В настоящей статье приводятся данные по особенностям лечения остеопороза в мире, причины развития данного заболевания, а также особенности клинического течения и методов диагностики остеопороза среди женщин климактерического периода.
Ключевые слова: остеопороз, климактерий, лечение, распространение
This article presents data on peculiarities of treatment of osteoporosis in the world, the reasons for the development of the disease but also clinical features and diagnostic methods of osteoporosis among women in menopause.
Key words: osteoporosis, menopause, treatment, distribution
Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе [1, c. 26].
Климактерический период занимает достаточно большой промежуток времени в жизни женщины. Он начинается (в среднем) в возрасте 45 лет и продолжается до 65–70 лет и заключается в перестройке организма, соответствующей переходу женщины из детородного периода к старости. Основные изменения, запускающие все остальные процессы, связанные с климактерием, происходят в репродуктивной (половой) системе женщины. Они характеризуются постепенным снижением, а затем и полным прекращением выполнения яичниками своей функции. Эти изменения называют репродуктивным старением [6, c. 184]. В период менопаузы происходит снижение выработки эстрогенов, которые отвечают за синтез костной ткани, и предотвращает ее резорбцию (разрушение). Примерно через десять лет после начала климакса костная масса снижается на 30 %, что и объясняет причины внезапных переломов у женщин старшего возраста. Болезнь может развиваться после операций по удалению матки или яичников, когда женщину вводят в состояние искусственной менопаузы. В этот период количество эстрогена значительно падает, кальций не может усваиваться в кишечнике из-за этого, и организм лишается основного строительного материала для костей. Для крепости костей очень важно поддерживать в норме уровень кальция в организме.
Остеопороз (буквально — «пористость кости») — заболевание, связанное с утончением костей, ведет к утрате костной массы и увеличивает риск неожиданных переломов. Это заболевание часто развивается без проявления симптомов и болевых ощущений [3, c. 64].
Все факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов можно разделить на модифицируемые (потенциально изменяемые) и немодифицируемые.
Таблица 1
Факторы риска остеопороза
|
Модифицируемые (потенциально изменяемые) |
Немодифицируемые |
|
Низкая физическая активность |
Низкая минеральная плотность кости |
|
Курение |
Женский пол |
|
Недостаточное потребление кальция |
Возраст старше 65 лет |
|
Дефицит витамина Д |
Белая (европеоидная) раса |
|
Склонность к падениям |
Семейный анамнез остеопороза |
|
Злоупотребление алкоголем |
Предшествующие переломы |
|
Низкий индекс массы тела |
Ранняя и хирургическая менопауза у женщин |
|
Глюкокортикоидные гормоны |
|
|
Длительная иммобилизация |
Учет факторов риска при диагностике и профилактике остеопороза приобретает особое значение, поскольку, согласно Клиническим рекомендациям по остеопорозу (2008), сама по себе низкая МПК не ассоциируется с конкретными клиническими симптомами. Чаще всего проявлениями постменопаузального остеопороза являются переломы, которые наблюдаются в костях с низкой МПК и происходят при минимальной травме (переломы спонтанные или при падении с высоты не выше собственного роста; переломы, развившиеся при кашле, резком движении или компрессионные переломы позвонков (выявленные на рентгенограмме)) [2, c. 8]. Переломы костей при остеопорозе могут быть любой локализации, но наиболее типичными являются переломы грудины, поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости. Среди ранних клинических проявлений остеопороза чаще всего отмечаются жалобы на усталость, желание полежать и расслабить мышцы, боли в спине, грудном и поясничном отделах позвоночника, боли в тазобедренных суставах.
К поздним проявлениям остеопороза относятся:
− компрессионные переломы в грудном и поясничном отделах позвоночника (изменение осанки, уменьшение роста, сутулость — «вдовий горб»);
− перелом шейки бедра;
− переломы предплечья и нижних отделов голени и голеностопного сустава.
Внешний вид пациентки сильно меняется. Наличие «горба» вызывает кроме физических еще и ряд психоэмоциональных расстройств, ведущих к депрессии и прогрессирующему ухудшению качества жизни. Большая часть таких пациенток пожилого и старческого возраста (82 %) отмечают, что испытывают чувство одиночества, уныние, усталость, снижение настроения, ухудшение общего состояния здоровья и качества жизни.
