Одним из наиболее частых и тяжелых нарушения речевой функции у взрослых пациентов, вызванных заболеваниями ЦНС, являются дизартрические расстройства. Дизартрии представляют собой сложные нарушения речи, характеризующиеся расстройствами звукопроизношения и просодики, которые нередко сочетаются с нарушениями глотания (дисфагией), что в совокупности также характеризует дизартрический синдром.
Самыми распространенными причинами дизартрии у взрослых являются нарушения мозгового кровообращения (инсульты), сосудистые нарушения, воспаления и опухоли головного мозга. Гораздо реже она возникает в результате черепно-мозговых травм, интоксикаций, вызванных употреблением наркотиков и алкоголя, как следствие отравлений (свинцом, угарным газом), передозировки лекарственными препаратами. Особую категорию составляют пациенты с тяжелыми прогрессирующими необратимыми заболеваниями центральной нервной системы — болезнью Альцгеймера, Паркинсона, БАС, рассеянным склерозом, миастенией.
Наиболее часто следствием инсульта являются гемиплегии и гемипарезы. Гемиплегия означает, что с одной стороны парализованы рука и нога, а часто и соответствующая половина лицевой и язычной мускулатуры. Гемипарезы характеризуются ограничением движений в конечностях, когда движения возможны, но не в полном объеме, неловкие. Значительно реже при инсультах возникают монопарезы (парез только руки или только ноги) и тетрапарезы (парез всех четырех конечностей). Положительный эффект от работы можно ожидать в случаях односторонних поражений. При двустороннем выпадении дефект необратим.
Методы обследования речи у взрослых пациентов с дизартрией во многом схожи с теми, что применяются при обследовании детей с дизартрией, но имеют свои специфические особенности, равно, как и характер дизартрических расстройств [1,с.71]. Так, например, наиболее часто в клинике у взрослых пациентов диагностируются бульбарная и псевдобульбарная формы дизартрии, реже — мозжечковая и подкорковая (по классификации О. В. Правдиной, Е. Н. Винарской). Степень нарушений устной речи может быть самой различной — от еле уловимых на слух особенностей произношения, до очень грубого искажения произносительной стороны речи.
У взрослых пациентов нарушения произносительной стороны речи протекают в условиях хорошего понимания речи окружающих, сохранности системы фонем, словаря, лексико-грамматического строя, внутренней речи и мышления.
Еще одной отличительной особенностью взрослых пациентов является то, что нарушения речи органического генеза, как правило, отражаются на их характере, поведении и личности. Ограничения движений и трудности самостоятельного передвижения, вызванные болезнью, невозможность свободного общения посредством речи резко меняют привычный уклад жизни человека, в каком бы возрасте он не находился. Переживания своего дефекта бывают столь тяжелыми, что вызывают изменения личности больных. Болезнь лишает взрослого человека прежнего положения в обществе, в семье, во многом делает его зависимым от членов семьи, а невнятная, мало разборчивая речь существенно затрудняет процесс коммуникации. У больных очень часто снижается самооценка, преобладает пониженный фон настроения, появляется плаксивость, тревожность трудности общения с близкими и окружающими их людьми. Особенно тяжело переживают свою физическую неполноценность люди трудоспособного возраста, высокого социального статуса, занимавшие ведущие позиции в семье и обществе. Поэтому установление контакта с больным, завоевание его симпатии и доверия является залогом эффективности всей дальнейшей логотерапевтической работы с ним.
К работе с больными в условиях стационара логопед приступает сразу, как только получит разрешение от врача — невролога, исходя из общего соматического и нервно-психического состояния больного. Нередко приходится работать с лежачими больными. В большинстве случаев пациенты, находящиеся на лечении в неврологическом отделении, передвигаются в инвалидном кресле, реже — при помощи подручных вспомогательных средств или самостоятельно. Диагностирует дизартрию невропатолог, о чем делает заметку в медицинской карте. В свою очередь, логопед, опираясь на данные инструментальных исследований, проводит полное логопедическое обследование и, анализируя совокупность выявленных в процессе обследования симптомов, определяет форму дизартрии и намечает маршрут восстановительной работы.
