Глотание является сложным процессом, включающим в себя функционирование различных групп мышц и черепно-мозговых нервов. Если какая-либо часть этой сложной системы перестает функционировать правильно, что часто возникает вследствие перенесенного ОНМК и ряда других заболеваний, это ведет к возникновению у пациентов трудностей приема жидкостей и пищи. Такое состояние является стрессовым и опасным фактором для пациентов.
Термин «глотание», по определению одного из основоположников работы в данном направлении Logemann (1983), подразумевает помещение еды в ротовую полость, прохождение ее через оральную и фарингиальную стадии и достижение ею пищевода через крикофарингиальный сфинктер.
Для того чтобы понять проблему нарушенного глотания, необходимо представлять функционирование механизма глотания в норме. При нормальном глотании рассматривают четыре фазы механизма глотания: орально-подготовительная (произвольная), оральнотрансферная (ротовая, произвольная), фарингиальная (глоточная) и эзофагальная (пищеводная).
Эти фазы взаимозависимы друг от друга и высоко координированы. Дисфагия — это термин, используемый для описания трудностей глотания при приеме пищи и жидкости.
Дисфагия может вызвать аспирацию — проникновение инородных тел в легкие. Аспирация может быть причиной удушья, инфекции дыхательных путей, пневмонии. Аспирационная пневмония — это результат проникновения бактерий, которые могли быть занесены из ротовой полости в легкие.
Безопасное глотание важно для поддержания жизни, здоровья и психологической состоятельности пациентов.
К группе риска по возникновению дисфагии относятся пациенты с инсультом, с травматическим повреждением мозга, новообразованиями, после хирургических вмешательств, после трахеотомии, радиотерапии ротоглотки. Нарушение глотания может быть при болезни Паркинсона, боковом амиатрофическом склерозе, детском церебральном параличе, деменции различного генеза, демиелинизирующих заболеваниях ЦНС и других.
Выявлено нарушение определенных этапов глотания в зависимости от уровня поражения. Нарушения в продолговатом мозге приводят к значительной ротоглоточной дисфагии, нарушения в оральном отделе ствола мозга (мосту) вызывают задержку начала глоточной фазы.
Нарушение в левом полушарии головного мозга провоцирует задержку инициации ротового глотка и легкую задержку в прохождении по рту и начале глоточной фазы, а в правом полушарии — легкую задержку в прохождении по рту и умеренную глоточную задержку.
Выделяют проявления и симптомы дисфагии — острые и/или хронические: затруднение жевания, нарушение гигиены рта, слюнотечение или неспособность сглатывать слюну, неаккуратное пищевое поведение, выпадения пищи изо рта во время еды, смазанная речь, кашель или прочистка горла до, во время или после глотка.
Также о нарушении глотания могут сказать изменение качества голоса во время или после глотания (булькающий голос, хрипота, временная потеря голоса), срыгивание, затрудненное дыхание, удушье.
Каждому пациенту, относящемуся к группам риска, при экстренном поступлении в стационар, должно быть проведено скрининговое тестирование глотания. При выявлении дисфагии для кормления пациентов применяют назогастральный зонд и начинается работа по восстановлению глотания.
Кормление пациентов с нарушенным глотанием включает в себя: подготовку оборудования (подходящий стол и стул, поддерживающие предметы, например подушки, нескользящие коврики, салфетки); создание соответствующей атмосферы (хочет ли пациент есть вместе с другими, изолированность пациента, если это необходимо, ограничение отвлекающих моментов до минимума (выключите телевизор, радио, установите ширму/задерните занавеси вокруг пациента); позиционирование пациента (ноги должны стоять на ровной поверхности или на полу, туловище должно быть вертикальным, а в случае необходимости, поддержано подушками, если пациент не может быть пересажен в прикроватное кресло нужно создать удобное полувертикальное положение в кровати), подготовка пациента (удалите все 50 остатки пищи и секрецию из ротовой полости, убедитесь, что очки, слуховой аппарат и протезы используются в случае их необходимости).
