна, а симптоматические дефекты поля зрения появляются позже [3].

Те, кто подвержен наибольшему риску развития прогрессирующей глаукомы, имеют бессимптомное высокое внутриглазное давление (ВГД), отсутствие семейной истории глаукомы, низкий социальный статус и не участвуют в обследовании зрения. Функция пациентов с глаукомой в повседневной деятельности, такой как чтение, ходьба и вождение, может быть нарушена. Измерения качества жизни показывают, что пациенты с более серьезной потерей поля зрения имеют значительно худшие условия, особенно с двусторонними полями зрения [2].

Пациенты с глаукомой обычно не подозревают о своем заболевании, поскольку на ранних стадиях оно обычно протекает бессимптомно. Поэтому нередки случаи позднего лечения тяжелых очагов глаукомы [2]. Исследование Early Glaucoma Study — это знаковое популяционное исследование, в котором участвовало 32 918 пациентов с глаукомой в возрасте от 55 до 79 лет, которые жили в Мальмё, Швеция. У 406 человек (1,23 %) была установлена ранее недиагностированная глаукома. Среди них 134 пациента (33 %) имели значительную потерю как минимум одного глаза, а 14 пациентов были односторонне слепыми из-за глаукомы [4].

После лечения глаукомы пациенты больше всего озабочены поддержанием текущего уровня функций и качества жизни [5]. В последние годы все больше и больше внимания уделяется перспективам пациентов и опыту болезни, и произошел переход от использования только традиционных критериев оценки результатов (таких как потеря VF, внутриглазное давление) к включению показателей, связанных с пациентом. Такие переменные, как качество жизни, симптомы и легкость лечения [6].

Повреждение глаукомой оказывает значительное и пагубное воздействие на многие аспекты повседневной жизни [7]. Нарушается равновесие [8], подвижность и ходьба, что приводит к снижению скорости ходьбы и увеличению числа поездок и столкновений с объектами [9, 7]. Глаукома увеличивает риск падений, большинство из которых часто происходит дома или поблизости, и вызывают повышенный риск переломов у пациентов с глаукомой. Способность управлять автомобилем также ухудшается. Больные глаукомой чаще попадают в дорожно-транспортные происшествия [10].

Больные глаукомой читают медленнее и с трудом читают, что ограничивает их активность. Кроме того, им труднее распознавать лица [11]. Повышенная распространенность тревожности и депрессии у пациентов с глаукомой может быть связана с негативным влиянием этих ежедневных ограничений на независимость и социальное функционирование. Исследование показало, что пациенты с глаукомой в 10,6 и 12,3 раза чаще имеют симптомы депрессии и тревоги соответственно [12].

Глаукома по-прежнему остается основной причиной глазных болезней в стране и за рубежом и основной причиной слепоты среди населения. В большинстве случаев глаукома диагностируется поздно, и половина пациентов вообще не обнаруживает глаукому.

Всемирная организация здравоохранения определяет скрининг как использование тестов, осмотров или других процедур, которые можно быстро и легко применить к целевой группе населения, чтобы предположительно выявить нераспознанное заболевание у здорового, бессимптомного населения в целом. План скрининга должен включать все основные компоненты процесса скрининга, от приглашения целевой группы до получения эффективного лечения для тех, у кого диагностировано заболевание.

Скрининг — это процесс, который начинается с приглашения к участию и заканчивается лечением определенных людей. Эффективный план скрининга должен соответствовать следующим критериям: система приглашения и отслеживания лиц с отклонениями в результатах скрининговых тестов (механизм отзыва и отзыва); более 70 % целевой группы населения участвует в скрининге; необходимая инфраструктура и ресурсы для регулярного использования. предварительные условия для выявления, полной диагностики и лечения людей с заболеваниями или заболеваниями, а также надежная система контроля и оценки обеспечения качества [13].