К 65 годам у большинства женщин показатели механической прочности костной системы переходят нижнюю границу нормы. Свыше 35 % пациенток данной возрастной группы имеют клинические признаки остеопоротических переломов. Так, если в возрасте до 45 лет частота переломов бедра у женщин составляет 0,3 случая на 1000 женщин, то в возрасте 85 лет — 20 случаев [4, c. 19]. Отметим: остеопоротические переломы у женщин встречаются в 4 раза чаще, чем у мужчин. У 25 % женщин перелом позвонков происходит в возрасте старше 50 лет. К 75 годам каждая 3-я женщина имеет перелом данной локализации. Подозрение на остеопороз у женщины возникает при уменьшении ее роста более чем на 2,5 см за год и более чем на 4 см за всю жизнь. Пациенткам, у которых отмечаются снижение роста и увеличение грудного кифоза, следует провести рентгенологическое обследование и денситометрию. Показанием к исследованию МПК являются также переломы в возрасте старше 50 лет. С целью диагностики остеопороза применяются ультрасонометрия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Однако наиболее доступным и эффективным методом диагностики остеопороза и оценки состояния МПК признана денситометрия, которая позволяет выявить уже 2–5 %-ную потерю костной массы [5, c. 127].
При выборе метода терапии кроме показателей МПК следует учитывать клинические симптомы и показатели биохимических маркеров остеопороза. Поскольку в основе развития остеопороза лежит дисбаланс процессов костного ремоделирования и резорбции, в клинической практике применяются маркеры этих процессов. Так, для оценки процессов костного моделирования определяют уровень остеокальцина, кальцитонина, костного изофермента щелочной фосфатазы (bALP). Состояние костного обмена оценивается по уровню паратгормона, а процессы резорбции — по показателям деоксипиридинолина (ДПИД) и beta-CrossLaps (С-концевые телопептиды коллагена I типа). Считают, что показатели маркеров реагируют на развитие остеопении намного раньше, чем рентгенологические методы [5, c. 157].
Выдвигается гипотеза о возможности патогенетического лечения остеопороза, которое будет заключаться в пересадке костного мозга — стволовых клеток-предшественников — от здоровых людей с хорошо протекающими метаболическими процессами в костные ткани детей с выраженным остеопорозом и не поддающимися излечению другими лечебными средствами. Больного с остеопорозом необходимо тщательно обследовать:
1) исключить у него другие заболевания — миеломную болезнь, злокачественную опухоль;
2) определить уровень общего белка крови, белковых фракций, паратгормона, оксипролина мочи;
3) провести рентгенологическое исследование, компьютерную томографию;
4) определить плотность кости рентгеноденситометром и т. д.
Консервативное лечение остеопороза. Витамин аD3 является одним из наиболее активных лечебных препаратов. Витамин D, вернее провитамин, поступает в организм человека из растительных (эргостерин) и животных продуктов (холестерин и 7-дегидрохолестерин). Провитамин из растительных продуктов — эргостерин — под влиянием УФ-облучения превращается в витамин D2 и люмистерин, а холестерин и 7-дегидрохолестерин из животных продуктов — в витамин D3. Из этого следует, что человеку необходима разнообразная диета, состоящая из растительных и животных продуктов. Количество провитаминов D в большинстве ежедневно потребляемых продуктов сравнительно невелико, а человеку необходимо в суточном рационе получать не менее 200–400 ME (1 мкг витамина D2 или D3 содержит 40 ME). В периоды усиленного роста детей количество витамина, поступающего с пищей, должно быть больше. Беременным женщинам необходимо около 1000 ME в сутки, и это при условии облучения кожи УФ-лучами и нормально протекающих в организме процессах. Прекрасными лечебными свойствами обладает лососевый миокальцикс, чаще назначаемый в виде назального спрея по 100–200 ед. aD3 (альфакальцидол) в организме превращается в наиболее активный метаболит витамина D3–1,25-дигидрохолекальциферол (оксидевит), который регулирует кальциевый и фосфорный обмен, активизирует функцию остеобластов, регулирует дифференциацию и пролиферацию клеток остеокластического ряда, увеличивает всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию кальция в почках, регулирует процесс минерализации кости, стимулирует образование кости в месте ее резорбции, уменьшает болевой синдром, увеличивает мышечную силу, предотвращает потерю костной ткани, способствует увеличению костной массы, предупреждает развитие переломов шейки бедренных костей и позвонков. Обычные лечебные дозы — 9,5–1 мкг в сутки; при остеомаляции с резкой гипокальциемией или гипофосфатемией — от 1 до 3 мкг в сутки. Тиреокальцитонин (кальцитонин) — второй гормон щитовидной железы. Секретируется парафолликулярными С-клетками; открыт в 1961 г. Coop, синтезирован в 1968 г. В медицинской