Библиографическое описание:

Бузруков Б. Т., Мухамедова Ш. Б., Ниязова З. А. Офтальмологическая реабилитация больных ювенильным ревматоидным артритом // Молодой ученый. — 2016. — №18. — С. 124-126.



Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — это деструктивно-воспалительное заболевание суставов и сосудистого тракта органа зрения с неизвестной этиологией, сложным иммуноагрессивным патогенезом, приводящее к инвалидизации больных [1]. До настоящего времени сочетание суставного синдрома с офтальмологической патологией (чаще увеитом) у детей, как правило, рассматривается, как особый вариант ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) с поражением глаз, особенно, если возраст ребенка, давность болезни и отсутствие соответствующих критериев не позволяют диагностировать другое заболевание, сопровождающееся глазными проявлениями (ювенильный псориатический артрит, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, воспалительные заболевания кишечника и др.). Однако в регионах Европы, где употребляется термин ювенильный хронический артрит (ЮХА), диагноз обычно звучит как ЮХА с поражением глаз. В МКБ 10 пересмотра выделенные в отдельную категорию ювенильные артриты включают одновременно термины ЮРА и ЮХА [2, 3]. Постоянно среди педиатров-ревматологов ведутся дискуссии о правомочности и сущности каждого из двух понятий. Кроме того, в 1994г была предложена, а с 1997г принята новая, уже применяемая за рубежом, классификация хронических артритов у детей, названных ювенильными идиопатическими артритами (ЮИА) [2, 4], что еще более усложнило формулировку диагноза у конкретного пациента. Несмотря на терминологические разногласия, общим осталось разделение всех хронических артритов у детей на три основных варианта: системный, полиартикулярный, олигоартикулярный [4, 5] в соответствии с типом начала болезни. При каждом из вариантов существует вероятность поражения органов зрения. В целом, частота развития офтальмологической патологии при ЮРА/ЮХА по данным литературы составляет 2,5–16 %. Однако при олигоартикулярном варианте частота увеита (15–20 %) оказывается существенно выше, чем при полиартикулярном (около 5 %), а при системном поражение глаз встречается крайне редко или не встречается вовсе [4]. Наибольший риск развития офтальмологической патологии имеют девочки с ранним началом болезни и с положительным АНФ в крови.

Увеиты составляют 7–30 % в общей структуре заболеваний глаз и наблюдаются во всех возрастных группах. Слепота и, инвалидность по зрению вследствие увеитов составляет 5–45 %. Кроме того ЮРА/ЮХА осложняется эписклеритом, склеритом, самым тяжелым осложнением является помутнение хрусталика-катаракта. Увеальная катаракта наблюдается у 8–78 % пациентов с воспалительными заболеваниями сосудистой оболочки [6, 7].

Таким образом снижение и потеря зрения являются наиболее тяжким состоянием для ребенка, проблема волнует многих исследователей.

Цель:изучить особенности клинического течения ЮРА сопровождающегося поражением глаз.

Материалы иметоды исследования: Под нашим наблюдением в клинике ТашПМИ в отделениях офтальмологии и кардиоревмаологии находились 122 больных с установленным диагнозом ювенильный ревматоидный артрит. Возраст пациентов варьировал от 10 месяцев до 10 лет (в среднем 3,4±2,3 года). Среди включенных в исследование детей наиболее представительной оказалась группа больных дошкольного возраста (суммарно 63 %). Преобладали девочки (84 %). Всем пациентам проводилось лабораторное исследование, УЗИ внутренних органов, рентгенологическое обследование и стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия. Кроме этого детям проведена консультация ЛОР врача, педиатра, ревматолога и дополнительное клинико-лабораторное обследование (биохимическое, иммунологическое, рентгенография суставов). Для исключения иной причины заболевания проведено обследование на наличие вирусной, туберкулезной, токсоплазмозной и хламидийной инфекций.

Результаты: На основании клинического офтальмологического обследования диагноз передний увеит был выставлен у 32 из 122 (26 %) детей. Дистрофические изменения в роговице присутствовали у 8 (25 %), включая лентовидную дегенерацию у 3 (9 %), изменения радужной оболочки у 6 (19 %) пациентов. Деструкция стекловидного тела отмечалась у 9 (28 %), синехии почти у трети пациентов, катаракта — у 7 (22 %) больных. Увеит развился у 12 мальчиков (37,5 %) и 20 девочек (62,5 %). У пациентов этой категории в 19 (59 %) случаях заболевание начиналось с суставного синдрома в среднем через 2,5 года. При сборе анамнеза у данных пациентов заболевание начиналось с болей в суставах, общего недомогания, сыпи и иногда отмечалась субфебрильная температура тела. Артикулярный синдром был вторичным по отношению к патологии глаз в 7 (22 %) случаях (артрит возник через 2-7 лет, в среднем 3,5 года). У этих пациентов первые жалобы отмечались со стороны органа зрения (рецидивирующий увеит, рецидивирующий кератит и др.). В 6 (19 %) пациентов увеит протекал без суставного синдрома.

На первых этапах становления патологического процесса у 18 (56 %) пациентов увеит развился на фоне олигоартрита, у 6 (19 %) — полиартрита, у 2 (6 %) — на фоне системного варианта. У преобладающего большинства детей артикулярные изменения были асимметричными. У 69 % больных заболевание начиналось с коленных суставов. Достаточно часто (38 %) вовлекались голеностопные суставы, а также мелкие суставы кистей и стоп.

Степень активности суставного синдрома при ЮРА расценивалась как легкая у 18 (69 %), средняя у 6 (23 %) и высокая у 2 (8 %). Обострения увеита имели легкую и среднюю степень тяжесть. Увеит в 50 % случаев имел непрерывное течение, в то время как суставной синдром протекал непрерывно лишь в 7,7 % случаев, а в большинстве имел рецидивирующее течение с обострениями 3–4 раза в год.

На первом этапе лечения увеита, обусловленного ЮРА, местная терапия заключалась в использовании глазных капель, содержащих глюкокортикоиды. Для лечения тяжелого одностороннего увеита, сопровождающегося витреитом или цистоидным отеком желтого пятна, использовали перибульбарных инъекции стероидов.Системная терапия заключалась в пероральной глюкокортикоидной терапии, являющейся достаточно эффективной, которая обеспечивает снижение степени выраженности воспаления тканей глаза приблизительно у 2/3 пациентов.

Успех хирургического лечения осложненной катаракты зависел от того, удалось ли установить контроль над воспалением. Необходимым условием является агрессивное противовоспалительное и этиологическое лечение увеита до достижения стойкой ремиссии, проведение предоперационной медикаментозной подготовки и активное лечение в послеоперационном периоде. Важно добиться стойкой ремиссии увеита, продолжающейся в течение 6 месяцев. За 7 дней до предполагаемого хирургического вмешательства была проведена локальная предоперационная подготовка: противовоспалительная, антибактериальная и симптоматическая терапия.

Профилактика воспаления увеальной ткани проводилось глюкокортикостероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами. Назначались глазные капли: дексаметазон 0,1 % по 1 капле 4 раза в день и НПВС — индометацин или диклофенак по 1 капле 4 раза в день. Важным элементом предоперационной подготовки является профилактика инфекционного эндофтальмита. Согласно рекомендациям Европейского и Американского обществ катарактальных и рефракционных хирургов, препаратами выбора для предупреждения этого осложнения являются фторхинолоны третьего и четвертого поколения, имеющие наиболее широкий спектр антимикробного действия при минимальных побочных эффектах. Для профилактики эндофтальмита у больных осложненной катарактой важно подобрать наиболее эффективный препарат, учитывая сниженную иммунную защиту в ответ на длительное применение глюкокортикостероидов и других иммунодепрессивных препаратов. Рекомендуются инстилляции моксифлоксацина или левофлоксацина: по 1 капле 4 раза в день за день до операции.

После проведенной предоперационной подготовки всем больным с осложненной катарактой было проведено хирургическое вмешательство: экстракция катаракты с одновременной имплантации интрокулярной линзы в 6 (86 %) случаях. В 1 (14 %) случае не удалось одномоментное имплантирование интрокулярной линзы из-за риска повреждения задней капсулы хрусталика. Через 6 месяцев этому больному удалось имплантировать ИОЛ.

Медикаментозная терапия пациента с осложненной увеальной катарактой в послеоперационном периоде заключалось в следующем: число инстилляций дексаметазона увеличивают до 6–12 раз в день с последующей постепенной отменой препарата по 1–2 капле. По мере уменьшения воспалительной реакции требуется меньшее количество инстилляций препарата. По этой причине у больных увеитами рекомендовалось дробное уменьшение инстилляций дексаметазона. Полная отмена препаратов дексаметазона производилась не ранее, чем через 2 месяца в зависимости от тяжести течения увеита. НПВС (диклофенак) не требуют постепенного уменьшения дозы и назначались 4 раза в день на протяжении 45–60 дней. Продолжительность назначения антибактериальных средств (моксифлоксацин, левофлоксацин) не превышала 10 дней, при этом доза препарата не менялась в течение всего срока лечения. Системное лечение продолжалось в зависимости от тяжести состояния глаза: доза преднизолона снижалась постепенно до поддерживающей.

Контрольные осмотры пациентов назначали в сроки ожидаемого обострения: первый — на 7-е сутки, второй — в конце 1-го месяца после проведенной операции. При выявлении признаков обострения увеита противовоспалительную терапию усиливали.

Выводы:

  1. Наличие характерных клинических признаков заболевания, проявляющихся воспалительным процессом в суставах, сопровождается поражением глаз в виде переднего увеита в 26 % случаях. В большинстве случаев (59 %) артикулярный синдром предшествовал проявлениям переднего увеита. У 58 % увеит развился на фоне олигоартрита.
  2. Эффективность хирургического лечения увеальной катаракты определяется оптимальными сроками операции с ожиданием ремиссии процесса до 6 месяцев, адекватной предоперационной подготовкой, активной противовоспалительной терапией в послеоперационном периоде.
  3. Больные ЮРА, сопровождающимися поражением глаз, требуют пристального внимания как ревматологов, так и окулистов, коллегиального ведения больного с целью определения правильной тактики ранней терапии и профилактики серьезных офтальмологических осложнений.

Литература:

  1. Салугина С. О., Катаргина Л. А., Стариков А. В. Ревматические заболевания и поражение глаз у детей. Научно-практическая ревматология. 2004, № 1, С. 78–81.
  2. Кузьмина Н. Н, Воронцов И. М., Никишина И. П., и др. Эволюция взглядов на терминологию и классификацию ювенильных хронических артритов. Научно-практическая ревматология, 2001, № 1, С. 41–45.
  3. Насонова В. А., Фоломеева О. М., Амирджанова В. Н. и др. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в России: динамика статистических показателей за 5 лет (1994–1998 гг.). Научно-практическая ревматология, 2000, № 2, С. 412.
  4. Cassidy J. T., Petty R. E. Textbook of pediatric rheumatology 4 ed. 2001.
  5. Салугина С. О., Кузьмина Н. Н, Сперанский А. И., Гусева И. А., Иванова С. М. Ювенильный хронический артрит с поражением глаз. Научно-практическаяревматология. 2002, № 1, С. 35–40.
  6. Prieto-del-Cura M., Gonzalez–Guijarro J. Complications of uveitis: prevalence and risk factors in a series of 398 cases. Arch. Soc. Esp. Oftalmol., 2009.Vol. 84. № 10. P. 523–528.
  7. Velilla S., Dios E., Herreras J. Fuchs’ heterochromiciridocyclitis: a review of 26 cases. Ocul. Immunol. Inflam. 2001.Vol. 9. № 3. P. 169–175.
Основные термины (генерируются автоматически): поражением глаз, суставного синдрома, послеоперационном периоде, хронических артритов, Научно-практическая ревматология, развития офтальмологической патологии, ревматоидный артрит, поражение глаз, хронический артрит, осложненной катарактой, стойкой ремиссии, ювенильный хронический артрит, переднего увеита, сочетание суставного синдрома, стойкой ремиссии увеита, ювенильный псориатический артрит, Ювенильный ревматоидный артрит, данных пациентов заболевание, ювенильный ревматоидный артрит, системном поражение глаз.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос