Библиографическое описание:

Королёва А. М. Производственная практика психолога в Наркологической клинической больнице // Молодой ученый. — 2012. — №12. — С. 442-447.


В статье описываются аспекты работы студента-психолога в наркологической больнице в качестве диагноста, специфика применения различных тренингов и методик. Также приводятся некоторые практические результаты нашей работы, которые мы сочли важными. Особое внимание уделено впечатлениям от работы, новому опыту, трудностям и успехам.


Производственная практика это для большинства студентов-психологов первый полноценный опыт работы в клинике. Мы не оказались исключением. Нам посчастливилось удовлетворить наши специфические научные интересы и попасть на практику в Наркологическую Клиническую больницу, которая является одной из самых больших и развитых государственных клиник Москвы. Более того, нам удалось поработать в единственном в Москве женском отделении наркологической больницы для больных СПИДом.

В наши обязанности входило проведение экспериментально-психологических исследований, нейропсихологических обследований, экзистенциальной диагностики, различных тренингов, групповой терапии, а также участие в экспериментальной «хоровой» терапии.

Как известно, в клинике пациенты поступают на обследование к психологу спустя 10-14 дней пребывания и в первую очередь диагностику проводят с первичными больными. В целом мы провели 7 экспериментально-психологических исследований, включая такие диагнозы как шизофрения и депрессивный эпизод, отягощенные заболеваниями наркологического регистра. По большей части больные находились на II стадии хронического заболевания (опийная наркомания или хронический алкоголизм), на которой уже можно обнаружить первые признаки деградации личности, интеллектуального снижения, эмоционального уплощения и извращения, а также другие патологические изменения.

В экспериментально-психологическое исследование входили такие классические методики как «Заучивание 10 слов» А.Р. Лурия, «Исключение предметов» под ред. Л.Н. Собчик, «Пиктограмма» А.Р. Лурия, с которыми мы давно знакомы, но и те, с которым мы столкнулись впервые, например, Тест Мюнстерберга на восприятие и Счет по Крепелину на внимание. В целом, со всеми методиками, входящими в экспериментально-психологическое, мы были знакомы в ходе обучения, поэтому с их применением проблем не возникло.

Проводя экспериментально-психологическое исследование, мы столкнулись с рядом трудностей, обусловленных спецификой наркологической больницы. Пациенты в первую очередь проходят курс медикаментозного лечения, в который входят психотропные препараты различного спектра действий. Большая часть из них оказывают седативный эффект, вводят больных в состояние сонливости и слабости, что очень сильно затрудняет работу, потому что часто сложно определить являются ли результаты признаками интеллектуального снижения или же это эффект от медикаментов. Также было сложно проводить исследование ввиду того, что большая часть пациентов имела судимость, а иногда и не одну, что сильно обусловило их отношение к лечению, к ситуации обследования и к людям без судимости. Однако, приложив знания и навыки, полученные в процессе обучения, нам удавалось продуктивно проводить обследования самых сложных пациентов.

