Альтернативная терапия пищевой поддержки лиц с расстройствами глотания в результате инсультов, черепно-мозговых травм, удаления опухолей головного мозга



Оценка и коррекция расстройства глотания (дисфагии) является главной частью работы логопеда-афазиолога на этапе реабилитации пациентов с очаговыми поражениями (ОНМК, ЧМТ, удаление опухолей головного мозга) головного мозга. Полноценное и правильное питание при очаговых поражениях головного мозга — главное условие, без которого восстановление организма сложно представить. Оптимальным является подход, в котором учитываются все факторы и ограничения, связанные с проводимой коррекцией расстройства глотания, возможностями ухода. Немаловажное значение имеет вовлечение в процесс принятия пищи через зонд самого пациента или ухаживающих за ним лиц в случае длительного энтерального зондового питания.

Ключевые слова: реабилитация, дисфагия, энтеральное зондовое питание, питательные смеси.

Цель исследования. Подбор альтернативных методов пищевой поддержки пациентам с нарушением глотания.

Материалы и методы. Методы коррекции нарушения глотания с очаговыми поражениями головного мозга. Анализ статей, клинических рекомендаций, а также доклады специалистов по данной проблеме.

Результаты. Возможность реабилитации пациента рассматривается индивидуально с учётом локализации поражения головного мозга, её морфологического строения, степени анатомо-функциональных нарушений.

Выводы. Пациенту с нарушением глотания необходима правильная организация процесса питания для эффективной реабилитации. Пациент или ухаживающий за ним лицо должны быть обучены проведению энтерального зондового питания, обращению с назогастральным зондом или с гастростомической трубкой.

Дисфагия — это любое нарушение глотательного процесса, невозможность приема пищи через рот, приводящая к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы, к причине обезвоживания, к нарушению энергетического обмена, кахексии и усугублению инвалидизации.

У пациентов с очаговыми поражениями головного мозга дисфагия развивается не только при поражении бульбарного отдела ствола или двустороннем поражении супрануклеарных структур головного мозга, но у пациентов с полушарным ишемическим инсультом. Двустороннее поражение корково-ядерных путей является причиной развития псевдобульбарного синдрома, правосторонняя локализация процесса при вовлечении корковых и субкортикальных структур обусловливает расстройство гностической составляющей функции глотания, а левосторонняя — развитие щечно-язычной, оральной апраксии, что также вызывает нарушение глотания. Поражение мозжечка обусловливает развитие дисфагии за счет дискоординации деятельности мышц языка и глотки. При правополушарной локализации инсультного очага дисфагия сочетается с преимущественным нарушением инициации акта глотания, расстройствами глоточной фазы глотательного процесса, высоким риском аспирации и медленным восстановлением глотательной функции (более 2–3 недель) на фоне незначительных нарушений орального транзита пищевого болюса. Левополушарные инсульты сопровождаются нарушениями ротовой фазы акта глотания с некачественной обработкой пищевого болюса, нарушением транзита пищи в полости рта, расстройством управлением слюноотделением и чувством затрудненности движений мышц губ и языка с более быстрым восстановлением, чаще всего — в течение 1–3 недель.

Исследование функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью логопедического обследования. После логопедического обследования логопед-афазиолог составляет программу реабилитационных мероприятий. Определяет индивидуальную стратегию питания пациента (через рот или необходимость альтернативной терапии пищевой поддержки) в целях профилактики возможных осложнений дисфагии.

Изменение диеты с переходом на мягкую пищу и выбор определенной позы при ее приеме является главной задачей логопеда-афазиолога. Любая еда или жидкость даже в малых количествах может вызвать такое грозное осложнение как аспирационная пневмония. Если риск аспирации высокий, то логопед-афазиолог проводит тест оценки глотания с продуктами различной плотности:

Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объёма (VVT)

1. Нектар 5–10–20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
2. Жидкость 5–10–20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
3. Пудинг 5–10–20 мл

Консистенция нектар— густой кисель, мёд, густая сметана (медленно стекает с ложки или ножа)

Консистенция жидкость— вода, сок, чай, кофе

Консистенция пудинг- пудинг, густой йогурт.