На начальном этапе работы с пациентом самым тщательным образом изучаются данные его истории болезни, клинических исследований (КТ, МРТ, УЗДГ), выслушиваются жалобы самого пациента. Обычно больные жалуются на онемение одной части лица, напряжение в области передней поверхности шеи, малоподвижность языка в процессе речи («язык еле ворочается»), на замедленность (ускоренность) ее темпа, нечеткость произношения («раньше я говорил лучше, а теперь у меня каша во рту»), нарушения голоса, поперхивания во время еды, особенно при приеме пищи жидкой консистенции, складирование пищи за щекой. На практике в большинстве случаев пациенты замечают появившиеся изменения в собственной речи и стремятся их преодолеть. Но бывают и такие случаи, когда очевидные нарушения произносительной стороны речи больным не осознаются ввиду снижения функции контроля за собственной речью. В любом случае логопеду предстоит дать объективную оценку состояния речи пациента, определить нарушения двигательной функции мышц периферического речевого аппарата, особенности произносительной стороны речи, дыхания и обозначить форму дизартрии. Достигается это в процессе совместной беседы, а также в ходе осмотра органов речи и наблюдения за выполнением статических и динамических артикуляторных поз.
При осмотре необходимо обратить внимание на положение головы по отношению к туловищу. Часто ввиду парезов и параличей голова располагается асимметрично — слегка повернута и наклонена к одному плечу, одно плечо оказывается выше другого, поза больного в положении сидя асимметрична. Следует учитывать, что патологические изменения тонуса мышц шеи и плечевого пояса в силу близости расположения с артикуляционными мышцами, опосредованно вызывают нарушения их функционирования, в особенности движения мышц языка, ограничивая его способность выдвигаться вперед, оттягиваться назад, выполнять боковые движения, изменять конфигурацию. Если пациент плохо контролирует позу тела и головы, заваливается на одну сторону, необходимо предусмотреть для него возможность дополнительной опоры, которая бы минимализировала эти нарушения.
При осмотре лица обращается внимание на состояние мышц верхней и нижней части лицевой мускулатуры, изменения которых служат важным диагностическим признаком при определении характера пареза. В случае центрального пареза поражается только нижняя группа мышц лицевой мускулатуры, при периферическом — и нижняя, и верхняя. При центральном парезе на стороне, противоположной очагу, наблюдается сглаженность носогубной складки и опущение угла рта, а из-за слабости щечной и боковых мышц языка может «парусить» щека. В случае периферического пареза кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта, наблюдается сглаженность складок лба на стороне пареза, асимметричное расположение бровей (бровь опущена на стороне поражения), неполное смыкание век (лагофтальм), возможно слезотечение.
Учитывая выше сказанное, при первичном осмотре лицевой мускулатуры следует обратить внимание на следующие параметры:
– равномерность распределения складок в области лба, либо их сглаженность с одной стороны;
– симметричность / асимметричность расположения носогубных складок, сглаженность одной из них (складка не визуализируется или ее рисунок не четкий);
– симметричность / асимметричность расположения углов рта, наличие опущения угла рта с одной стороны,
– плотность смыкания губ (губы плотно смыкаются по всему периметру или только на здоровой стороне, либо не смыкаются совсем);
– наличие гиперсаливации (рот постоянно полуоткрыт, пациент не контролирует объем слюны во рту, забывает ее сглатывать или испытывает затруднения при проглатывании, в процессе речи возникает повышенное слюнотечение);
– симметричность/асимметричность расположения бровей на лице (одна бровь выше другой);
– наличие расширения (сужения) глазной щели;
– выразительность мимики (мимика живая, либо лицо гипомимично).
О наличии спастичности или паретичности могут свидетельствовать изменения окраски кожных покровов на лице у пациента. Так, например, выраженная бледность кожи, одутловатость лица, вялая мимика говорят о понижении мышечного тонуса. При повышенном тонусе лицевые мышцы напряжены, мимика не выразительная.
