Актуальность. В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов и в развитых странах их частота колеблется от 11,4 до 29,1 %. Индукция родов не является безопасной процедурой, а эффективность зависит от правильного выбора показаний и противопоказаний. Индукция считается обоснованной, если ее использование улучшает материнские и перинатальные исходы и не приводит к увеличению числа осложнений.
Основным фактором, определяющим готовность организма беременной к родам, является состояние шейки матки, зрелость которой — необходимая составляющая своевременного начала родовой деятельности и успешного родоразрешения.
В научной литературе все чаше встречается такое понятие как «агрессия» в акушерстве, которая проявляется как по отношению к беременной, так и плоду, поэтому бережное естественное родоразрешение приобрело особую значимость. Своевременная и адекватная подготовка беременных к родам, достижение эффекта «зрелой» шейки матки позволяют рассчитывать на самостоятельное начало родовой деятельности и значительно снизить акушерский травматизм.
В настоящее время существует спектр как лекарственных средств, так и механических методов, применяемых для подготовки родовых путей и индукции родов [6].
К механическим методам подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек, введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарий или гигроскопических дилататоров, среди этих методов ВОЗ рекомендовано использование баллона [5].
Медикаментозные методы включают: применение аналогов простагландина Е 1 (мизопростол), простагландина Е 2 (динопростон), антигестагена (мифепристон) и окситоцина [1, 2, 5, 6].
В настоящее время приоритет принадлежит поиску малоинвазивных способов ускорения «созревания» шейки матки [1].
Работы по использованию мифепристона в акушерской практике известны с 90-х годов прошлого столетия. Y. Lefe Brave et al. (1990), R. Frydman et al. (1992), C. Leladdier et al. (1994) использовали мифепристон для «созревания» шейки матки и индукции родов. Авторы применяли мифепристон в дозе 200 мг в день перорально в течение 2 дней с высокой эффективностью. В работе D.A.Wing показано, что при назначении мифепристона по указанной схеме самопроизвольное развитие родовой деятельности наблюдается у 54 % женщин против 18 % при приёме плацебо. Промежуток времени от начала приёма препарата до начала родов в среднем составляет 36,8±11,6 ч при использовании мифепристона и 44,5±14,7 ч после приёма плацебо. Роды через естественные родовые пути произошли у 87,5 % женщин, получавших мифепристон, и у 70 % женщин после приёма плацебо [3].
Обзор базы данных Cochrane показал, что применение мифепристона значительно чаще, чем плацебо вызывает созревание шейки матки или развитие родовой деятельности в течение 48 часов (RR 2.41, 95 % CI 1.70-3.42) и этот эффект сохраняется в течение 96 часов. Частота влагалищных родоразрешающих операций выше в группе женщин, получавших мифепристон (RR 1.43, 95 % CI 1.04-1.96), но частота кесарева сечения ниже (RR 0.74, 95 % CI 0.60-0.92), у них реже отсутствует эффект от родовозбуждения или развивается слабость родовой деятельности (RR 0.80, 95 % CI 0.66-0.97). Несмотря на более высокую частоту изменений сердечного ритма плода по данным кардиотокограммы, различий в неонатальных исходах не зафиксировано (Hapangama D. et al., 2009). Также нет различий в частоте разрыва матки или расхождения рубца. Мифепристон эффективно готовит шейку матки к завершению беременности, как при живом плоде, так и мертвом, а также при наличии рубца на матке (MazouniC. etal., 2006; ZhonghuaFu. etal., 2010). Предварительная подготовка мифепристоном повышает эффективность индукции простагландином и снижает необходимую для достижения результата дозу (Vayrynen W. et al., 2007).
Базы данных Cochrane показала, что применение интравагинально мизопрастола в дозах выше 25 мкг каждые 4 часа и более эффективно индуцирует роды, чем обычные методы, но чаще приводит к гиперстимуляции матки. В меньших дозах мизопростол по эффективности и рискам не отличается от общепринятых методов. При приеме мизопростола внутрь он действует эффективнее плацебо и по меньшей мере так же эффективен, как и динопростон при интравагинальном введение. Однако вопрос о безопасности мезопростола остается открытым, поскольку это часто сопровождается гиперстимуляцией матки. Так же не имеется существенных различий при приеме мезопростола внутрь и интравагинально, или что при его применение внутрь гиперстимуляция матки развивается реже [4].
Амниотомия является традиционным методом индукции родов, однако по данным базы Cochrane современные статистически подтвержденные исследования эффективности этой манипуляции отсутствуют. Имеются данные о возрастании потребности в применении окситоцина после амниотомии в сравнении с использованием простагландинов (RR 2.85, 95 % CI 1.82-4.46) Bricker L. et al., 2000.
Современное руководство по индукции родов Королевского колледжа акушеров-гинекологов (RCOG, 2008) не рекомендует применение амниотомии или инфузии окситоцина или сочетания амниотомии с последующей инфузией окситоцина как метод первого выбора в связи с меньшей эффективностью по сравнению с простагландином Е 2 и риском гиперстимуляции матки [3].
Базы данных Cochrane указывает на что, недостаточно данных для оценки влияния механических методов на частоту вагинальных родов в ближайшие 24 часа по сравнению с плацебо либо отсутствием вмешательств или применением простагландинов. Риск гиперстимуляции матки при использовании механических методов был ниже, чем при использовании простагландинов [4].
Следует учитывать то, что эффективность при использовании механических методов по сравнению с плацебо (отсутствием лечения) или применением простагландинов не подтверждена данными систематических обзоров, имеются сведения об увеличении частоты инфекционных осложнений при их применении [3].
При изучении нами влияния и эффективности подготовки шейки матки к родам при некоторых экстрагенитальных патологиях можно сказать о том, что при гестозе и эндокринной патологии подготовка шейки матки имеет наибольшее значение для благоприятного исхода родов. Такие патологии, как инфекции передающиеся половым путем, преждевременное излитие околоплодных вод, раннее излитие околоплодных вод не влияют на степень зрелости шейки матки.
При определенных патологиях подготовка шейки матки различными методами неодинакова: при гестозе наиболее эффективен простин-гель, при патологии шейки матки — палочки ламинарии и мифепрестон, при эндокринной патологии — мифепрестон [7].
Целью исследования стало оптимизация методов подготовке шейки матки к родам для достижения улучшения исхода физиологических родов при незрелой или недостаточно зрелой шейки матки.
Были поставлены задачи:
– Определить необходимость подготовки шейки матки к родам.
– Определить необходимость подготовки шейки матки к родам у перво- и повторнородящих.
– Определить необходимость подготовки шейки матки к родам у рожениц до и после 30 лет в зависимости от паритета родов.
– Разработать рекомендации по применению мифепристона для подготовки шейки матки к родам.
Для решения поставленных задач было выбрано наблюдательное обсервационное не контролируемое исследование случай-контроль, куда вошли 635 беременные женщины ввозрасте от 18 до 40 лет.
Исходными данными являлась медицинская документация: истории родов и истории развития новорожденного; специально разработанная анкета. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 10.0», Microsoft Excel.
Результаты исследования. В ходе проведения исследования роженицы были разделены на две группы. В контрольную группу вошли роженицы у которых физиологические роды начинались спонтанно что наблюдалось у 499 рожениц (62,8 %). В исследуемую группу вошло 236 (37,2 %) беременных, где родам предшествовали мероприятия по подготовки шейки матки к родам.
В группе наблюдения у 236 рожениц, где производилась подготовка шейки матки к родам наиболее часто для этих целей у 138 рожениц (58,4 %) (95 % Cl 52,1-64,5) применялся один способ, а у 98 рожениц (41,6 %) (95 % Cl 35,4-47,9) применялась комбинация способов.
При подготовки шейки матки к родам одним способом чаще других использовались: палочки ламинарии у 60 рожениц (43,4 %) (95 % Cl 35,4-51,8); схема родов применялась в 24 (17,3 %) (95 % Cl 11,9-24,6) случаях подготовки шейки матки к родам; мифепристон как самостоятельный метод применялся у 23 рожениц (16,8 %) (95 % Cl 11,3-23,8); простин гель был применен у 18 рожениц (13 %) (95 % Cl 8,3-19,7); катетер Фолея применялся у 13 рожавших женщин (9,4 %) (95 % Cl 5,4-15,5).
Структура родоразрешения при подготовки шейки матки к родам имеет следующий вид: у 161 (68,2 %) женщины беременностей закончились физиологическими родами, у 42 (17,8 %) плановым кесаревым сечением, у 32 (13,5 %) экстренным кесаревым сечением и у 1 роженицы (0,4 %) родоразрешение окончилось операцией наложение акушерских щипцов.
В структуре всего родоразрешения в зависимости от способов подготовки шейки матки к родам, можно заметить значительную тенденцию к увеличению экстренного кесарева сечения при использовании различных методов. Так же имеет место и тот факт, что не всегда наступал эффект «зрелой» шейки матки, при ее подготовке к родам, при сохранение всех жизненно важных показателей плода и матери в пределах нормы и тогда принимается решения окончить родоразрешение плановым кесаревым сечением.
Необходимость подготовки шейки матки к родам практически одинаковая у первородящих и повторнородящих. Из 316 первородящих у 130 производилась подготовка шейки матки к родам, что составило 41,1 % (95 % Cl 35,8-46,6), а у повторнородящих из 319 рожениц 106 производились мероприятия по подготовки шейки матки к родам, что составило 33,2 % (95 % Cl 28,2-38,5). Так же не имеется существенных различий и в потребности подготовки шейки матки к родам у первородящих до 30 и после 30лет. Так например из 41 первородящей старше 30 лет необходимость в подготовке шейки матки наблюдалась у 19, что составило 46,3 % (95 % Cl 32-61,2), а у 275 рожениц до 30 лет у 111 наблюдалась необходимость применения методов подготовки шейки матки к родам, что составило 40,3 % (95 % Cl 34,7- 46,2). Также различий не наблюдается и у повторнородящих до и после 30 лет, из 287 рожениц до 30 лет у 100 применялась подготовка шейки матки, что соответствует 34,8 % (95 % Cl 29,5-40,5), а из 32 повторнородящих после 30 лет подготовка шейки матки к родам производилась у 6 рожениц, что составило18,7 % (95 % Cl 8,5-35,6).
