Библиографическое описание:

Степаненко Н. А. Роль мультидетекторной компьютерной томографии в диагностике и дифференциальной диагностике кистозных образований почек // Молодой ученый. — 2013. — №9. — С. 91-97.

Киста почки — одно из наиболее часто встречающихся поражений почки. МДКТ является методом, который дает возможность определить характеристики, оценить кистозные образования почек в соответствии с классификацией Bosniak и провести дифференциальную диагностику выявленных изменений, что является ключевым для выбора оптимальной тактики ведения пациента и объема оперативного вмешательства. Однакоатипичные и сомнительные почечные кисты остаются сложной диагностической проблемой, решить которую может совершенствование алгоритма обследования таких больных.

Renal cyst — one of the most common kidney lesions. MDCT is a technique that makes it possible to determine the characteristics, to assess renal cystic formation in accordance with the Bosniak classification and differential diagnosis of changes detected, which is the key to select the optimal strategy of management of the patient and the extent of surgical intervention. But, atypical and doubtful renal cysts are difficult diagnostic problem, solve it can improve the algorithm of inspection of such patients.

Введение. Простая киста почки — доброкачественное тонкостенное объемное образование, имеющее фиброзную капсулу и эпителиальную выстилку, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. Простые кисты встречаются в 2 раза чаще у женщин, и их количество увеличивается с возрастом [1]. Примерно в 10−15 % случаев почечно-клеточный рак может быть представлен кистозной жидкостной структурой с неоднородным содержимым, что обусловлено распадом опухоли, внутренним ростом кисты, переросшей в опухоль (мультилокулярная карцинома, кистаденокарцинома) и наличием злокачественных новообразований в кисте. И приблизительно 5–7 % объемных образований почек нельзя четко охарактеризовать с помощью современных методов визуальной диагностики [2]. К ним можно отнести образования, которые не являются ни простыми почечными кистам, ни солидными структурами. Эти неопределенные образования могут быть как злокачественной, так и доброкачественной природы. Задача врача состоит в дифференциальной диагностике осложненной кисты со злокачественным поражением почки (рак в кисте) и простой кисты почки для выбора тактик лечения: при наличии опухоли — оперативное лечение, наличии кисты — динамическое наблюдение.

В настоящее время нет определенных алгоритмов диагностики и дифференциации кистозных форм рака почки и осложненных кист почек, в связи с чем требуются изучение и выработка подходов к диагностике и лечению этой категории больных. Кистозные образования, с учетом трудностей при дифференциальнойдиагностике доброкачественных кист и кистоподобных форм рака почки, оценивались по классификации Bosniak, [3, 4] которыйпредложил классификацию атипичных кистозных образований почки. Эта классификация основана на данных компьютерной томографии и предполагает определенную лечебно-диагностическую тактику:

Рис. 1. Кисты почек по классификации Bosniak.

Bosniak — 1 (простая доброкачественная киста) -0 % малигнизации:

1.Чаще единичная. 2.Округлая. 3.Нет утолщений, кальцификациистенки и тканевого компонента. 4.Нет накопления контрастирующего препарата. 5.Водосодержащая. 6.Меткий и ровный контур, прилежащий к паренхиме. 7.Не требуют наблюдения.

Описание: 1306349318_437.jpg 

Рис. 2. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: простая киста правой почки.

В дополнение к классическим простым почечным кистам (категория I) он ввел понятие «минимально осложненной» кисты (категория II), которая не требует хирургического лечения.

Bosniak — П (минимально сложная киста) — 0 % малигнизации:

1.Одна или две перегородки. 2.Тонкостенная (до 1 мм). 3.Мелкоочаговая кальцификация стенок или перегородок. 4.Нет накопления контрастирующего препарата (возможно минимально визуализируемое накопление, но не измеримое). 5.Возможно белковое или геморрагическое содержимое (гиперденсные), но не более 3 см в диаметре. Кардинальной особенностью кист II категории по Bosniak является отсутствие контрастного усиления внутреннего содержимого, стенок и внутриполостных перегородок.

Описание: 1306341656_531.jpg

Рис. 3. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: минимально сложная киста левой почки (белковая)

Наиболее часто трудности возникают с дифференциальной диагностикой жидкостных образований категории II и III, определением тактики лечения больных с кистами категории II в связи с неоднозначностью данных обследования.

