Объектом исследования являются действия врача, которые осуществляются им в процессе принятия решения о диагнозе. В статье процесс диагностики заболевания рассматривается как процедура принятия решения, в которую вовлечены медицинские и социальные факторы. Проанализировано влияние представлений о справедливости принятого врачом решения на эффективность диагностики. Эмпирической основой исследования является серия включенных наблюдений и интервью с врачом неотложной медицинской помощи. Выявлены конкретные модели справедливости, которые используют врач и пациенты в процессе взаимодействия.
Ключевые слова: социология диагноза, конструирование диагноза, справедливость, миры оправдания, неотложная медицинская помощь
Object of research are actions of the doctor which are performed by it in decision making process about the diagnosis. In article process of diagnosis of a disease is considered as decision making procedure in which medical and social factors are involved. Influence of ideas of justice of the decision made by the doctor on efficiency of diagnostics is analysed. Empirical basis of research is a series of the included supervision and interview with the doctor of emergency medical service. Concrete models of justice which are used by the doctor and patients in the course of interaction are revealed.
Keywords: sociology of diagnosis, construction of diagnosis, justice, worlds of a justification, emergency medical service
Социология диагноза
Социология диагноза как подотрасль в рамках социологии медицины появилось совсем недавно, в 90-е гг. XX в. Одними из первых здесь стали работы американского социолога Ф. Брауна (например, [Brown, 1995]). Несмотря на то, что диагноз является основным элементом медицины, социологи до недавнего времени не уделяли этому элементу должного внимания. Как отмечает Р. Анспач, социологи медицины предпочитают заниматься различными политическими аспектами, чем этнографией медицинской работы, прямым взаимодействием врача и пациента [Anspach, 1995]. Кратко основной посыл социологии диагноза можно определить следующим образом: диагноз не является простой классификацией болезней, в силу того, что профессиональные знания врачей ограничены, а также в связи с тем, что на классифицирующую практику врачей оказываются влияние многочисленные социальные факторы, диагноз следует рассматривать как сложный биомедикосоциальный феномен.
Современный пациент по выражению А. Джутел является «информированным потребителем», он имеет такой же доступ к информации, что и врач. Поэтому «идеальный» вариант взаимоотношений врача и пациента — это сотрудничество, совместное обсуждение состояния пациента и совместное же принятие решения, каким образом действовать в дальнейшем [Jutel, 2009]. А. Джутел утверждает, что диагноз не существует как онтологический феномен. Диагноз представляет собой понятие, концепт, который связывает биологическое, технологическое, социальное, политическое и живое [60, р. 294].
Ф. Браун подчеркивает, что в социологии медицины интересы исследователей сконцентрированы вокруг проблемы болезни, нездоровья, в то время как исследования посвященных общим аспектам процесса диагностики отсутствуют, за исключением исследований, посвященных диагностики некоторых конкретных заболеваний [Brown, 1995]. Ф. Браун выделяет два типа диагностирования заболеваний: 1) заболевания для которых биомедицинское определение принимаются без конфликтно и 2) заболевания, для которых применение биомедицинского определения является проблемой или оно может привести к конфликту. В первом случае сам пациент — профан в медицине, не играет активной роли в определении болезни. Сюда он относятся инфекционные заболевания, различные хронические заболевания и т. п. Во втором случае в определение болезни вовлекаются не только врачи-профессионалы, но и сами пациенты, социальные движения и прочие заинтересованные участники. К числу таких конфликтных заболеваний Ф. Браун относит заболевания, связанные с состоянием окружающей среды, авариями, генетической предрасположенностью и т. п.
Конструктивистский подход, который предложил Ф. Браун в отношении «проблемных» заболеваний, может быть применим и к заболеваниям, которые, по его мнению, не являются проблемными, и он предлагает определять посредством биомедицинских понятий. В диагностики таких вполне рутинных заболеваниях, как ОРВИ или гипертония также можно обнаружить социальные компоненты, которые смешиваются с биомедицинскими в единый комплекс. В данной статье выдвигается тезис, что в любом диагнозе скрыты социальные компоненты. Эти компонентов возникают в первую очередь в силу существования ограничений разной природы, которые существенным образом воздействуют на практику врача.
