Неинвазивная вентиляция легких и эффективность ее применения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в стадии обострения



В данной статье обсуждается эффективность применения неинвазивной вентиляции легких, а также приведено описание клинического случая применения данного вида респираторной поддержки у пациента в отделении АиР страдающего от ХОБЛ в стадии обострения.

Ключевые слова: НИВЛ, ХОБЛ, респираторная поддержка

This article describes the procedure, efficiency, indications and contraindications for the respiratory support in the form of non-invasive ventilation. Moreover it reports a clinical case of non-invasive ventilation of a patient in ICU with COPD exacerbation.

Keywords: NIV, COPD, respiratory support.

Актуальность. Смертность от ХОБЛ в 2015г. по всему миру составила 6 %, что в абсолютных цифрах составляет 3,17млн. смертей. В Республике Беларусь этот показатель также растет. По прогнозам ВОЗ к 2030г. ХОБЛ станет 3-й причиной смертности по всему земному шару. [1] Вопрос о лечении данного заболевания также является актуальным на данный момент.

При взаимодействии национального института сердца, легких и крови, национального института здоровья США и Всемирной организации здравоохранения в 2001г. был создан глобальный документ, описывающий актуальные позиции к классификации, диагностике, профилактике и лечению ХОБЛ.(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)) [2].В данном документе эффективность неинвазивной вентиляции лёгких (далее- НИВЛ) оценивается как высокая, однако глобального протокола проведения НИВЛ не существует.

Физиологические аспекты применения НИВЛ

Неинвазивная вентиляция легких позволяет улучшить газообмен, снизить гиперкапнию, гипоксемию, устранить ацидоз, а также позволяет предотвратить развитие утомления дыхательной мускулатуры. У пациентов, требующих респираторной поддержки, как правило, увеличена резистивность дыхательных путей, снижен комплаенс легких и присутствует динамическая гиперинсуфляция. Благодаря рекрутизации альвеол удается увеличить функциональную остаточную емкость легких, увеличить альвеолярную вентиляцию, что особенно актуально у пациентов с ХОБЛ, и улучшить вентиляционно-перфузионное соотношение(VA/Q). Также, следует обратить внимание на то, что разрешение гиперкапнии при НИВЛ происходит медленнее, чем при ИВЛ, что не должно являться признаком неэффективности НИВЛ. У пациентов с ХОБЛ удается достичь увеличения дыхательного объема, снижение частоты дыхания и диафрагмальной активности. Это следует из уменьшения нагнетания трансдиафрагмального давления.

В 2017 году нами было проведено самостоятельное исследования с целью изучить эффективность применения неинвазивной вентиляции легких у пациентов старших возрастных групп, страдающих от ХОБЛ в стадии обострения.

Задачи исследования:

1. Изучение литературы по данной тематике.
2. Подбор пациентов, забор материала и его исследование.
3. Анализ и обсуждение полученных результатов

Материал иметоды. Исследование проводились на базе УЗ «6-я ГКБ» г. Минска. Было исследовано 24 пациента, разделенных на 2 группы. Группа I — пациенты, получившие инвазивную респираторную поддержку(n=11). Группа II –пациенты с неинвазивной поддержкой(n=13). Абсолютное большинство пациентов было мужчинами(n=23) (таблица1).

Таблица 1

Описание исследованных групп

Показатель	Группа I(n=11)	Группа II(n=13)
Вид респираторной поддержки	И-ИВЛ	НИВЛ
Возраст (Me [SD])	67,5 [57;74]	69 [63;85]
Смертность(случай)	10	2

Критериями включения являлись:

Заболевания ХОБЛ, ИБС, АКС и АГ 2–3 у пациентов в возрасте 50 лет и старше. Уровень сознания всех пациентов был оценен как 12 баллов или выше по ШКГ.

Из исследования исключались пациенты, получавшие инотропную поддержку, имеющие желудочно-кишечные кровотечения, страдающие от острой хирургической патологии, а также пациенты в психотических состояниях.