Bosniak — IIF — особая категория (F- от англ. «follow-uр» — дословно последующие действия (наблюдение)). В эту категорию входят кисты, имеющие более сложное строение, но не входящие в категории Bosniak I и Bosniak II — 5 % малигнизации: 1.Большее число тонкостенных перегородок. 2.Минимальное, но равномерное утолщение стенок и/или перегородок.3. Стенки и/или перегородки могут иметь кальцификацию,которая может быть утолщенной или даже узловой, но без явного накопления контрастного препарата. 4.Кисты категории Bosniak — II, которые имеют минимальное усиление тонкостенной равномерной перегородки. 5.Гиперденсныекисты, расположенные интраренально, размерами более 3 см в диаметре, но не накапливающие контрастный препарат.

Описание: 1306368309_281.jpg 

Рис. 4. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: сложная киста правой почки — гиперденсная киста, пристеночно содержит кальцинат.

Bosniak — III (сомнительные кисты) — 50 % малигнизации:

1.Утолщенная стенка. 2.Неравномерная по толщине или распространенности кальцификация. 3.Многокамерность. 4.Множественные перегородки. 5.Стенки и перегородки могут явно накапливать контрастное вещество. 6.Белковое или геморрагическое содержимое. 7. Требуют комплексной хирургической оценки.

Описание: 1306343708_968.jpg 

Рис. 5. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: сомнительная киста правой почки — большое количество тонкостенных перегородок, которые явно накапливают контрастный препарат.

Bosniak — IV (явно злокачественная киста)- 90–100 % малигнизации:

1.Неравномерные или накапливающие толстые стенки.2.Накапливающий или большой узел в стенке. 3.Явный тканевой компонент в кисте. 4.Показание для хирургического лечения.

Описание: IMG_0586.JPG

Рис. 6. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: явно злокачественная киста левой почки — неравномерные и накапливающие толстые стенки.

Многие из кистозных образований почек являются случайными находками на КТ. Большинство из них — простые почечные кисты, и нет необходимости в их дальнейшем наблюдении. Однако осложненные кисты, некоторые из которых являются злокачественными, требуют хирургического вмешательства, в то время как другие — динамического наблюдения. Необходимо отметить, что четких представлений о морфологических вариантах кистозного рака почки (рак в стенке кисты, кистозная трансформация ПКР) нет, как нет и четких критериев дифференциальной диагностики образований II и III категорий по Bosniak, а также определенных рекомендаций в отношении их ведения и объема хирургического вмешательства.

Цель исследования: Изучитьдиагностическую информативность МДКТ в выявлении и дифференциальной диагностике кистозных образований почек и разработать алгоритм их диагностического сопровождения.

Материалы и методы. С целью определения спектра КТ признаков кистозных образований и корреляции полученных данных с результатами гистологических исследований или динамических наблюдений, нами ретроспективно проанализированы данные МСКТ 231 больного (118 — мужчин и 113 женщин), у которых были случайно выявлены простые и минимально сложные кисты почек, а также 21 больного (11 — мужчин и 10 женщин) с атипичными кистозными массами почек. Средний возраст больных составил 55,8 ±1,07 года (от 30 до 75 лет), размер выявленных кист — от 0,3 до 4,0см.

Всем больным проводилось МДКТ брюшной полости и малого таза с в/в болюсным усилением (сканер — Toshiba Activion16) c толщиной среза 1 мм и реконструкцией 3мм. Для в\в контрастирования использовались неионные контрастные вещества с концентрацией йода 300–350 мг/мл объемом 100–150мл, вводимые в локтевую вену с помощью автоматического инжектора со скоростью 4,0 мл/сек. Для получения полной диагностической картины проводилось 4 фазы сканирования: нативная (НатФ), артериальная (АФ), нефрографическая (НФ) и экскреторная (ЭФ), а при необходимости — также и отсроченное сканирование.

Результаты. Исследование проводилось во все четыре фазы контрастирования — доконтрастные КТ-изображения дают важную информацию о наличии жировой ткани, кровоизлияний, кальцинатов и наличии жидкостного компонента, в артериальную фазу визуализируется сосудистый компонент и соотношение образования с сосудистой ножкой почки, нефрографическая фаза дает представление о накоплении контрастного вещества в стенке, перегородках или в мягкотканом компоненте образования, и экскреторная фаза для определения связи кистозных структур с полостной системой, что особенно важно при парапельвикальных кистах, которые могут симулировать гидронефроз (Рис. 7.), а также при дивертикулах чашечек и лоханки, которые в экскреторную фазу выполняются контрастным веществом (Рис. 8.).

Рис. 7. МДКТ в нативную и экскреторную фазы: А — в нативную фазу четко визуализируется жидкостные образования в проекции полостных систем обеих почек, контур полостной системы правой почки не деформирован, следовательно, нельзя исключить гидронефроз. Б- в экскреторную фазу четко дифференцируется контрастированная полостная система и окружающие ее кисты.