Обращается внимание на положение языка в полости рта при его открывании (всей своей массой оттянут кзади, образуя ком, или наоборот, вяло лежит на дне ротовой полости, продвинут вперед, малоподвижен, отклоняется в сторону), оценивается в каком тонусе он находится (в нормальном, напряжен, атоничен). Если визуально определяются изменения тонуса мышц и его трофики, то учитывается, как распределяются эти нарушения — равномерно или только на левой (правой) половине языка, в каких именно мышцах языка они проявляются, есть ли фибриллярные подергивания. Важно определить состояние мягкого неба (сокращено, подтянуто кверху или же отечно с обеих или с одной стороны, провисает, касается корня языка), степень выраженности и границу глоточного рефлекса. При выраженной спастике он может быть повышен, продвинут вперед по телу языка, и проявляться уже при касании к его передне-средней части, при гипотонусе, наоборот, понижен — пациент не будет реагировать на прикосновения шпателем или зондом к корневой части языка, в области небных дужек. При односторонних поражениях мягкое небо провисает на стороне поражения, чувствительность его на этой стороне будет снижена при относительно сохранной способности к сокращению мышц здоровой половины. Определить это можно визуально и путем прикосновения пальцем руки или шпателем к задней поверхности мягкого неба и корня языка, при вызове гаг-рефлекса (рвотного).
Поскольку логопеду приходится работать с пациентами разного возраста, а в большинстве своем с пожилыми людьми, при осмотре состояния артикуляционного аппарата обращается внимание не только на строение органов артикуляции, но и на наличие зубных протезов. В большинстве случаев ношение зубных протезов улучшает артикуляторные возможности больного. В дальнейшей логопедической работе это обстоятельство необходимо учитывать, при проведении массажа зубные протезы необходимо снимать, а при выполнении речевых упражнений, наоборот, одевать. Но существует также много причин, по которым больные, до болезни носившие протезы, после мозговой катастрофы, не могут их носить, либо у них остаются только верхний или нижний зубной ряд. Тогда при работе над произношением приходится приспосабливать артикуляцию пациента к новым анатомическим условиям, руководствуясь при этом существующими требованиями постановки и автоматизации звуков.
Методика обследования:
В ходе обследования, после осмотра, больному сначала по инструкции, а затем совместно с логопедом предлагается выполнить артикуляционные пробы, позволяющие оценить качество движений, их объем, симметричность, возможность выполнять их последовательно, переключаться с одного на другое. Оценить правильность выполнения статических и динамических поз необходимо еще и потому, что это позволяет определить, какая конкретно мышца или мышечная группа не выполняет своей функции. В дальнейшем, на этапе выполнения массажа артикуляционной и лицевой мускулатуры, это явится основанием для составления его программы. На первичном этапе обследования информативными будут следующие виды проб.
Для мимических мышц
– Поднять брови («удивиться»)
– Нахмурить брови («рассердиться»)
– Крепко зажмурить, а затем прищурить глаза
– Закрыть правый и левый глаз попеременно
(каждое движение выполняется на счет от 1 до 3)
– Растянуть губы в улыбке, обнажив верхнее и нижние зубы («оскал»)
– Вытянуть губы вперед трубочкой
(каждое положение удерживать в счете от 1 до 5)
– При сомкнутых зубах 2–3 раза выполнить смену положений «Оскал» — «Трубочка»
– Сморщить нос, обнажив верхний ряд зубов
– Опустить нижнюю губу, обнажив нижний ряд зубов
– Надуть (втянуть) щеки
(каждое положение удерживать в счете от 1 до 5)
– Надуть щеки, перегнать воздух из одной щеки в другую 2–3раза подряд
Для жевательных мышц
– Открыть рот, удерживать его широко открытым в счете до 5
– Выполнить движения нижней челюстью вперед — назад (вправо-влево)
– Выполнить несколько жевательных движений подряд при сомкнутых челюстях, а затем — утрированно, широко открывая рот
– С силой сжать зубы
Для язычных мышц
при широко открытом рте:
– положить язык плоским и широким на нижнюю губу
– высунуть язык, сделать его узким
(каждое положение удерживать на счет от 1 до 10)
– высунуть язык изо рта, потянуться им вниз
– оттянуть язык назад к глотке
(каждое положение удерживать в счете от 1 до 5)
– поднять кончик языка за верхние (опустить за нижние) резцы, удержать в счете от 1–5
– поднять, затем опустить кончик языка за зубы, повторить 3–4 раза подряд в нормальном темпе
– кончик языка упереть в правый (левый) угол рта, удержать в счете от 1 до 5
– кончик языка упереть в правый угол рта, затем перевести в левый, повторить 3–4 раза подряд в нормальном темпе
– Пощелкать языком
Для мышц мягкого неба и небно-глоточного кольца
Открыть рот, как можно дольше тянуть звуки А или Э
Произнести звук А отрывисто, на твердой атаке 3–4 раза подряд
Проглотить слюну или несколько капель воды
Оценка глоточного, небного, кашлевого рефлексов
глоточный: коснуться шпателем слизистой оболочки задней стенки глотки по очереди симметрично с двух сторон от средней линии
небный: коснуться шпателем слизистой оболочки мягкого неба по очереди симметрично с двух сторон
кашлевой: непроизвольный — вызывается касанием шпателя задней стенки глотки, произвольный кашлевой рефлекс определяется по тому, может ли пациент имитировать кашель по инструкции.