Показатели КОС артериальной крови оценивались на четырёх этапах: до начала респираторной поддержки, через 1–5ч, через 12ч, через 24ч. Кроме того, учитывались возраст, общее состояние по шкале APACHE II, длительность пребывания в стационаре и в отделении АиР. Так как основной эффект от респираторной поддержки проявляется в первые 24 часа, нами были выбраны вышеперечисленные интервалы. [3–5]

Респираторная поддержка в обеих группа оказывалась аппаратами фирмы Hamilton Raphael Silver. Основным режимом ИВЛ в группе I являлся PSMI-V. Для группы II использовался режим CPAP с показателем PEEP от 14 до 20 мм. рт. ст. В зависимости от толерантности пациента к проводимому лечению сеансы продолжались от 24 до 1ч. с перерывами в 6ч.

Статистическая обработка данных проводилась в ППП «STATISTICA 10» с использованием непараметрических критериев Вилкоксона-Коновалова и Манни-Уитни.

На первом этапе между группами по показателям КОС статистически значимой разницы выявлено не было. Для более наглядного представления результатов, полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение показателей КОС между группами на 1этапе

Показатель	Группа I(n=11)	группа II(n=13)	p
pH (Me [SD])	7,21 [7,16;7,28]	7,26 [7,20;7,33]	0,2102
pCO2,mmHg (Me [SD])	62,50 [57,70;77,70]	63,80 [60,70;67,80]	0,3737
pO2,mmHg (Me [SD])	62,00 [36,90;73,60]	84,90 [54,00;114,00]	0,0890
Hb, g/l (Me [SD])	158,00 [134,00;191,00]	162,50 [133,50; 177,00]	0,6969
SO2,% (Me [SD])	85,00 [77,60;94,40]	95,70 [86,10;96,90]	0,1212
Lac, mmol/l (Me [SD])	2,00 [1,20;3,50]	1,80 [1,70;2,10]	0,1212

Даже если показатели значительно отличались между собой, как при pO₂ на 27 %, то разница не имела статистической значимости (p=0,09). Результатом 2-го этапа стала статистически значимая разница в 36 % по показателям лактата в артериальной крови между группами, что свидетельствует о разгрузке дыхательных мышц и уменьшении количества анаэробных процессов в организме. В первой группе I — (Me [SD]) 3,3 [2,15; 4,9], во II — 2,1 [1,5; 2,4]. Оценивая величину рСО₂ в группе с НИВЛ, удалось установить статистически значимую разницу между 1-м и 2-м этапами, 63,50 [60,70; 67,80] и 54,2 [46,80;56,50], соответственно. Уменьшение рСО₂ привело к улучшению клинического состояния пациентов: уменьшение одышки и субъективного чувства дискомфорта. Результат анализа состояния по шкале APACHE II был идентичен. Исходное состояние по истечении суток улучшилось на 17 %, 18,0 [16,00;23,00] на 1-м этапе и 15,00 [13,00 17,00] на 2-м.

Во II-й группе 2 пациента были переведены на ИВЛ в связи с неэффективностью НИВЛ. Летальных случаев во II-й группе было двое. Среди пациентов I-й группы летальность составила 81,8 %. Причинами летальности стали развившиеся осложнения: вторичная пневмония и системная полиорганная недостаточность.

Клинический случай

Пациент А., 1950 г.р., поступил 11.04.17 в 6 ГКБ в отделение пульмонологии № 2. Переведен в АРО 14.05.17.

Пациент А поступил 11.04.2017г в 6 ГКБ во 2-е пульмонологическое отделение с жалобами на одышку, затруднение дыхания, кашель с вязкой макротой, слабость. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, умеренно ослабленно больше в нижних отделах, сухие хрипы рассеянно с двух сторон. ЧД 18/мин.

Из анамнеза: длительно страдает ХОБЛ. Стаж курильщика — 25 лет. Неоднократно находился на стационарном лечении в пульмонологических отделениях.

14.04.2017 в связи с ухудшением состояния (нарастанием одышки, помутнением сознания, по КОС: pCO₂ -127 мм рт ст, pO_2–72 мм. рт. ст., pH — 7,092), был проведен консилиум с решением о переводе пациента в АРО. В АРО пациенту была оказана респираторная поддержка в виде ИВЛ аппаратом Rafael в режиме PSMIV с параметрами Рsupp — 20смН₂О, Рвыс — 25см Н₂О, РЕЕР — 5см Н₂О,FiO₂ 0,35, f — 16/мин.

15.04.17 в 6.00 показатели КОС стабилизировались (pCO₂ -70,6 мм рт ст, pO_2–63,9 мм. рт. ст., pH — 7,373, FiO_2–0,3), пациент бы экстубирован, ЧД 18–24, SО_2–96–98 %. Гемодинамически стабилен.

16.04.17 состояние пациента ухудшается, нарастает ДН, по КОС — pCО₂ -98 мм рт ст, pO_2–44,1 мм. рт. ст., pH — 7,269, F0_2–36,5 %. Пациент переводится на ИВЛ аппаратом Rafael в режимеDuoPAP с параметрами: Рsupp — 20смН₂О, Рсont — 25см Н₂О, РЕЕР — 5см Н₂О, FiO2 0,35, f — 14/мин. С аппаратом синхронен. SpO2–96 %. Гемодинамически нестабилен, АД — 115/89 мм рт ст, ЧСС — 83/мин на фоне титрования норадреналина.

17.04.17 на 6.00– состояние пациента тяжелое. Продуктивному контакту недоступен. Продолжается ИВЛ аппаратом Rafael в том же режиме.

18.04.17. Состояние стабилизируется, пациент в сознании, контакту доступен. Экстубирован. Ввиду самостоятельного дыхания, ясного сознания и стабильной гемоденамики (отсутствие вазопрессорной терапии) на фоне прогрессирования гиперкапнии (17.04 17:58 67,8 мм рт ст; 17.04 22:58 68,7 мм рт ст; 18.04 06:23 76,8 мм рт ст) принято решение о проведении периодических сеансов НВЛ. КОС (11:04) — pCO2 -67мм рт ст, pO2 –207,8 мм. рт. ст., pH — 7,35, FiO2 0,35

18.04.17 08:30 Протокол неинвазивной ИВЛ

Начат сеанс НВЛ аппаратом Rafael через Silver full-face маску для НВЛ (Dräger) в режиме NIV в 8:30.

Исходные показатели КОС: pCO₂ -76 мм рт ст, pO_2–90,3 мм. рт. ст., pH — 7,33.

Пациент толерантен к процедуре. МОД на фоне вышеуказанных параметров НВЛ 6,9–7,9 л/мин.

Данные КОС на 11:04 (2,5 часа НВЛ): pCO₂ -67 мм рт ст, pO_2–207 мм. рт. ст., pH — 7,35.

Сеансы НИВЛ проводились в течение 20 дней, во время их проведения наблюдалось: снижение pCO₂ в крови, нормализация pH крови, а также улучшение субъективных ощущений пациента. С Пациент выписан улучшением и стабилизацией показателей 08.05.17(на 24й день пребывания в АРО). С целью продолжения сеансов и улучшения состо яния, пациентом был приобретен ручной аппарат для неинвазивной вентиляции легких.

Выводы:

1) Раннее начало респираторной поддержки в форме неинвазивной вентиляции легких у пациентов с ХОБЛ позволяет нормализовать показатели газового состояния крови, метаболизма лактата и общего состояния.

2) На основании проведённого исследования, можно рекомендовать более широкое внедрение неинвазивной вентиляции лёгких в клиническую практику, несмотря на то, что данный вопрос нуждается в более детальном изучении.

Литература:

1. ВОЗ | Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/ru/ (дата обращения: 04.12.2016)
2. Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких| Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких URL: http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/04/GOLD_Report_Russian_2014.pdf (дата обращения: 12.12.2016)