Недостаточное питание, прогрессирующее ухудшение состояния — главные показатели для пищевой (нутритивной) поддержки пациентов с очаговыми поражениями головного мозга. При дисфагии нутритивная поддержка зависит от глубины глотательного расстройства. Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью дополнительного орального питания, а также энтерального (в желудок или в кишечник) питания через зонд, частичного или полного парентерального (через вену) питания. Пероральная (через рот) нутритивная поддержка может варьироваться от еды нормальной консистенции до пюреобразной пищи (измененная консистенция) и сгущенных жидкостей различной плотности.

Наличие пищи различной консистенции позволяет логопеду — афазиологу подобрать наиболее оптимальное питание для каждого пациента с дисфагией. В случае высокого риска аспирации, или когда прием пищи через рот не обеспечивает адекватное питание, должны быть рассмотрены альтернативные методы пищевой поддержки

При выборе того или иного метода пищевой поддержки пациентов во всех случаях предпочтение следует отдавать более физиологичному энтеральному питанию.

Энтеральное питание поддерживает всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и участвует в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенные микроогранизмы кишечника от системной циркуляции. Длительное отсутствие пищевого химуса в кишке приводит к дистрофии и атрофии слизистой оболочки, снижению ферментативной активности, нарушению выработки кишечной слизи и секреторного иммуноглобулина А, а также активной контаминации условно-патогенной микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника.

Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используется назогастральный зонд. При проведении нутритивной поддержки средней продолжительности (от 3 недель до 1 года) или длительной (более 1 года) принято использовать чрескожную эндоскопическую гастростомию. Назогастральные зонды легко устанавливаются младшим медицинским персоналом, являются недорогим расходным материалом и не вызывают трудностей при использовании.

Когда пациента выписывают домой с установленным назогастральным зондом, родственники не всегда знают, как правильно его кормить и ухаживать за зондом. Логопед — афазиолог рекомендует родственникам вводить в зонд питательные смеси однородной консистенции, без твердых фрагментов, которые могут забиться в его просвете. Питательные смеси готовятся путем пропускания готового первого или второго блюда через блендер до однородной массы, или же используют готовые питательные смеси.

Питательные смеси для энтерального питания

1. Стандартные смеси:

а). Изокалорические изонитрогенные питательные смеси без пищевых волокон;

б). Изокалорические изонитрогенные питательные смеси с пищевыми волокнами;

в). Гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси без пищевых волокон;

г). Гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси с пищевыми волокнами;

2. Олигомерные (полуэлементные) смеси: — питательные смеси для пациентов с нарушениями функции ЖКТ;
3. Метаболически направленные смеси:

а). для пациентов с сахарным диабетом и стрессовой гипергликемией;

б). для пациентов с дыхательной недостаточностью;

в). для пациентов с почечной недостаточностью;

г). для пациентов с печеночной недостаточностью;

4. Специализированные смеси:

а). для онкологических пациентов;

б). для пациентов с туберкулезом;

в). для беременных и кормящих женщин;

5. Иммуномодулирующие смеси — питательные смеси, предназначенные для пациентов с иммунодефицитными состояниями;
6. Фармаконутриентные смеси;

Способ питания определяется логопедом — афазиологом в зависимости тяжести дисфагии. Оценка тяжести дисфагии осуществляется по двум шкалам (Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek и Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии)

Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (PAS)

Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии (FEDSS)

После проведения всех тестов выполняется суммарная оценка выраженности дисфагии

Суммарная оценка тяжести дисфагии

Если пациент в сознании и может глотать сам, то логопед-афазиолог рекомендует кормить пациента через рот и только в положении сидя. Приподнять головной конец кровати до уровня 60 º и наклонить голову пациента вперед. После кормления логопед-афазиолог рекомендует родственникам оставить пациента в положении сидя на 30–40 минут.