Исходя из результатов экспериментально-психологического обследования мы сделали следующие выводы. При анализе интеллектуально-мнестической деятельности обнаружилось, что у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, снижение интеллектуально-мнестической деятельности происходит быстрее и имеет более масштабный характер, чем у лиц, страдающих наркотической зависимостью. Мы предполагаем, что это обусловлено продуктами распада алкоголя, которые оказывают токсичный эффект на кору головного мозга. Также исследование показало, что у лиц, страдающих алкогольной зависимостью чаще встречается психоорганический синдром, который характеризуется следующей триадой признаков: ослаблением памяти, снижением интеллекта, недержанием аффектов (триада Вальтер-Бюэля). Часто наблюдаются астенические явления. Нарушение памяти в той или иной степени затрагивает все ее виды. С наибольшим постоянством выявляется гипомнезия, в частности, дисмнезия, возможны амнезии, конфабуляции. Объем внимания значительно ограничен, повышена отвлекаемость. Страдает качество восприятия, в ситуации улавливаются лишь частные детали. Ухудшается ориентировка, вначале в окружающем, а затем и в собственной личности. Уровень мышления снижается, что проявляется обеднением понятий и представлений, слабостью суждений, неспособностью адекватно оценивать ситуацию, свои возможности. Темп мыслительных процессов замедлен, торпидность мышления сочетается со склонностью к детализации, персеверациям [1, c.27]. У лиц, страдающих наркотической зависимостью снижение интеллектуально-мнестической деятельности минимально, нарушений восприятия и внимания практически не наблюдается, но патологические изменения личности у них выражены больше, чем у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Если у больных хроническим алкоголизмом деградация личности наступает на III стадии, то у лиц, страдающих наркотической зависимостью, первые патологические изменения в личности обнаруживаются уже на I стадии. По результатам диагностики в личности больных хроническим алкоголизмом на первый план выступает выраженный астенический синдром (невротического генеза) в сочетании с субдепрессивным состоянием или маскированой депрессией, высокий уровень тревоги, а также характерны эмотивность, дистимность, интровертированность, склонность к высокой нормативности поведения и самоконтроля при тенденции к стрессовому реагированию на обычные жизненные ситуации протекающему по пассивно-оборонительному типу и блокированию у себя демонстративных черт (по результатам методик FPI, Леонгарда-Шмишека, LSI и др. ). В то время как у лиц, страдающих наркотической зависимостью MMPI чаще всего демонстрировал выраженную тенденцию к аггравации, преувеличению тяжести своего состояния, симптомов, жизненных трудностей с целью вызвать сочувствие и соболезнование. Имеют склонность к «богемному» неупорядоченному поведению, с выраженным чувством протеста против конвенциональных норм, а также незрелую личность. Наиболее часто встречавшееся нам сочетание показателей шкал у лиц, страдающих наркотической зависимостью могут отражать следующие черты личности: высокая способность к вытеснению и соматизации тревоги, склонность к формированию аддиктивных паттернов поведения, эмоциональная и социальная незрелость, низкая рефлексия. Дискордантность личности, обусловленная одновременным существованием противоречивых тенденций: потребности во внимании, заботе, опеке от ближайшего социального окружения и стремлению опираться в своих суждениях, оценках и поведении на собственные внутренние критерии, низкой способностью к соблюдению конвенциональных норм, что, в сочетании с высокой сенситивностью, чувствительностью в межличностном взаимодействии приводит к формированию пассивных протестных реакций.

Таким образом, благодаря экспериментально-психологическому исследованию нам удалось сформировать у себя представление о интеллектуально-мнестической деятельности зависимых лиц, о специфике процессов восприятия и внимания в зависимости от употребляемого наркотика, а также представление о различных изменениях в личности.

Следующей задачей нашей практики было проведение нейропсихологического обследования. Так как в Наркологической больнице редко используют нейропсихологическую диагностику, нам было позволено самостоятельно выбирать задания для диагностики, не опираясь на необходимые больнице данные. Мы решили взять классическое нейропсихологическое обследование, с которым мы были хорошо знакомы благодаря практике в отделении реабилитации Института Нейрохирургии им. Бурденко. К нам на диагностику приглашались пациенты, у которых в анамнезе имелись черепно-мозговые травмы, что оказалось далеко не редкостью. В процессе диагностики мы сталкивались с такими же трудностями, что и в экспериментально-психологическом исследовании, то есть специфический эффект от медикаментозного лечения, особенности реагирования пациентов в ситуации обследования и иногда с полным отсутствием дистанции со стороны пациентов.

В результате нейропсихологического обследования нам удалось обнаружить, что у больных хроническим алкоголизмом и больных наркотической зависимостью с черепно-мозговыми травмами одинаковой тяжести и генеза наблюдаются разные нарушения. У больных хроническим алкоголизмом преобладают нарушения, связанные с нарушением проекционных связей лобных долей головного мозга. Обычно у них наблюдалось снижение самоконтроля, предвидения, творческой активности и спонтанных действий, которые проявлялись повышенной раздражительностью, эгоизмом и отсутствием заботы об окружающих. Сознание и способность к концентрации внимания часто снижены, но явное нарушение интеллекта и памяти имело место не всегда. Общая картина характеризовалась эмоциональной уплощенностью, отсутствием побуждений и заторможенностью. Также стоит отметить, что при расстройстве премоторной области лобных долей для больных хроническим алкоголизмом характерна патологическая инертность, пассивность, гипокинезия. При более массивном расстройстве инертными становятся и механизмы, ответственные за формирование программы действия. Это ведет к замене сложных двигательных актов на упрощенные, «полевые» формы поведения или инертные стереотипы, иногда во время ходьбы появлялась тенденция к отклонению туловища назад, что вело к неустойчивости больного и может привести к его падению. Преимущественно расстройство базальных отделов и полюсов лобных долей сопровождается расстройством внимания, расторможенностью, может проявляться асоциальными поступками. У больных алкоголизмом нейропсихологическое обследование обнаружило расстройства активного восприятия, абстрактного мышления, переключения с одного вида действия на другой, при этом обычны персеверации — повторения действий (поликинезии), при разговоре повторение одних и тех же слов, при письме — слов или отдельных букв в слове, иногда отдельных элементов буквы. Расстройство активного восприятия приводит к тому, что больной судит о происходящем импульсивно, по случайным признакам, не может дифференцировать воспринимаемую информацию, выделить из нее основное звено.