Рис. 8. МДКТ в нативную и экскреторную фаз: В верхнем сегменте правой почки определяется кистозной плотности образование, которое в экскреторную фазу (Б) гомогенно выполняется контрастным препаратом.

Показатели плотности оценивались на до- и постконтрастных изображениях. При этом значения единиц Хаунсфилда от кист со сложным содержимым было выше, чем от паренхимы, и варьировало в пределах +40+90HU.

Характеристика и оценка выявленных кистозных образований проводилась на основании радиологической классификации кист по Bosniak. У пациентов с простыми и минимально сложными кистами гистопатологическая корреляция была проведена у 32, прооперированных по поводу сопутствующей патологии. Она показала 100 % чувствительность метода при простых кистах почки, вне зависимости от размеров кисты и глубины расположения в паренхиме. В остальных случаях у пациентов с простыми и минимально сложными кистами хирургическое лечение пациентов не проводилось, все образования были выявлены случайно и размер их не превышал 4см. Вместе с тем, следует отметить, что по даным литературы процент злокачественности при I категории может составить 4,7 % [5]. Однако, эти данные, безусловно, не являются объективными в связи с тем, что такие кисты представляют собой самую многочисленную группу кистозных образований почки и выявляются почти у 12 % людей [5]. Учитывая этот факт, дальнейшее динамическое наблюдение в обследованной группе больных проводилось лишь у пациентов с сопутствующей патологией.

Для проведенного исследования наибольший интерес представляли пациенты с сомнительными образованиями: из 21 пациента с атипичными кистозными массами, в возрасте от 15 до 75 лет, у 8 был поставлен диагноз сложная киста — Bosniak IIf (первая группа), у 8 пациентов — Bosniak III (вторая группа) и у 5 пациентов (третья группа) были выявлены явно злокачественные кисты (Bosniak IY). В связи с тем, что по данным литературы частота злокачественных образований в IIf категории составляет до 24,2 %, а в III категории до 53,6 % [6], дифференциальная диагностика таких кист является принципиально важным моментом. Наличие перегородок в кистозном образовании, их толщина являлись важной информацией для оценки в целом. На основе этих данных с использованием классификации Bosniak возможно было соотнести выявленную кисту к той или иной категории. В некоторых случаях, при небольших размерах кистозного образования, количество перегородок было настолько большим, что они практически сливались в одну структуру (Рис. 9). При анализе КТ изображений они определялись у 17 пациентов, из которых в 9 случаях они были множественные, при этом визуализировались они как утолщенные или неравномерно утолщенные (от 0,2см до 1,0см), что более типично для III категории.

Рис. 9. МДКТ в нативную и артериальную фаз:в проекции верхнего сегмента правой почки образование жидкостной плотности, с нервными бугристыми контурами, содержащее в своей структуре множественные перегородки, которые при в/в усилении интенсивно накапливают контрастное вещество.

В связи с этим, еще одним, и наиболее важным, фактором в оценке выявленных структур являлось контрастирование и комплексный анализ до- и постконтрастных изображений. Усиление значительно утолщенных стенок или перегородок в кистозном образовании отмечалось при кистах III категории, хотя они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Категорию III давали нам основание предположить утолщение или неровность стенки. Кальциноз стенок кисты был характерен для пациентов второй группы и выявлен у 6 пациентов.

Рис. 10. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: Образование повышенной плотности, которое при в/в усилении не накапливает контрастное вещество, содержащее в структуре стенки кальцинаты, которые наиболее отчетливо визуализируются в нативную фазу.

Кистозные образования IY категории расценивались, как опухоль, при наличии мягкотканого компонента. Он был выявлен у 5 пациентов и после внутривенного контрастирования давал выраженное накопление контрастного препарата. Этим пациентам проводилось оперативное лечение — в трех случаях радикальная нефрэктомия, и в двух случаях органосохраняющие операции. По результатам патогистологического исследования у всех пациентов в структуре стенки кисты был выявлен почечно-клеточный рак. У 1 пациента (Рис. 11) была проведена радикальная нефрэктомия по поводу сложной кисты (Bosniak III), однако по данным гистологического исследования признаков ПКР в ее структуре не выявлено, но выявлено в структуре стенки минимально сложной кисты, которая располагалась в той же почке и была расценена на КТ как киста Bosniak II. Оно представляло собой образование до 3,0см, которое в своей структуре содержало тонкую перегородку. Киста и опухоль были расположены в 3 см друг от друга.

Рис. 11. МДКТ в нефрографическую фазу: А. В среднем сегменте правой почки визуализируется многокамерное, с неровными контурами, жидкостное образование, стенки которого неравномерны — от 0,1см до 0,4см, и интенсивно накапливают контрастное вещество при в/в усилении. Б. В среднем сегменте по латеральному контуру определяется округлой формы, с четкими контурами и жидкостной плотности, образование, содержащее в своей структуре единичную тонкую перегородку.