Анализируя исследуемые группы было установлено и то, что не имеется различий в неэффективности применения методов подготовки шейки матки к родам в зависимости от паритета родов, из 130 первородящих которым готовили шейку матки к родам она оказалась не эффективной в 46 случаях, что составило 35,3 % (95 % Cl 27,6-43,9),а у 106 повторнородящих у 26, что составило 24,5 % (95 % Cl 17,2-33,5).
На основании полученных данных нами была разработана рекомендация по применению мифепристона, которая предназначенный обеспечить благоприятный исход беременности и родов, как для матери, так и для плода.
Метод основан на применение таблеток мифепристона. Это препарат, имеющий структуру 19 нор-стероида, обладающий высокой аффинностью к рецепторам прогестерона, обладающий набором различных метаболических эффектов, сопровождаемых комбинированным воздействием на маточно-плацентарный комплекс. Таким образом, действие данного препарата реализуется через различные механизмы: гормональные изменения, систему простагландинов и цитокинов, что соответствует современным взглядам на инициацию и развитие родовой деятельности. Важным положительным свойством мифепристона является неинвазивность его применения, что обеспечивает отсутствие дискомфорта и болезненности.
Показания к применению: Неготовность родовых путей (незрелая шейка матки) в сроке беременности 40 недель 4-5 дней.
Противопоказания к применению метода: Анатомически узкий таз; неправильные положения плода (поперечное, косое); головка плода, расположенная высоко над входом в малый таз; разгибательные предлежания головки при преждевременном излитии вод; тазовое предлежание; аномалии расположения плаценты (предлежание плаценты); предлежание сосудов пуповины; многоплодная беременность; пять и более родов в анамнезе; рубец на матке; опухоли матки, препятствующие рождению плода; патология шейки матки (конизация шейки матки в анамнезе, выраженная рубцовая деформация, злокачественные новообразования); острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, и другие соматические заболевания матери в стадии декомпенсации; преэклампсия тяжелой степени, при которой необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения; суб-и декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность, в том числе умеренная и тяжелая гипоксия плода по данным КТГ, централизация плодового кровообращения по данным допплерометрии, гемодинамические нарушения 2 степени; другие состояния, определяющие невозможность родов через естественные родовые пути.
Алгоритм применения мифепристона для подготовки шейки матки к родам представлен на рисунке 1.
Рис. 1.
Вывод: В ходе исследования установлено, что у 37,2 % рожениц требуется подготовка шейки матки к родам, наиболее часто как самостоятельный метод для этих целей применяются палочки ламинарий, схема родов и мифепристон. Более чем в 60 % случаев подготовка шейки матки является эффективной. Установлено, что необходимость подготовки шейки матки к родом не зависит от паритета родов, не было установлено различий в необходимости подготовке шейки матки к родом у рожениц, как до 30 так и после 30 лет, а так же не имеет место различия связанные с возрастом и паритетом родов. На основание этого можно утверждать, «зрелость» шейки матки не зависит от возраста и паритета родов, а необходимость ее подготовки к родам должна рассматриваться в каждом конкретном клиническом случае, для достижения наиболее благоприятных исходов как для матери так и для плода. Также была разработана рекомендация по применению мифепристона для подготовки шейки матки к родам, которая предназначена обеспечить благоприятный исход родов, как для матери, так и для плода, так же немало важным является неинвазивность данного метода, что обеспечивает отсутствие дискомфорта и болезненности в процессе подготовки родовых путей к родам.
Литература:
- Подготовка шейки матки к программированным родам. Медицинская технология. — М., Медиабюро StatusPraesens, 2010. — 16 с.
- Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение / О. Р. Баев, В. П. Румянцева, Е. Н. Кан и др. //Акушерство и гинекология — 2012. — № 4/2. — С. 1-16.
- Клинический протокол: подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение / О. Р. Баев, В. П. Румянцева, Е. Н. Кан и др. // — Москва, 2012. — 19 с.
- Кокрановское руководство: Беременность и роды / Д. Ю. Хофмейр, Д. П. Нейлсон, З Альфиревич и др. / Под общ. Ред. Г. Т. Сухих. Пер с англ. В. И. Кандрора, О. В. Ереминой. — М.: Логосфера, 2010. — 440 с.
- Рекомендации ВОЗ по индукции родов / Всемирная организация здравоохранения. — Женева: Изд-во ВОЗ, 2014. С 38
- Румянцева, В.П., Баев, О.Р. Эффективность и исходы родовозбуждения при пролонгированной и переношенной беременностит / В. П. Румянцева, О. Р. Баев //Акушерство и гинекология — 2011. — № 6. — С. 47-52.
- Рудь О. И., Наумов А. Д. Изучение относительных рисков неблагоприятных исходов родов при подготовке шейки матки / О. И. Рудь, А. Д. Наумов // Актуальные вопросы современной медицины и фармации. Материалы 67-й итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых. — Витебск: ВГМУ — 2015 — С. 397-400