Выбор пищи тоже представляет собой неоднозначную проблему. Необходимо подобрать соответствующую диету исходя из имеющегося нарушения и пищевых предпочтений пациента, постараться, чтобы еда выглядела аппетитной, чтобы она была достаточно теплой, так как пациентам с дисфагией требуется длительное время для приема пищи. Если пациент не чувствует теплую пищу во рту или у него повышенная чувствительность, кормить его следует пищей комнатной температуры. Предлагать твердую и жидкую пищу нужно в разное время. Таким образом, жидкости не будут проталкивать твердую пищу вниз по глотке, и пациент не будет глотать плохо прожеванную пищу или поперхиваться жидкостью. Обе эти предосторожности снижают риск аспирации. Полужесткая пища переносится лучше всего: она стимулирует чувствительность слизистой рта и улучшает возможность глотания. Такая пища, как запеканка, густой йогурт, протертые фрукты и овощи, приготовляемые каши — достаточно жидкие, чтобы не жевать, достаточно густые, чтобы формировать пищевой комок, и однородные. Нужно стараться избегать молока, сиропа и бананов, продуктов, которые могут быть вязкими и образовывать слизь. Йогурт и прессованный творог хорошо переносятся и, кроме того, являются хорошими источниками кальция. Следует избегать очень сухой пищи, такой как крекеры. Если пациент не может жевать, пища в виде пюре не рекомендуется, так как пациент может быть не способен определить, что он ест, к тому же полный рот пюре может привести к аспирации. Рубленая пища лучше пюре, в ней больше структурных частиц, которые являются хорошими стимулами для глотка.
Жидкости представляют особую опасность для пациентов с дисфагией: если у пациента слабый или заторможенный глотательный рефлекс, нужно держать его стакан наполненным на 2/3, чтобы ему не пришлось слишком запрокидывать голову; если пациент не переносит жидкости, можно добавить соки и суп в твердую пищу или подобрать пациенту густую жидкость (кисель, кефир, йогурт).
Дисфагия — неприятное и рискованное состояние для любого пациента. Но если внимательно следить за больным и делать питание пациента настолько надежным, насколько это возможно, планировать и соблюдать предосторожности во время еды, то глотание пациента будет безопасным, и он получит необходимый объем пищи и удовольствие от еды.
Когда возникают проблемы — что делать?
Делать:
– отмечать любые проявления со стороны пациента связанные с глотанием (например, если пациент кашляет выяснить почему);
– всегда должна быть связь с медсестринским персоналом;
– сохранять спокойствие;
– предоставлять достаточное количество времени для кормления пациентов с нарушенным глотанием;
– попросить пациента откашляться. Это защищает дыхательную систему.
Не делать:
– кормить пациента, если возникают сомнения по поводу его глотания;
– игнорировать предостерегающие знаки и симптомы дисфагии.
Выводы — что нужно помнить:
– Давать только небольшое количество пищи одномоментно.
– Пища и питье должны всегда аппетитно выглядеть и пахнуть.
– Обычно более грубая пища, например каша, с меньшей вероятностью, чем жидкая, например суп, попадает в дыхательные пути.
– Не давать напитки вместе с пищей, только до или после. Никогда не кормить лежащего человека.
– Никогда не запрокидывать голову пациента назад во время кормления.
– Зубы и протезы необходимо чистить как минимум два раза в день, чтобы быть уверенным в чистоте полости рта.
– Необходимо отводить достаточное количество времени для приема пищи. Важно, чтобы во время приема пищи пациент чувствовал себя безопасно и получал удовольствие.
Литература:
- Визель Т. Г. Основы нейропсихологии: учеб. для студентов вузов — М.: АСТАстрель, 2005 г.
- Ворлоу Ч. П., Денис М. С., Ханкий Г. Ж., Сандеркок П. А. Г., Бамфорд Ж. М., Вордлау Ж. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных. Пер.с англ. Под ред. А. А. Скоромца, В. А. Сорокоумова. — СПб.: Политехника, 1998 г.
- Камаева О. В., Андреева Е. Б. Нарушение глотания у неврологических больных, СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, 2011 г.
- Камаева О. В., Полина Монро, Буракова З. Ф., Зычкова О. Б., Иванова А. А., Сорокоумов В. А., Тищенко М. Е. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Методическое пособие. Часть 3. Логопедия. Глотание. — Санкт-Петербург, 2003 г. 52
- Основы ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения: Учебно-методическое пособие по неврологии для студентов медицинских вузов /Под ред. В. И. Скворцовой. — М.: Литтерра, 2006 г.
- Шкловский В. М. Система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т. 3 / Ред. Коновалов А. Н., Лихтерман Б., Потапов А. А. — М.: Антидор, 2002 г.