Как известно, длительное употребление алкоголя приводит к перерождению и атрофии тканей и органов, которое особенно резко и рано проявляется в мозге. Вскрытия «умеренно пьющих» показали, что в их мозгу обнаруживаются «кладбища» из погибших корковых клеток лобной доли [2, c. 106-107]. Поэтому мы связываем подобные результаты нейропсихологического обследования с токсичными продуктами распада алкоголя.

У лиц, страдающих наркотической зависимостью, в результате нейропсихологического обследования мы чаще всего сталкивались с нарушениями в эмоциональной сфере. Мы связываем это с нейрохимическими механизмами головного мозга. Известно, что главным нейроморфологическим субстратом эмоций человека и высших животных является лимбическая система — совокупность структур головного мозга, включающая кору поясной извилины, таламус, гипоталамус, миндалевидное тело, перегородку, нигростриатную систему и гиппокамп, тесно связанные с другими отделами центральной̆ нервной̆ системы [3, 4]. Считают, что поступление нервных импульсов в гипоталамус вызывает формирование определенного эмоционального состояния, благодаря взаимодействию гипоталамуса и поясной̆ извилины возникает его осознание, а посредством эфферентных связей̆ поясной̆ извилины реализуются вегетативные и двигательные проявления эмоций [5]. Лимбическая система головного мозга играет ведущую роль в развитии наркоманий.

Образования лимбической системы формируют несколько важнейших нейронных цепей, которые имеют большое значение в формировании эмоций [6]. По выраженности морфологических изменений лимбические образования могут быть представлены в следующем порядке: таламус, кора, гипоталамус, гиппокамп, ствол мозга [7]. При хронической опийной интоксикации повреждается большое количество лимбических связей. В результате этого развивается эмоциональная дизрегуляция, особенно ярко выраженная в период абстиненции [8]. Таламус — уникальная область воздействия опийных препаратов. При действии опиатов во многих образованиях зрительного бугра значительно повышается региональный кровоток, что связано с высокой плотностью опиатных рецепторов в этой области [9]. Под действием морфина повреждаются афференты от дорсомедиального ядра таламуса к передним отделам лобной̆ коры [10]. Таким образом, морфин и морфиноподобные соединения активно воздействуют на лимбическую кору, таламус, стриатум и черное тело головного мозга, вызывая в них перестройку нейроанатомической организации, что в свою очередь ведет за собой изменение эмоционального реагирования, вносит хаотичность в эмоциональные реакции больных наркотической зависимостью.

Таким образом, нейропсихологическое обследование дало нам возможность рассмотреть степень повреждения мозговых структур у лиц, страдающих алкогольной и химической зависимостями.

После проведения нейропсихологических обследований мы решили провести экзистенциальную диагностику. Это достаточно специфическое обследование не только для наркологической клиники, но и для отечественной психологии в принципе. Но это нас не испугало и мы, вооружившись опросником «Экзистенциальные защитные механизмы» Т.Д. Шевеленковой и опросником экзистенциальной исполненности «Шкала А.Лэнгле» Альфрида Лэнгле, мы получили совершенно разные результаты у больного хроническим алкоголизмом и у больной опийной наркоманией. Так как мы не проводили статистического анализа и утверждать, что наши результаты могут распространяться на всю совокупность нельзя, мы можем лишь предполагать, что есть взаимосвязь между выбором наркотика и экзистенциальной исполненностью и защитными механизмами. Мы обнаружили, что больная опийной наркоманией имеет гораздо более низкую экзистенциальную исполненность, чем у больного хроническим алкоголизмом. Результаты пациентки показали, что пациентка страдает от отсутствия дистанции по отношению к самой себе, что может быть обусловлено незрелостью или какими-то формами внутреннего смятения (из-за конфликтов, посттравматического состояния) или внутренней фиксацией на чем-то (при хронических дефицитах, неудовлетворенных потребностях). Больная преимущественно занимается собой̆, например, навязчивыми желаниями или мыслями, автоматическим мышлением, фиксированными чувствами, упреками в свой адрес и т.д. Имеет эмоциональную уплощенность и скудность в отношениях с миром и людьми. Жизнь бедна чувствами, преимущественно деловита и функциональна. Недостаток эмоциональности делает пациентку беспомощной, неуверенной, даже словно бы слепой в восприятии чувств и ценностей̆.