Ни в одном наблюдении не отмечено регионарного или отдаленного метастазирования.

Кроме того, ни в одном из представленных наблюдении не выявлялось явного накопления контрастного препарата в кисте. Однако следует отметить, что при небольших размерах образования нельзя исключить эффект «псевдоусиления» от окружающей паренхимы. С учетом высокой мягкотканевой контрастности, МРТ является более информативной в таких случаях и рекомендуется для сопоставления КТ-МРТ данных с целью дифференциальной диагностики.

Пациенты первой и второй группы находились под наблюдением от 8 мес. до 2 лет. За это время ни один из них не умер вследствие данного заболевания. У 1-го пациента первой группы отмечено увеличение размеров кисты до 0,4см за 8 месяцев, по данным МДКТ — интрапаренхиматозное образование плотностью до +54+90 ед.Н, при в/в усилении контрастное вещество не накапливающее, содержащее кальцинат в стенке до 0,4см, общим размером до 3,2см, по результатам патогистологического исследования — геморрагическая киста. У остальных пациентов признаков прогрессирования болезни не выявлено. С учетом размеров образований (0,8–4,0см) и отсутствия динамики оперативное лечение не проводилось. Однако ввиду бессимптомного течения, а также трудностей дифференциальной диагностики образований II и III категорий по Bosniak нами предложен алгоритм лучевого сопровождения больных.

Алгоритм диагностики и сопровождения кистозных почечных образований

Данные первичного МДКТ исследования НатФ

Диагностический алгоритм

Жидкостное объемное образование с гомогенным содержимым с/без деформации наружного контура почки без эффекта усиления (Bosniak I) и объемное образование с гомогенным содержимым с или без деформации наружного контура почки, расцененное по данным МДКТ как Bosniak II

МДКТ с в/в усилением во все 4 фазы исследования. В дальнейшем не требует динамического наблюдения.

Объемное образование с жидкостным содержимым с или без деформации наружного контура почки, расцененное по данным МДКТ как Bosniak II-F и Bosniak III (в случае выбора тактики наблюдения)

МДКТ с в/в усилением во все 4 фазы исследования. УЗИ-контроль каждые 6 мес в течение 2-х лет, а в дальнейшем, при отсутствии динамики, каждые 12 месяцев. При изменении характеристик или размеров опухоли по УЗИ — показана МДКТ в фазах НатФ + НФ + ЭФ (в случае планирования оперативного вмешательства — во все 4 фазы исследования).

Объемное образование с жидкостным содержимым с или без деформации наружного контура почки, расцененное по данным МДКТ как Bosniak IV

МДКТ с в/в усилением во все 4 фазы исследования, для уточнения характера распространения процесса с последующим решением об оперативном лечении.

Вывод. Таким образом, МДКТ является высокоинформативным методом диагностики и позволяет не только выявлять, но и характеризовать кистозные образования почек. Однако, несмотря на активное использование современных методов обследования, атипичные почечные кисты остаются сложной диагностической проблемой, и в настоящее время все еще невозможно четко дифференцировать новообразования II и III категорий по Bosniak, и как следствие — точно идентифицировать ПКР. Уточнение алгоритма обследования таких больных, с учетом совершенствования аппаратуры и методик МДКТ, позволит значительно уменьшить риски диагностического процесса, как в настоящее время, так и в будущем, что будет способствовать выбору правильной тактики лечения и повышению качества жизни таких пациентов.

Литература:

1.         Terada N., Ichioka K., Matsuta Y. et al.The natural history of simple renal cysts.// J Urol 2002;167(1):21−3.

2.         Rankin S. C., Webb J. A. B., Reznek R. H. Spiral computed tomography in the diagnosis of renal masses // B.J. U. Int. -2000. — Vol. 26. — Supl.1. — P. 48–57.

3.         M. A. Bosniak The small (≤3.0?cm) renal parenchymal tumor: detection, diagnosis, and controversies //Radiology, vol. 179, no. 2, pp. 307–317, 1991.

4.         David D. Casalino, Frank H. Miller, Paul Nikolaidis, Nency A. Hammond Genitourinary Imaging cases pp.61–72, 2010.

5.         Terada N., Ichioka K., Matsuta Y. et al. The natural history of simple renal cysts//J.Urol. — 2002. — Vol. 167. — P. 21–23.

6.         Siegel C. L., McFarland E. G., Brink J. A. et al. CT of cystic renal masses.

7.         Analysis of diagnostic performance and interobserver variation //Am.J.Roentgenol.— 1997. — Vol. 169. — P. 813–818.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle