В течение первых нескольких дней после рождения человека происходят множественные изменения кровообращения и адаптация гемодинамики к новым условиям: начинает функционировать малый круг, закрываются артериальный и венозный протоки, начинается процесс закрытия овального окна, перестает функционировать плацентарный кровоток.
В результате начала функционирования дыхательной системы и выключения из кровообращения плаценты, увеличивается легочной венозный возврат, нарастает давление левого предсердия и, компенсаторно, гемодинамическая нагрузка левого желудочка. Прекращение венозного кровотока через пуповину приводит к уменьшению давления правого предсердия, но так как при этом потенциально сохраняется право-левое шунтирование крови через не полностью закрытое овальное окно, то давление уменьшается прямо пропорционально степени закрытия. Особенно если шунтирование сочетается со сбросом крови через артериальный проток.
Данные физиологические и, соответственно, анатомические особенности влияют на параметры ЭКГ, что и было рассмотрено в данном исследовании.
В период с 01.01.2019 по 30.04.2019 под наблюдением находились 100 пациентов педиатрического отделения для новорожденных и недоношенных детей. В их числе как дети, поступившие для прохождения курса нейрореабилитации, так и пациенты с инфекционной патологией. На протяжении времени их нахождения в стационаре проводился мониторинг состояния внутрисердечной гемодинамики преимущественно с помощью метода ЭКГ, физикальных методов исследования, а также, при наличии показаний, с помощью ЭХО КГ. На основании полученных данных произведен сравнительный анализ результатов и оценка состояния новорожденных.
Всем пациентам проводилось стандартное ЭКГ исследование в 12 отведениях: 3 стандартных, 3 однополюсных от конечностей и 6 прекардиальных. Специальные и дополнительные отведения (в том числе крайне правые и крайне левые прекардиальные) в данное исследование не включались. Использовались электроды стандартных отведений размером 30*20 мм и грудных с диаметром 10 мм.
Для нормальной ЭКГ новорожденных детей характерна лабильность основных показателей в пределах нормы и ряд выраженных особенностей по сравнению с ЭКГ взрослых и детей более старшего возраста.
Перед тем, как провести электрофизиологическое инструментальное исследование, все пациенты были обследованы физикально. У 87 пациентов (87 %) аускультативно установлено наличие систолического шума. У 83 из них (95 %) было возможно определить локализацию — шум выслушивался на верхушке сердца, по левому краю грудины, либо в сочетании позиций.
Частота сердечных сокращений у детей в возрасте до 1 месяца составила от 138 до 162 в минуту. У детей в возрасте более 1 месяца от 124 до 176 сокращений. При этом отмечено, что нарушение сердечного ритма и проводимости зарегистрировано у 77 % новорожденных (24 пациента) с малым гестационным возрастом и у 14 % доношенных новорожденных (10 пациентов). Также у детей с гестационным возрастом 33 и менее недель в 21 % (3 пациента) отмечено сочетание нарушения ритма, а именно брадиаритмии, с AV блокадой 1 степени. Данные нарушения ритма и проводимости в сочетании с изменением процесса реполяризации у недоношенных новорожденных можно объяснить электролитными сдвигами на фоне гипоксии любой этиологии. Отмечена лабильность сердечного ритма — колебания в пределах 10–12 %, показатель находится в пределах нормы. Синусовая дыхательная аритмия в исследовании не превышала 3 степень: 2 пациента — колебания ЧСС 15–20, 5 пациентов — колебания от 4 до 10 сокращений в минуту. Данные колебания не превышают допустимых возрастных значений и обусловлены высокой активностью вегетативной нервной системы, а также тем, что исследование данным пациентам проводилось во время сна — на фоне максимальной вагусной активности.
Водителем ритма является синусовый узел у 94 пациентов (94 %). У 6 детей наблюдалась миграция водителя ритма по предсердиям — все данные пациенты относились к группе недоношенных, рожденных с признаками внутриутробной гипотрофии и риском реализации внутриутробной инфекции, а также с перинатальным поражением ЦНС.
У 4 новорожденных (4 % пациентов) предварительно был установлен надгребешковый синдром. Впоследствии альтернация была подтверждена после проведения суточного мониторинга сердечной активности. У 50 % пациентов с данным синдромом также была установлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
У недоношенных новорожденных в возрасте до 1 месяца со сроком гестации 33 недели и меньше электрическая активность миокарда снижена, что подтверждается низким вольтажом комплекса QRS. У пациентов в возрасте более 1 месяца, как доношенных, так и недоношенных вольтаж зубца R особенно в грудных отведениях либо соответствует возрастной норме, либо имеет тенденцию нарастания амплитуды.
У 27 пациентов (87 % всех недоношенных) отмечено отклонение электрической оси сердца вправо — от 90ﹾ до 180 ﹾ. Среднее значение составило около 140 ﹾ. У доношенных новорожденных такие же значения наблюдались у 39 % доношенных новорожденных (27 пациентов). Вертикальная ЭОС (75 ﹾ -90 ﹾ) у 31 пациента (преимущественно дети более 2 месяцев жизни, как доношенные, так и недоношенные), нормальная ЭОС (30 ﹾ -70 ﹾ) у 10 пациентов. У 5 пациентов обнаружено резкое отклонение ЭОС вправо соответственно возрастной норме. Динамика обусловлена изменением электрогенераторной способности сердца в процессе перестройки гемодинамики в постнатальном периоде — постепенное анатомическое и электрофизиологическое преобладание левого желудочка над правым и поворот сердца вокруг оси.
Зубец Р в исследовании имеет крайние значения ширины от 50 мс. до 85 мс. Среднее значение составило 60 мс. У 4 пациентов (13 % недоношенных новорождённых) (срок гестации менее 33 недель, в возрасте до 1 месяца) на вершине зубца имелась зазубрина во втором и третьем стандартных отведениях — у всех пациентов наблюдалась миграция водителя ритма, что и объясняет неодновременный охват возбуждением предсердий (не более 0,02 с). Среднее значение амплитуды у пациентов в возрасте более 1 месяца составило 1/9 зубца R (2 и 3 стандартные отведения. У новорожденных возрастом менее 1 месяца жизни зубец более высокий и заостренный, но не более 1,5 мм.
Длительность интервала PQ имеет крайние значения от 76 мс. До 120 мс. Среднее значение составило 100 мс.
Длительность комплекса QRS от 51мс. до 72мс. В зависимости от частоты сокращений сердечной мышцы. Среднее значение 60 мс. У пациента с длительностью комплекса 72мс. вероятно наличие дельта-волны. Зубец Q отсутствует у 14 пациентов из числа недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 33 недель в 1–4 стандартных отведениях. У пациентов из группы доношенных новорожденных зубец отсутствует в 4–6 отведениях в 17 % (12 пациентов).
У всех пациентов установлено наличие зубца R во всех отведениях, но величина зубца имеет отличия в зависимости от группы зрелости. Максимальная величина составила 28 мм. в третьем стандартном отведении (такой феномен наблюдается у большинства недоношенных новорожденных, поскольку электрическая ось сердца наклонена вправо) у пациента с резким отклонением ЭОС. У пациентов в возрасте более 1 месяца жизни высота зубца выше в 1 и 2 стандартных отклонениях, как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных.
Сегмент ST у 98 % пациентов находится на изолинии. У 2 пациентов смещен на 1 мм. в грудных отведениях, однако никаких других патологических изменений не обнаружено.
Зубцы T у пациентов в возрасте до 1 месяца инвертированы по сравнению с пациентами старшего возраста, некоторых случаях низкоамплитудные, сглаженные. В 2–3 месяца амплитуда нарастает — более 2 мм. у 98 % пациентов в данной группе исследования.
При проведении дополнительных методов исследования обнаружено функционирующее овальное окно у 39 пациентов. Из них 31 в возрасте до 1 месяца. Также из 39 пациентов 28 детей (72 %) относятся к группе недоношенных новорожденных. Также обнаружены пороки развития сердца: 3 пациента — дефект межжелудочковой перегородки; малые аномалии развития сердечной мышцы — нити Хиари в полости правого предсердия, гиперкинез межпредсердной перегородки. Однако гемодинамически значимое шунтирование крови через фетальные коммуникации с признаками перегрузки малого круга, угрожающим развитием легочной гипертензии — обнаружено только у одного пациента.
При анализе типа гемодинамики, у пациентов со сроком гестации более 36 недель сформирован преимущественно эукинетический тип — 86 пациентов. Сердечный индекс при этом находится в пределах 25–75 центиля. Гипокинетический тип гемодинамики наблюдается в основном у пациентов с малыми сроками гестации и новорожденных со сроком гестации 36–37 недель, но низкой массой тела — 14 пациентов. При этом функция миокарда существенно не нарушена, наблюдаются транзиторные неспецифические изменения миокарда, снижение ударного объема, частоты сокращений. Дилатация полостей сердца не обнаружена.
Глобальная систолическая и диастолическая функция сохранна у всех пациентов. Большинство отклонений от нормальных значений показателей ЭКГ обусловлено функциональной незрелостью систем организма, незавершенностью становления гемодинамики. Также данные варьируют в зависимости от степени зрелости и наличия аномалий развития сердечно-сосудистой системы.
Литература:
- Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Медицинское информационное агентство, 1999. 528 с
- ACC Rekomendatsii po interpretatsii EKG 2009.