практике применяется синтетический человеческий сибакальцин; природный свиной кальцитрин, кальцитар; синтетический лосося — миакальцин, кальсинар или угря — элкатонин. Кальцитонин тормозит костную резорбцию, снижает уровень кальция в крови. Назначается при системном остеопорозе, климактерическом, старческом тиреотоксикозе, стероидном остеопорозе, гипогонадизме, болезни Педжета. Миакальцин (Швейцария) получил в последнее время широкое распространение в виде препарата для инъекций или в виде интерназального спрея (100 ед.); оказывает наибольшее анальгетическое действие. Можно начать применять с окончанием менструального цикла, чтобы его лечебное действие проявлялось в то же время, что и явления постменопаузального остеопороза. Среди комплексонов наиболее широкое применение в костной патологии приобрели дифосфонаты, которые обладают рядом очень важных качеств. Именно пирофосфаты (Р—О—Р) регулируют обмен кальция на уровне клетки, вступая во взаимодействие с лигандами (порфирины, коррины и др.) мембран клеток. Их можно применять перорально. Около 50 % адсорбированного дифосфоната включается в кость и только 1 % в мягкие ткани, остальная часть выводится почками. В нашей стране наиболее широкое распространение получил дифосфонат ксидифон, который, согласно исследованиям Н. Г. Дятловой, О. Г. Архиповой, Э. А. Юрьевой (1984), снижает разрушение костной ткани, вызываемое паратгормоном и другими лекарственными препаратами. Его применение показано при остеопорозе, включая почечную остеодистрофию, периодонтальную деструкцию и, что очень важно, в костной хирургии. По данным Н. Fleisch (1981), ксидифон препятствует деструкции пересаженной кости. W. Hollander (1978) и R. A. Evans (1979) показали, что под его влиянием замедляется или подавляется разрушение не только костной, но и хрящевой ткани. О. Т. Архипова, Э. А. Юрьева, Н. М. Дятлова (1984) в своих исследованиях установили, что ксидифон предупреждает кальцификацию аорты и почек, вызванную большими дозами витамина D, и другие типы патологической кальцификации. Е. А. Варсанович и соавт. (1982) сообщают, что Na-K-ОЭДФ предупреждает выведение с мочой кальция, магния, аминокислот, вызванное токсическими дозами витамина D, и т. д. Дифосфонаты оказались эффективными ингибиторами экспериментально воспроизведенной кальцификации мягких тканей, кристаллообразования фосфатов кальция. Однако, по нашим наблюдениям, ксидифон не оказывает заметного положительного влияния при прогрессирующем оссифицирующем миозите, хотя дифосфонаты, в частности ксидифон, широко и с успехом применяются при лечении болезни Педжета, остеопорозах, некоторых формах мочекаменной болезни. Кальцитонин (КТ), или тиреокальцитонин, был открыт в 1962–1963 гг. Это полипептидный гормон, вырабатываемый парафолликулярными С-клетками щитовидной железы. КТ играет важную роль в регулировании процессов метаболизма костной ткани. Он влияет на синтез специфических белков, обусловливающих активизацию процессов пролиферации и дифференциации на клетки-предшественники в костном мозге [Хрущев Н. Г., 1976], из которых развиваются фибробласты: часть из них активно синтезирует коллаген, гликозаминогликаны и липиды. В нормально развившемся скелете человека, для которого характерны правильное анатомическое строение и протекающие на должном уровне метаболические процессы, по данным A. M. Parfit, имеется около 1 млн костных ремоделирующих единиц с определенным взаиморасположением. Очевидно, что как в результате неправильного врожденного развития скелета, так и вследствие патологических процессов ремоделяция кости нарушается, количество единиц BRU уменьшается, а их функция и роль изменяются. Это такие процессы, как остеомаляция, болезнь Педжета, некоторые формы фиброзной дисплазии (диффузные формы, особенно синдром МакКана—Олбрайта), фиброзно-хрящевая дисплазия, далеко зашедшие формы светло-клеточной хондросаркомы, реактивные костные процессы и т. п. С несомненностью это говорит о существовании каких-то биологических различий, возникших у белокожих женщин северных стран и чернокожих женщин экваториальной зоны Земли, где УФ-облучение значительно выше, а содержание некоторых витаминов в пище ниже; в результате на кожу «возлагается» большая обязанность по превращению витамина D2 в D3. Витамин D2, поступающий с пищей, преобразуется в канальцах почек в активную форму D3. За международную единицу принято 0,025 мкг витамина D2 и D3, т. е. в 1 мкг содержится 40 ME. Последовательность и место превращения D2 в D3 делают понятным, что в большинстве растений содержится лишь D3 и только в некоторых — D2, а растительные вещества, поступающие в организм животных, превращаются в витамин D3. Содержание витамина D в овощах и мясе животных и широко распространенных сортов рыбы невелико. И только при разнообразной диете человек получает необходимую норму — от 100 до 500 ME, a для растущих детей, беременных женщин — от 500 до 1000 ME. В печени трески количество витамина D значительно больше, поэтому рыбий жир является эффективным лечебным средством. Для растущих организмов при образовании костной ткани на начальной стадии кальцификации нуклеаторами выступают и неколлагеновые компоненты хрящевого матрикса [АИ S. Y., 1983]. Так, среди гликопротеинов кальцифицируемых тканей было найдено несколько белков, обладающих активным сродством к ионам кальция и фосфора, а также к кристаллам гидроксиапатита. Наибольшего внимания среди них заслуживают фосфопротеины (фосфорины), белки, содержащие фосфорилированные аминокислотные остатки — О-фосфосерин и О-фосфотреонин и так называемые ГЛА-белки, в частности остеокальцин [Price P. A., 1983], содержащие остатки необычной аминокислоты — у-карбоксиглутаминовой, активно связывающие кристаллы гидроксиапатита и способствующие их накоплению в ткани [Павлова В. Н., Слуцкий П. М., 1988]. Как показали в 1976 г. J. W. Dietrich и соавт., воздействие паратгормона на остеокласт сопровождается сдерживанием синтеза коллагена кости. Это происходит одновременно с протекающими параллельно многочисленными сложными биохимическими процессами. Под действием паратгормона снижается активность мембраны остеокластов, однако влияние изменения мембранной активности на усиливающийся процесс резорбции костной ткани не раскрыто. Как отмечает С. С. Родионова (1992), у женщин превалируют изменения в позвоночнике, тогда как у мужчин — в костях конечностей, что связывают с различно выраженным нарушением ремоделирования в разных отделах скелета. Биохимические изменения незначительны, отмечаются умеренная гипокальциемия, невысокие показатели щелочной фосфатазы. Изменений в выделении почками Са, Р не установлено. Остеопороз при сахарном диабете возникает приблизительно у половины длительно болеющих пациентов и обусловлен теми изменениями в тканях, которые вызываются недостаточным уровнем инсулина. Это способствует нарушению метаболизма витамина D и развитию гипокальциемии. Наряду с лечением сахарного диабета назначают оксидевит и глюконат кальция по 1,5 г в сутки. Системный остеопороз при гипогонадизме. Для большей части больных (практически у всех с врожденной формой) характерен типичный вид с полноценными вторичными половыми признаками, так что предположительно диагноз может быть поставлен уже тогда, когда больной входит в кабинет врача. Пациенты, даже получавшие лечение половыми стероидами, все же отмечали в течение 3–4-го десятилетия симптомы, типичные для остеопороза (снижение мышечной силы). Поэтому высказывается мнение, что все проявления остеопороза нельзя объяснить только снижением количества половых стероидов. Несмотря на то что к настоящему времени механизм развития остеопороза полностью не раскрыт, клиническая картина при этом заболевании отличается от таковой у больных с постменопаузальным остеопорозом. В возникновении остеопороза у больных со злокачественными опухолями, очевидно, принимает участие и паратиреоидный гормоноподобный протеин, продуцируемый всеми главными типами раковых клеток легких [Brandt D. W. etal., 1991]. Остеопороз, вызванный лекарственной терапией других заболеваний. Могут иметь значение глюкокортикоиды, химиотерапевтические (онкологические) препараты, гепарин, противосудорожные средства, тиреоидные гормоны, лучевая терапия и др. Вторичный остеопороз может развиться под влиянием злокачественных опухолей различных органов, ревматизма, заболеваний почек и др. [7]
Литература:
1. Торопцова Н. В. Профилактика постменопаузального остеопороза — роль препаратов кальция и витамина D // Сonsilium medicum. 2005. Т. 7. № 9. С. 21–26.
2. Меньшикова Л. В., Храмцова Н. А., Ершова О. Б. и др. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия (по данным многоцентрового исследования) // Остеопороз и остеопатии. 2002. № 1. С. 8–11.
3. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации / Под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 64–157.
4. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации / Под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 19–31.
5. Heller H. J., Greer L. G., Haynes S. D., Poindexter J. R., Pak C. Y. Pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison of two calcium supplements in postmenopausal women // J. Clin. Pharmacol. 2000. Vol. 40. № 11. P. 127.
6. Mamedova G. B. The life quality of patients in menopause with osteoporosis, Global Science and Innovation: materials of the IX International Scientific Conference, Chicago, November 9th-10th, 2016 / publishing office Accent Graphics communications — Chicago — USA, 2016, с. 184–187.
7. С. Т. Зацепин Костная патология взрослых. Источник:http://medbe.ru/materials/kostnaya-patologiya/postklimaktericheskiy-osteoporoz/© medbe.ru