Диагноз как медико-социальный конструкт
Диагноз в этой конструктивистской перспективе является результатом определенного процесса согласования, в который вовлечены различные компоненты — как медицинские, так и социальные. В случае принятия решения о диагнозе существенным фактором, ограничивающим действия врача, является сам пациент. Речь идет не только о том, что пациент, будучи источником информации, может предоставлять недостоверную информацию, вносить неосознанное искажение или каким-то иным образом затруднять сбор необходимых данных. Более важным фактором является тот факт, что пациент не является пассивным объектом, который только наблюдает за тем, как врач принимает решение.
Пациент во взаимодействии с врачом занимает активную позицию, он имеет возможность воздействовать на врача при помощи разных средств: в случае несогласия или неудовлетворенности действиями врача, он может написать жалобу, инициировать конфликт, который в любом случае невыгоден врачу. Объектом управления выступает другой человек, обладающий собственной волей и интересами, т. е. он способен не только сопротивляться решениям, с которыми не согласен, но сам подталкивать врача к выгодным ему решениям.
Такая специфика диагноза как решения требует внимания к определенным моментам. Во-первых, критерий эффективности принятого решения приобретает субъективный смысл — различные субъекты могут считать эффективным различные решения. Под эффективностью принято понимать соотношение между целью и средствами, необходимыми для ее достижения. В случае субъективной рациональности выявление критерия эффективности решения оказывается более сложным процессом: различие целей, которые могут преследовать вовлеченные в принятие решение субъекты, увеличивает сложность диагностики. Так, если допустить, что врач и пациент ориентируются на разные цели, то, соответственно, различны будут и средства, которые используются для достижения этих целей. В этом случае будут различаться и критерии оценки эффективного решения. Решение о диагнозе, таким образом, требует согласования целей и интересов всех сторон-субъектов, так или иначе вовлеченных в принятие этого решения. Процесс согласования целей еще более усложняется, если в него включаются не только врач и пациент, но и другие участники (третьи лица), например, родственники пациента, администрация поликлиники и т. п.
Отсюда, можно сделать вывод, что согласование целей, на достижение которые направлено решение о диагнозе, должно происходить посредством обращения к общим для всех заинтересованных сторон представлениям о «должном». То есть диагноз как решение должен быть определенным образом «легитимизирован» путем обоснования и согласования. Обоснование в данном случае включает в себя не только и не столько обращение к медицинским фактам (знаниям и опыту врача), сколько достижение консенсуса относительно справедливости принятого решения. Это подразумевает, что такое согласие не обязательно должно достигаться на основе объективных медицинских фактов и данных (которые, к тому же в реальной медицинской практике допускают широкую интерпретацию). Согласие о принятом решении в большей мере основывается на представлении о справедливости этого решения. В случае, когда одна из вовлеченных сторон считает данное решение не справедливым, то возникает конфликт.
Для анализа роли представлений о справедливости в структуре решения о диагнозе обратимся к теоретической схеме «социологии градов», предложенной Л. Болтански и Л. Тевено [Болтански, Тевено, 2013]. Они рассматривают взаимодействие между людьми как достижение согласия, которое возможно только посредством обращения к «общему благу». Общее благо в данной концепции отражает определенные представления о справедливости. Обращение к принципам справедливости позволяет разрешать споры, которые возникают в повседневной жизни. Таким образом, легитимность того или иного действия оправдывается обращением к «высшим ценностям». При этом важно отметить, что проблема обоснования справедливости предстает в работе Л. Болтански и Л. Тевено не как метафизический вопрос, а как определенная практика, как разновидность благоразумия и рассудительности.
Л. Болтански и Л. Тевено выделяют шесть принципов справедливости и соответствующие им модели оправдания, которые люди используют в своей повседневной жизни. Каждая из этих моделей получила название «града оправдания», для иллюстрации их особенностей Л. Болтански и Л. Тевено обращаются к примерам из политической философии. Первая модель — «град вдохновения», характеризуется склонностью к нонконформизму, эмоциональному накалу, страсти, примером являются работы Августина Блаженного. Вторая модель — «рыночный град», здесь отношения выстраиваются на принципах выгодного обмена, справедливость получает денежное выражение. Пример рыночного града — работы А. Смита. Третья модель — «патриархальный град», здесь отношения строятся по образу отношений между членами семьи. Пример — французский автор XVII в. Боссюэ. Четвертая модель — «гражданский град», в котором образцом справедливости является следование формальным уставом и правилам, воплощающим принципы коллективной солидарности и равенства. Пример — работы Ж.-Ж. Руссо. Пятая модель — «град репутации», здесь оправдание действия основано на обращении к известности и славе. Пример — работы Т. Гоббса. Шестая модель — «научно-технический град», где отношения строятся на приницпах функциональности, производительности и эффективности. Пример — А. де Сен-Симон.
В процессе эмпирического исследования было установлено, какое влияние оказывают представления о справедливости на принятие решения о диагнозе. При этом анализировались как представления врача, так и представления пациентов.
Эмпирическая база исследования
Представленное исследование по своей сути представляет кейс-стади. В ходе исследования была всесторонне изучена деятельность одного врача неотложной медицинской помощи. Продолжительность исследования составила 7 месяцев (с ноября 2015г. по май 2016 г.). Процесс изучения включал в себя включенное наблюдение за взаимодействием врача и пациентов, неформализованные интервью с врачом, изучение отдельных документов (должностные инструкции, записи в книге отзывов, бланк осмотра пациентов и т. п.). Также в качестве дополнительного метода использовался метод формализованного экспертного интервью (для обоснования представительности выбранного объекта исследования).
Всего наблюдалось 42 эпизода взаимодействия врача с пациентами на выезде и 9 в поликлинике, непосредственно в кабинете неотложной помощи (или кабинет доврачебного приема). Средняя продолжительность одного наблюдения 3–5 минут, большинство диагнозов связано с небольшой группой заболеваний (ОРВИ, гипертония и остеохондроз). Место проведения наблюдения — районная поликлиника в г. Новосибирске и территория города, закрепленная за поликлиникой. По результатам наблюдения с врачом была проведена серия из 4 неформализованных интервью, как правило, сразу по завершению рабочей смены.
Объектом исследования является врач неотложной медицинской помощи (НМП) мужчина, 29 лет. Образование — среднеспециальное, фельдшер, факультет «Лечебное дело», специализация — фельдшер скорой медицинской помощи (СМП). В должности врача НМП работает 3 года, с момента создания кабинета неотложной помощи. Общий стаж работы в медицине — 7 лет. До перехода в поликлинику работал на станции СМП 3 года. На основе интервью с экспертами был составлен усредненный образ врача НМ. По результатам опроса экспертов был составлен портрет типичного врача НМП. возраст врача от 30 до 40, образование среднеспециальное, факультет «Лечебное дело», специализация — фельдшер СМП. Врач НМП должен иметь опыт работы на станции СМП от 1 до 10 лет, иметь общий стаж работы в медицине не менее 5 лет. Профессиональная траектория типичного врача НПМ, по мнению опрошенных экспертов, должна включать этап работы на СМП.
Согласование «миров оправдания» ипрактика принятия решения одиагнозе
Хотя Л. Болтански и Л. Тевено подчеркивают связь предложенной ими социальной концепции с политической философией, и обращаются к примерам, связанным с разного рода публичными действиями, представляется, что вполне допустимо применить ее и для ситуации принятия решения о диагнозе. Диагноз представляет собой не только суждение, которое выносит эксперт-врач, но и, как показывает практика, является результатом переговоров. О диагнозе в прямом смысле договариваются. Пространство этих переговоров и соглашений является публичным в том смысле, что врач выступает в роли представителя определенной инстанции (системы здравоохранения РФ), которая заботиться об общем благе — в данном случае, о здоровье пациента. Врач, в роли представился государства, оказывается вовлечен в определенный ситуативный конфликт — должен ли он действовать в рамках гражданского мира (и соответственно, руководствоваться принципами и правилами, принятыми в этом мире) или же в рамках научно-технического мира (т. к. медицина является наукой и предполагает строгие объективные стандарты оценки)? Порой эти две формы представления себя редуцируются до какого-то одного мира, но чаще они вынуждены устанавливать неустойчивое равновесия друг с другом. Нарушение этого равновесия приводит к явному конфликту между интересами врача и пациента. Именно в случаях конфликта, несогласия можно зафиксировать наличие социального компонента принятия решения о диагнозе, что оправдывает наше обращение в проблеме справедливости тех или иных суждений.