При оральной апраксии и апраксии глотания в зависимости от сохранности рефлексов, логопед-афазиолог подбирает консистенцию и объем пищи, которые помогут пациенту начать есть через рот. В своей работе логопед-афазиолог использует холодные и кислые болюсы, температурную стимуляцию передней дужки зева перед глотанием. Пациенту при кормлении через рот не следует давать каких — либо инструкций. Используются маленькие пищевые болюсы и небольшие объемы жидкостей. Растормаживать цепочку оральных движений следует с опорой на сохранное жевание или на сосательный рефлекс. Кормление целесообразнее начинать с мягких кусочков пищи, что помогает сформировать пищевой болюс. Каждому пациенту использует индивидуальный подбор объема и скорости подачи пищи.

При невозможности самостоятельного питания через рот используется болюсный вариант энтерального зондового питания, как альтернативного метода пищевой поддержки.

Логопед-афазиолог определяет суточный объем калорий, необходимый для пациента, из расчета 20–25 ккал/ на 1 кг массы тела / в сутки. Причем пациент должен получать 1,5–2 г белка, 0,5–1 г липидов и не более 6 г углеводов на килограмм массы тела в сутки. При дефиците массы тела — 35 ккал/кг веса/сутки. Дефицит массы тела рассчитывает по индексу массы тела (ИМТ). Логопед-афазиолог определяет суточное потребление питьевой воды из расчёта по формуле — 30 мл/кг/сутки.

Как кормить?

Для этого необходимо:

– Поднять головной конец кровати до уровня 45–60 градусов и всегда кормить в сидячем или полусидячем положении.

– Питательную смесь перед кормлением подогреть до температуры 38–40ºС., залить в шприц Жане и присоедините его к наружному концу зонда.

– Снять зажим с зонда.

– Вводить смесь со скоростью 200–300 мл в течение 10 минут.

– Промыть зонд после кормления из другого шприца Жане кипяченой водой или физиологическим раствором (до 50 мл) для очистки просвета зонда от остатков питательных смесей, которые засыхают и закрывают просвет трубки, так как зонд становится непроходим.

Следить за чистотой, промывать зонд после каждого кормления.

– После промывания наложить зажим на зонд, чтобы удержать питательную смесь в желудке и избежать ее обратного выхода через наружный конец.

Первые 2–3 порции питания вводить объемом не более 100 мл, постепенно увеличивая объем порции до 200–300 мл, прибавляя при каждом кормлении 50 мл. Суточный объем зондового питания — до 2000 мл вместе с вводимой жидкостью. Частота кормления: 6–8 раз в сутки.

Ограничить попадание воздуха в желудок и вытекание содержимого желудка через зонд — закрыть его наружный конец заглушкой или зажимом. Воздух в желудке вызывает чувство переполнения и дискомфорта, приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод. За 1 см от входа в полость носа аккуратно поставить отметку маркером, чтобы увидеть, на какое расстояние зонд извлечен при его смещении. Сразу после установки зонда его фиксируют лейкопластырем к коже лица. Любой лейкопластырь теряет со временем свою клеящую способность. Менять пластырь необходимо 1 раз в 4–5 дней.

Чем кормить?

У больных с диагностированной дисфагией без признаков питательной недостаточности:

Дисфагия 1: Диета из натуральный продуктов без ограничений.

Дисфагия 2: Еда должна очень легко раздавливаться языком:

–Пюре или варёные овощи до очень мягкой консистенции; суп — пюре без добавлений; картофельное пюре, картофельный суп; отварные и протёртые овощи; кисель / йогурт;

–Пюре мясо, мясные муссы: телятина, свинина;

–Филе рыбы (без костей);

–Фрукты и фруктовые продукты (без кожи и семян: бананы, груши, тушёные яблоки, абрикосы, персики);

–Молочные продукты: пудинг, мусс, мороженое;

–Натуральный йогурт без кусочков;

– Джемы из фруктов.

Дисфагия 3 (высокий риск пенетрации): Мелко протёртые продукты питания: однородная, гладкая, мягкая легко разжёвываемая пища.

–Супы: крем-суп без добавок (например, гренки), фруктовые супы, молочные пудинги

–Жидкое картофельное пюре;

–Очень мелко протёртые овощи

–Кисель

–Очень мелко протёртое мясо

–Очень мелко протёртые фрукты

–Нектар;

–Заварной крем;

–Пудинг;

Дисфагия 4 (высокий риск аспирации):энтеральное питание в зонд или в гастростому.

У больных с диагностированной дисфагией с явлениями питательной недостаточности:

Дисфагия 1: Диета из натуральный продуктов без ограничений.

Энтеральное пероральное питание гиперкалорической полисубстратной смесью по 100 мл 3–4 раза в сутки. Курс 14–21 день.

Дисфагия 2: Еда должна очень легко раздавливаться языком:

Пюре или варёные овощи до очень мягкой консистенции; суп — пюре без добавлений; картофельное пюре, картофельный суп; отварные и протёртые овощи; кисель / йогурт;

–Пюре мясо, мясные муссы: телятина, свинина;

–Филе рыбы (без костей);

–Фрукты и фруктовые продукты (без кожи и семян: бананы, груши, тушёные яблоки, абрикосы, персики);

–Молочные продукты: пудинг, мусс, мороженое;

–Натуральный йогурт без кусочков;

– Джемы из фруктов.

Энтеральное пероральное питание гиперкалорической полисубстратной смесью по 100 мл 3–4 раза в сутки. Курс 14–21 день.

Дисфагия 3 (высокий риск пенетрации): Мелко протёртые продукты питания: однородная, гладкая, мягкая легко разжёвываемая пища.

–Супы: крем-суп без добавок (например, гренки), фруктовые супы, молочные пудинги

–Жидкое картофельное пюре;

–Очень мелко протёртые овощи;

–Кисель;

–Очень мелко протёртое мясо;

–Очень мелко протёртые фрукты;

–Нектар;

–Заварной крем;

–Пудинг.

Энтеральное пероральное питание гиперкалорической полисубстратной смесью по 100 мл 3–4 раза в сутки. Курс 14–21 день

Дисфагия 4 (высокий риск аспирации): энтеральное питание в зонд или в гастростому.

Замена или извлечение назогастрального зонда

Зонд может извлекаться из желудка самим больным неосознанно, особенно в угнетенном сознании. При подозрении на извлечении зонда из желудка немного потяните на себя поршень шприца. Появление в трубке зеленоватого или зеленовато-желтого цвета — показатель нахождения зонда в желудке. Аккуратно протолкните зонд до ранее указанной отметки. Если содержимого нет, аккуратно протолкните зонд вперед и потяните на себя поршень шприца снова. Если вы не получили желудочного содержимого или не уверены в правильном нахождении зонда, обратитесь в поликлинику. При неуверенности в том, правильно ли установлен зонд, вызывайте на дом врача или участковую медсестру.

Назогастральное зондовое кормление — это риск образования пролежней в местах плотного прилегания зондовой трубки к слизистой носоглотки и пищевода. Для профилактики пролежней раз в 3–4 дня подкручивайте зонд и немного смещайте его вперед и назад. Установленная ранее метка должна находиться в пределах 1 см от наружного носового хода. Обрабатывайте носовые ходы нейтральными маслами для предупреждения раздражения слизистой. Смена назогастрального зонда на гастростому необходима через 3 недели для предупреждения пролежней.

Кормление через гастростому.

Используются те же питательные смеси, что и при кормлении через зонд. Пищу вводят в подогретом виде небольшими порциями (150–200 мл) 6–8 раз в день непосредственно в желудок через гастростому. Постепенно количество вводимой пищи увеличивают до 250–500 мл, но число введений уменьшают до 4–5 раз. Следует остерегаться вводить в гастростому большие количества пищи (порция не более 500 мл), так как может наступить спазм мускулатуры желудка, и пища может быть выброшена через гастростому наружу. Во время кормления надо следить за состоянием трубки в гастростоме, так как её перегиб или смещение может препятствовать прохождению питательной смеси через трубку в гастростоме. По окончании кормления следует промыть трубку физиологическим раствором (30 мл) для профилактики развития микрофлоры и, если требуется, осуществить уход за кожей вокруг гастростомы.

Одной из основных проблем в работе логопеда-афазиолога при дисфагии является проблема возобновления кормления и увеличение критически низкой массы тела. В моей практике это были пациенты с опухолями краниоспинальной локализации (опухоли мозжечка или IV желудочка, арахноидэндотелиомы, невриномы).

При первичной оценке тяжести состояния пациента следует помнить о возможности внезапного ухудшения состояния и развития полиорганной недостаточности. Поэтому свою работу логопед-афазиолог начинает с энтерального зондового питания, обеспечивая с первых дней полной энергопотребности из расчета 5–10 ккал/кг. Главная задача логопеда-афазиолога в таких случаях — восстановление индекса массы тела и увеличение потребление энергии. Для пациентов массой менее 45 кг потребление 1400 ккал/ сут. (при отсутствии большой физической активности) позволяет достичь целевых показателей индекса массы тела. Оптимальная прибавка веса в 0,5–1 кг в неделю.

Пример питания пациента массой 35 кг через зонд

Выводы: Дисфагия нарушает прием пищи через рот, приводя к недостаточному питанию и аспирации. Загущенные жидкости и пюреобразная пища повышают безопасность глотания. После определения тяжести дисфагии, логопеды-афазиологи подбирают густоту питания, наиболее безопасную для проглатывания пациентом и проводят реабилитационные мероприятия в течение всего пребывания пациента в отделении ЛПУ. Пациенту с нарушением глотания необходима правильная организация процесса питания для эффективной реабилитации. Пациент или ухаживающий за ним лицо должны быть обучены проведению энтерального зондового питания, обращению с назогастральным зондом или с гастростомической трубкой.

Литература:

1. Российские Клинические рекомендации по проведению нутритивной поддержки у больных с ОНМК, Москва, 2013 г
2. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях ЦНС», Москва, 2013 год
3. Горячев А. С., Амосова Н.Н, Зуева Л.Н, Кирьянова Н.М «Методы диагностики нарушений глотания и логопедическая работа на ранних этапах реабилитации нейрохирургических больных» Клинические рекомендацию — Москва, Секачев 2017 год;
4. Бахман А. Л. «Искусственое питание», справочное руководство по энтеральному и парентеральному питанию Москва — СПб, издательство Бином, 2001 г.
5. Хубутия М. Ш, Поповой Т.С, Салтанова А.И «Парентеральное и энтеральное питание»: национальное руководство — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2015 г
6. Бойко В. В., Козлова Т. В., Хижняк А. А., Мушенко В. Е. «Инфузионная терапия парентеральное питание в хирургии», «СИМ», 2011 г.
7. Ершов В. И., Белкин А. А., Карпец А.В «Эффективность тренировочного метода реабилитации с помощью питательных смесей у больных с ишемическим инсультом и нейрогенной дисфагией», Оренбург, 2019 г
8. Луфт В.М, Лапицкий А.В «Сравнительная оценка эффективности энтерального питания у пострадавших тяжелой сочетанной травмой при различных вариантах субстратного обеспечения», Санкт — Петербург, 2016г
9. Петриков С.С, Солодов А. А. «Диагностика и лечение нейрогенной дисфагии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения», Москва, 2018 г
10. Луфт В.М «Основы энтерального питания пациентов с нарушением мозгового нарушения», Санкт — Петербург, 2009 г