При оценке качества выполнения движений отмечается объем движений, их точность и темп выполнения, характер нарушения мышечного тонуса, наличие содружественных движений:
– объем движений (полный: движения осуществляются в соответствии с заданным образцом; неполный: движения выполняются частично, отмечаются явления гипо- или гиперметрии, диссоциация в выполнении движений с одной и другой стороны, например, справа выполняются в полном объеме, слева — нарушены);
– точность выполнения (сохранна: все движения выполнены правильно, в заданной последовательности; нарушена: обнаруживается поиск артикуляции, трудности переключения с одного движения на другое, застревания на одном движении или дополнительные движения);
– мышечный тонус (сохранный: движения выполнены с достаточной силой и напряжением; спастичность: мышцы напряжены; паретичность: мышцы ослаблены; дистония: переменный тонус; неоднородное распределение мышечного тонуса: одни группы мышц спастичны, другие в состоянии пониженного тонуса);
– темп движений (нормальный: движения выполняются последовательно, без пауз; замедленный: между отдельными движениями наблюдаются паузы в несколько секунд, сами движения пролонгированы во времени; ускоренный: движения выполняются хаотично, так, что предыдущее движение накладывается на последующее);
– гиперкинезы и синкинезии (отсутствуют; если есть, то как и при каких условиях проявляются).
Подвижность мягкого неба оценивается как в покое, так и при фонации. При осмотре мягкого неба в покое обращается внимание на отклонение увули от средней линии. При одностороннем поражении блуждающего нерва небная занавеска будет провисать на стороне пареза, а маленький язычок отклоняться в противоположную, здоровую сторону. Во время фонации отклонение маленького язычка от средней линии в здоровую сторону усиливается, в то время как небная занавеска на стороне пареза либо провисает и не подтягивается вверх, либо сокращается незначительно, не в полном объеме. Во время фонации слышится изменение тембра голоса, в котором в той или иной степени выражены гнусавость и охриплость, утрата звучности.
При оценке глоточного рефлекса обращается внимание на сократительную функцию глоточных мышц. В норме раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки вызывает рвотные, а иногда кашлевые и глотательные движения. При слабой выраженности или полном отсутствие данной ответной реакции с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц — констрикторов глотки.
Раздражение слизистой оболочки мягкого неба (небный рефлекс) вызывает подтягивание небной занавески кверху, одинаково выраженное с обеих сторон. Отсутствие или отставание подтягивания небной занавески с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц мягкого неба (феномен «кулисы»).
Кашлевой рефлекс у здорового человека проявляется в виде кашля, вызванного случайным поперхиванием при приеме твердой пищи или жидкости, поэтому о его наличии можно судить уже исходя из беседы с пациентом или его родственниками и в ходе наблюдения за больным.
Оценивается: наличие / отсутствие кашлевого рефлекса при непроизвольном попадании пищи в дыхательные пути, при прикосновении шпателем к задней стенке глотки, возможность имитировать его по инструкции, степень его выраженности.
О характере нарушений звукопроизношения делается вывод на основе анализа разговорной речи пациента, при необходимости уточняется произношение отдельных звуков изолированно, в слогах и словах. В заключении необходимо дать подробную характеристику нарушениям звукопроизношения.
Литература:
- Белякова Л. И. Логопедия. Дизартрия. Текст. / Л. И. Белякова, Н. Н. Волоскова — М.:Гуманитар. изд.центр ВЛАДОС, 2009. — 287с.
- Винарская, Е. Н. Дизартрия Текст. / Е. Н. Винарская. М.: АСТ: Астрель, Транзиткнига, 2005–141 с.
- Дьякова Е. А. Логопедический массаж при разных формах дизартрии. Текст / Е. А. Дьякова — М.,2012–13с.
- Правдина О. В. Логопедия. Текст /О. В. Правдина — М: Просвещение, 1973–272с.