В процессе наблюдение было выявлено, что врач руководствуется принципами справедливости гражданского града. Себя и свою деятельность он соотносит в первую очередь с системой здравоохранения как государственным учреждением. Врач является представителем определенного коллективного лица — в данном случае районной поликлиники (которая в свою очередь, репрезентирует систему здравоохранения РФ в целом). Справедливая цель врача — это не вылечить пациента (т. е. восстановить его нормальное функциональное состояние), а удовлетворить его. В противном случае, врач опасается санкций, которым он может быть подвергнут как член этого коллективного тела.
Здесь просматривается определенная «бюрократическая логика» — задача состоит в том, чтобы таким образом выстроить взаимодействие с пациентом, чтобы пациент не выразил свое неудовольствие врачу как представителю определенного коллективного субъекта, который в свою очередь обладает возможностью воздействовать на врача (в отличие от пациента). В тоже время врач ограничен административными регламентами и вынужден руководствоваться утвержденными нормами. Соблюдение этих институциональных требований зачастую носит откровенно имитационных характер (пациенту, который жалуется на боли, делается инъекция дистиллированной воды, при этом пациенту сообщается, что был поставлен укол обезболивающего).
Еще одним социальным фактором, который оказывает давление на врача и вызывает некоторое искажение принятого решения, является необходимость взаимодействовать с конкурирующей медицинской службой — со скорой помощью. Врач неотложной помощи, принимая решения о диагнозе, требующем срочной госпитализации, вызывает бригаду скорой помощи, которая осуществляет непосредственную транспортировку пациента в медицинское учреждение. Здесь возникают определенные нюансы — врач неотложной помощи должен быть полностью уверен в принятом решении, в противном случае — если диагноз не подтвердится, то он рискует навлечь на себя «месть» коллег: вызовы со скорой помощи могут перенаправить на поликлинику, в которой работает врач, соответственно, объем работы возрастет значительно.
Таким образом, врач неотложной помощи принимает решение очень осторожно, учитывая эти нюансы. То есть неверно поставленный «более тяжелый» диагноз может привести к значительному увеличению объема работы врача, поэтому он принимает такие решения, только будучи полностью уверенным в своей правоте. Такое положение дел приводит к тому, что врач вынужден учитывать интересы другой медицинской службы в процессе принятия решения о диагнозе. Поэтому в спорной, пограничной ситуации он принимает решение о таком диагнозе, который не требует немедленной госпитализации, т. е. выбирает более «оптимистическую» альтернативу заболевания. Так, например, врач подтолкнул пациента к отказу от госпитализации, хотя имел веские подозрения, что состояние пациента требует вызова скорой помощи. Несогласованность действий двух медицинских служб, их конкуренция, обусловленная административными правилами, влияет на то, каким образом интерпретируются собственно медицинские показатели.
Таким образом, врач действует как представитель определенного коллективного субъекта, и потому действует таким образом, что сохранить свои позиции в рамках этой организации — с одной стороны избежать жалоб со стороны пациентов, с другой — избавить себя от дополнительной административной нагрузки. Особенно ярко такое административно-гражданское поведение проявляется в ситуациях, когда пациенту требуется больничный лист. В этом случае, врач практически полностью трансформируется в фигуру администратора. В этом случае болезнь предстает как социальный феномен в полной мере — здоровье, состояние организма пациента репрезентируется при помощи определенных административных регламентов. Здоровье и заболевания интерпретируются врачом (как представителем государственной институции) не как медицинские феномены, а как «административное состояние», как объект управления государственными органами.
Также, помимо режима справедливости гражданского мира, иногда врач руководствуется принципами мира вдохновения. Непосредственно наблюдать такой случай нам не довелось, однако, врач рассказал, как он согласился сделать довольно рискованную операцию пациенту в кабинете неотложной помощи. При этом врач оправдывает свои действия только тем, что пациент расположил к себе, вызвал симпатию. В этом примере врач действует под влиянием вдохновения. Им движет желание помочь пациенту, при этом он принимает на себя значительный риск. Таким образом, врач руководствуется принципами справедливости, прежде всего гражданского мира, и гораздо реже, мира вдохновения. Другие принципы справедливости врач не задействовал.
В отличие от врача, пациенты используют более широкий набор принципов оправдания. Во-первых, можно выделить группу пациентов, которая действует в рамках принципах справедливости патриархального мира. Для этой группы целью является получение лечения как самоценное действие безотносительно его эффективности. К этой группе пациентов принадлежат в основном пожилые люди с хроническими заболеваниями. Они расценивают действия врача как проявление отеческой заботы, благодарят за проявленное внимание.
Второй принцип справедливости, который встречался в процессе наблюдения — это справедливость гражданского мира. Его реализация чаще всего просматривается в тех случаях, когда пациенту требуется больничный лист. Такие взаимодействия, как правило, протекают довольно скоротечно, согласие между врачом и пациентом достигается быстро. Врач практически всегда соглашается на просьбу пациента открыть листок нетрудоспособности. Учитывая, что все смены, когда проводились наблюдения на выезде, были в выходные и праздничные дни, такая готовность пойти навстречу пациенту может объясняться не только медицинскими показаниями и состоянием пациента. Действительно, процедура отказа в открытии листка нетрудоспособности связана с определенными административными сложностями.
Помимо принципов справедливости патриархального и гражданского миров, пациенты также используют принцип справедливости научно-технического мира. В этом случае на первое место выходит собственно медицинская составляющая диагноза. Такие ситуации связаны, как правило, с неопределенностью — пациент не понимает, что с ним происходит на самом деле. Задача врача в научно-техническом граде — определить точный клинический диагноз и, тем самым, снять неопределенность ситуации, сделать ее понятной. Неопределенность может быть полной — пациент полностью не понимает, что с его телом происходит, это вызывает озабоченность и даже панику, но в большинстве случаев неопределенность ситуации носит частичный характер — пациент понимает, что с ним происходит, но желает удостовериться, в каком состоянии находится его организм.
Примером второй ситуации являются случаи, когда пациент знает, что у него ОРВИ, но подозревает, что простуда может перейти в пневмонию. В этих случаях врач выступает как эксперт (как врач в изначальном смысле этого слова), он снимает неопределенность ситуации, и пациент удовлетворяется поставленным диагнозом. Случаи первого типа также встречаются в практике врача. В ходе исследования наблюдались два таких случая. Первый — мужчину после 4-х дневного запоя мучает тошнота и икота. Он не понимает, что происходит с его организмом. Врач после осмотра и расспроса пациента также не пришел к ясному пониманию причин такого состояния пациента, в его практике такого еще не было.
В процессе принятия решения о диагнозе врач и пациенты обращаются к разным мирам представления справедливости. Врач обращается к гражданскому миру и миру вдохновения, пациенты — к патриархальному, гражданскому и научно-техническому мирам. Решающее значение имеет согласование этих миров представлений, в противном случае возникает конфликт. Рассогласование миров представления справедливости может стать причиной жалоб или иных неблагоприятных последствий для врача, и неудовлетворенности пациента. Поэтому для врача важно понять какая форма справедливости требуется данному пациенту, и соответственно, согласовать свои действия с этими принципами, если это возможно, или обосновать, почему он не может удовлетворить желания пациента.
Литература:
1. Болтански Л., Тевено Л. Критика и обоснование справедливости / Л. Болтански, Л. Тевено. — М.: Новое литературное обозрение, 2013. — 576 с.
2. Anspach R. R. Preface // Sociology of Diagnosis / Ed. by P. J. McGann, D. J. Hutson. — Emerald, 2011. — 401 p.
3. Brown P. Naming and Framing: The Social Construction of Diagnosis and Illness // Journal of Health and Social Behavior. — 1995. — (Extra Issue). — pp. 34–52.
4. Jutel A. Sociology of diagnosis: a preliminary review // Sociology of Health & Illness. — Vol. 31, № 2, 2009. — pp. 278–299.