В Казахстане скрининговые осмотры, другими словами, профилактические медицинские осмотры целевой группы населения, представляют собой широкомасштабные профилактические медицинские осмотры, проводимые непрерывным методом с целью раннего выявления заболеваний и предотвращения их развития. Эти факторы риска способствуют возникновению заболевания. Возникновение общественного здоровья, формирование и укрепление общественного здоровья. В Казахстане мужчины и женщины в возрасте от 40 до 70 лет каждые 2 года проходят профилактические медицинские (скрининговые) обследования для раннего выявления глаукомы с использованием диагностических тестов для измерения внутриглазного давления [14].

По статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) количество больных глаукомой во всем мире колеблется от 60,5 до 105 миллионов [1]. В России официально зарегистрировано 1 180 708 больных глаукомой [15]. Глаукома занимает доминирующее положение среди причин необратимой потери зрения и инвалидности в большинстве стран мира, в том числе в России. В принципе, это связано с поздним или необнаруженным заболеванием: по данным эпидемиологических исследований, до 50 % пациенты из развитых стран не понимают своих болезней (Baltimore Eye Survey — 54 %, Proyecto VER — 62 %, Latino Eye Study -> 75 %, Rotterdam Eye Study — 53 %, Egna-neumarkt Study — 87 %, Blue Mountain Eye Study — 50 %) и до 90 % случаев в развивающихся странах (Aravind Eye Study (Индия) -93 % [16, 17]). Это связано с тем, что наиболее распространенной является открытоугольная глаукома, в большинстве случаев сам пациент этого не заметит, до поздней стадии периферическое поле зрения значительно сужается. Эта ситуация усугубляется ростом заболеваемости глаукомой и трудностями в ранней диагностике и лечении.

Первые массовые профилактические осмотры населения для ранней диагностики глаукомы в Советском Союзе были проведены в 1957 году по инициативе Института глазных болезней и тканевой терапии им. академика В. П. Филатова. Позже вышел специальный приказ МЗ РСФСР № 275 от 4 декабря 1964 года «О мероприятиях по борьбе с глаукомой» [18].

Следующим и наиболее важным этапом работы по борьбе с глаукомой является Постановление Министерства здравоохранения СССР № 925 от 22 сентября 1976 г. «Меры по усилению раннего выявления и активного наблюдения за больными глаукомой». На национальном уровне обязательные системные измерения ВГД были взяты для населения в возрасте 40 лет и старше по всей стране один раз в три года [] 18, 19]. Приказом также предусмотрено усовершенствование отделения офтальмологии как консультационного и организационного центра по борьбе с глаукомой, а также дополнительного кабинета доврачебного измерения внутриглазного давления, в котором измеряется внутриглазное давление (ВГД) для всех людей старше 40 лет. лет, которые проконсультировались в медицинских учреждениях, обращаются для записи на прием к любому врачу-специалисту. Согласно литературным данным, это позволяет выявлять почти на 70 % больше больных глаукомой в первые три года, чем в предыдущие три года. В то же время количество людей, проходящих обследование на глаукому, увеличилось втрое [20].

За последние десять лет были накоплены новые данные о патогенезе глаукомы, внедрены современные методы ранней диагностики и мониторинга. Однако в России режим скрининга глаукомы не изменился с 1976 года, когда Министерство здравоохранения СССР № 925 (от 22 сентября) «Меры по раннему выявлению и активному наблюдению за больными глаукомой», исходя из этого, впервые в истории советской медицины обязательное и систематическое измерение внутриглазного давления стало влиять на всех 3 % от всех жителей страны в возрасте 39 лет и старше, проводится один раз в год [21].

В связи с этим с 2019 года вступил в силу новый Приказ Минздрава РФ № 124 «Об утверждении порядка диспансеризации отдельных групп взрослых» с учетом комментариев офтальмологической общественности. Согласно новому порядку, измерение ВГД должно производиться во время первого профилактического медицинского осмотра, а затем один раз в год в возрасте 40 лет и старше [22]. Поэтому сегодня организационные меры по профилактическому осмотру здоровых людей восстановлены на национальном уровне, но при этом российская модель скрининга глаукомы существенно не изменилась — измерение внутриглазного давления по-прежнему является единственным скрининговым тестом на глаукому. Текущая российская модель скрининга глаукомы очень устарела, и для повышения эффективности необходимо внедрять современные методы.

USPSTF пришел к выводу, что диагностика глаукомы должна выполняться с использованием различных тестов, и когда эти тесты объединены, они могут обеспечить оценку внутриглазного давления, а также оценку структуры и функции зрительного нерва. Но возможно ли реализовать такую модель скрининга глаукомы в рамках масштабного скрининга? Учитывая ограниченные ресурсы здравоохранения, можно сказать нет. Однако это не означает, что от этой модели следует отказаться в принципе. В качестве альтернативы многие развитые страны приняли концепцию скрининга групп высокого риска (целевого скрининга). Это связано с относительно низкой распространенностью глаукомы среди населения (0,5 % от общей численности населения) и необходимостью специальных дорогостоящих ресурсов. [24, 25].

По сей день не существует единого мнения по этому поводу, так же как не было единого мнения о выборе скрининговых тестов для выявления глаукомы. Теперь необходимо провести полный и тщательный анализ этих вопросов с учетом реальных возможностей страны и существующей системы здравоохранения для обеспечения ее устойчивого и эффективного функционирования.

Анализ проделанной работы показывает, что качественного измерения внутриглазного давления недостаточно для борьбы с глаукомой — необходимо повышать уровень информированности населения и уровень знаний врачей-офтальмологов. Большое внимание решению этих проблем уделяется в рамках Всемирной недели глаукомы (WGW), которая традиционно проводится ежегодно в начале марта. Большинство офтальмологов признают, что глаукома, миопия и возрастная дегенерация желтого пятна должны быть приоритетными в научных исследованиях. Постоянно обновляемый объем информации о патогенезе, диагностике и методах лечения заболеваний определяет, что Институту глаукомы нужны не только пациенты, но и врачи первичного звена, которые принимают непосредственное участие в скрининге. Оснащение глаукомного отделения современным оборудованием требует одновременной подготовки большого количества офтальмологов в этой области. В этом плане использование дистанционных методов обучения представляется наиболее идеальным — регулярные телеканалы по актуальным вопросам офтальмологии и телеконференции по результатам скрининга. Также необходимо пропагандировать эффективные методы лечения, профилактику глаукомы и возможности, предоставляемые медицинской помощью на дому, включая перечень услуг в рамках бесплатных медицинских гарантий.

Литература:

1. Слепота и нарушени зрения — 26 февраля 2021 г. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/blindness-and-visual-impairment
2. Запущенная глаукома при диагностике: современные перспективы. Кастнер А., Кинг А.Дж.Глаз (Лонд). 2020 Янв; 34 (1): 116–128. DOI: 10.1038 / s41433–019–0637–2. Epub 2019 18 ноя.
3. Глаукома. Йонас Дж. Б., Аунг Т., Борн Р. Р., Брон А. М., Ритч Р., Панда-Джонас С.Ланцет. 2017 11 ноября; 390 (10108): 2183–2193. DOI: 10.1016 / S0140–6736 (17) 31469–1. Epub 2017 31 мая.
4. Хейл А., Бенгтссон Б., Оскарсдоттир С. Е. Распространенность и тяжесть необнаруженной манифестной глаукомы: результаты скрининга ранней манифестной глаукомы. Офтальмология. 2013; 120: 1541–5.
5. Кулкарни ББ, Лейтон П, король А.Дж. Изучение ожиданий и предпочтений пациентов в отношении исходов хирургии глаукомы для облегчения оказания медицинской помощи и информирования о будущих исследованиях глаукомы. Британский журнал офтальмологии. Впервые опубликовано в Интернете: апрель 2019 г. https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2018–313401.
6. Брейтуэйт Т., Калверт М., Грей А., Песудов К., Деннистон А. К. Использование результатов исследования результатов, сообщаемых пациентами, в современной офтальмологии: влияние на клинические испытания и повседневную клиническую практику. Отношение пациента к исходу Измер. 2019; 10: 9–24.
7. Сотимехин А. Е., Рамулу П. Ю. Измерение инвалидности при глаукоме. J Glaucoma. 2018; 27: 939–49.
8. Diniz-Filho A, Boer ER, Gracitelli CP, Abe RY, van Driel N, Yang Z и др. Оценка постурального контроля у пациентов с глаукомой с использованием среды виртуальной реальности. Офтальмология. 2015; 122: 1131–8.
9. Михайлович А., Свенор Б. К., Фридман Д. С., Запад СК, Гитлин Л. Н., Рамулу П. Ю. Последствия повреждения поля зрения от глаукомы для походки. Transl Vis Sci Technol. 2017; 6: 23.
10. Хонг Т., Митчелл П., Бурлуцкий Г., Самаравикрама С., Ван Дж. Дж. Нарушение зрения и частота падений и переломов среди пожилых людей: продольные результаты исследования Blue Mountains Eye Study. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2014; 55: 7589–93.
11. Бертон Р., Сондерс Л.Дж., Крабб Д. П. Области поля зрения, важные при чтении у пациентов с глаукомой. Jpn J Ophthalmol. 2015; 59: 94–102.
12. Чжан X, Olson DJ, Le P, Lin FC, Fleischman D, Davis RM. Связь между глаукомой, тревогой и депрессией в большой популяции. Am J Ophthalmol. 2017; 183: 37–41.
13. Cancer. Screening, World Health Organization, 2019. Website. [Cited 16 May 2019]. Available from URL:https://www.who.int/.
14. Приказ и. о. министра здравоохранения Республики Казахстан. Об установлении целевых групп лиц, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, а также правил и периодичности проведения данных осмотров, утв:10 ноября 2009 года, № 685.
15. Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Еричев В. П. Национальное руководство по глаукоме: руководство для практикующих врачей. М.: ГЭОТАР; 2015.
16. Moyer V, LeFevre M. L., Siu A. L. Screening for glaucoma: U. S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann. Intern. Med. 2013; 159(7): 484–9.
17. Glaucoma Research Foundation. www.glaucoma.org.
18. Романова Т. Б. Диспансеризация глаукомы: прошлое и настоящее/Т. Б. Романова, И. А. Романенко//Клиническая офтальмология. — 2007. — № 2. — С. 75.
19. Ремизов М. С. Организация и пути повышения эффективности профилактических осмотров населения на глаукому на доврачебном этапе/М. С. Ремизов, Л. Л. Шахов, Ю. А. Страхов, В. С. Смирнов//Тезисы докладов V Всесоюзного съезда офтальмологов. — Москва, 1987. — С. 115–116.
20. Левтюх В. И. Состояние диспансерного наблюдения больных глаукомой в УССР/В. И. Левтюх, Е. И. Анина, Г. И. Степанюк//Реабилитация больных с патологией органа зрения: Тезисы докладов конференции с участием иностранных специалистов. — Одесса, 1986. — С. 325–326.
21. Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Еричев В. П. Национальное руководство по глаукоме, 3-е издание. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
22. Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского и диспансеризации определенных групп взрослого населения/Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.03.2019 № 124н.
23. Moyer V. А. Screening for glaucoma: U. S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013;159(7):484–489. DOI: 10.7326/0003–4819–159–6–201309170–00686.
24. Lazcano-Gomez G., Ramos-Cadena M., Torres-Tamayo M. et al. Cost of glaucoma treatment in a developing country over a 5-year period. Medicine (Baltimore). 2016;95(47):41–53. DOI: 10.1097/MD.0000000000005341.