Чувство важности и ценности содержаний переживания («что оно делает с человеком и что оно для него значит») ограничено. Возникающие чувства ощущаются как мешающие и вводят в заблуждение. Аффективность и амплитуда чувств плоские, эмоциональность трудно доступна.

Больная не чувствует персональной̆ включенности в жизнь. Жизнь идет сама собой̆, она в малой̆ степени поддается планированию и не пронизана собственной̆ волей̆. Анна застывает в позиции ожидания и в большей степени является зрителем. Преобладает сдержанность. Чувство долга не сильно выражено, но может быть сформировано.

Пациентка закрытый человек. Она занята собой вследствие продолжительных душевных нагрузок, проблем или личностного расстройства, она незрела так как уже пережила относительно длительный процесс разрушения личности, нарушивший когнитивные и аффективные аспекты. Имеем высокий риск психосоматических заболеваний.

Больной решения даются с большим трудом, в ее жизни больше бездействия, чем активности. На нее влияет: неуверенность в принятии решений, неуверенность в «экзистенциальном месте» («мое ли это место?»), необязательность, сдержанность, незнание того, что нужно делать, малая способность выдерживать нагрузки, чувствительность к помехам, склонность начинать действовать на основании внешних побуждающих причин без внутреннего соотнесения (последнее можно описать как чувство «быть призванным»).

Преобладающей защитой у пациентки является вера в конечного спасителя. Защита от тревоги смерти путем веры в конечного спасителя заключается в жизни ради "доминирующего другого" (им может быть супруг, терапевт, мать и даже бизнес). Гипертрофированная вера в конечного спасителя может проявиться в различных вариантах поведения: пассивность, зависимость, самопожертвование, мазохизм, депрессия. Однако вера в конечного спасителя накладывает много ограничений на больную, ведь «оставаться погруженным в другого», значит подвергнуться опасности потери себя, отказа от развития своего многостороннего внутреннего потенциала. Подобные результаты позволили нам предположить наличие у пациентки состояния экзистенциального вакуума [11].

Результаты, полученные при диагностике больного хроническим алкоголизмом показали, что его экзистенциальная исполненность низка, но существенно выше, чем у больной опийной наркоманией. Ведущей экзистенциальной защитой является защита от одиночества, что косвенно подтверждает социальные теории алкоголизма.

Таким образом, экзистенциальная диагностика позволила нам получить представления о «духовном» измерении больных, сравнить экзистенциальную исполненность и защитные механизмы. Несмотря на скептичное отношение врачей к экзистенциальной диагностике, нам удалось их впечетлить полученными результатами.

После того, как диагностическая часть нашей работы была выполнена, мы с удовольствием приступили к практической работе. Мы вели тренинги в качестве ко-терапевтов с психологами больницы, также мы участвовали в сеансах групповой терапии.

Нами проводился курс аутогенной тренировки, совмещенный с вечерней релаксацией. В результате серии сеансов удалось достичь положительной динамики. Пациенты крайне положительно отзывались о методе аутогенной тренировки и демонстрировали желание продолжать работу. Также в обратной связи пациенты указывали, что аутогенная тренировка помогает им найти внутренние ресурсы для борьбы с заболеванием. Вечерняя релаксация оказалась крайне эффективным завершением аутогенной тренировки, так как она не только убирала излишнюю тревожность пациентов, но и помогала им закреплять свои успехи.

В процессе работы возникали некоторые сложности, связанные с поиском баланса внутренних ресурсов и объективного представления своих способностей преодоления и тяжести заболевания. Например, часто бывали случаи, когда пациент из депрессивного состояния, в котором он считает свою болезнь непреодолимой, не веря в то, что с ней возможно справиться, уходил в маниакальное состояния, считая, что он уже победил болезнь и ему ничего больше не грозит, что в итоге приводило к новому приступы депрессии.

В целом, синтез аутогенной тренировки и вечерней релаксации можно считать успешным, так как два этих метода актуализируют и закрепляют положительные стороны друг друга, давая много новых возможностей для работы с пациентом. Несмотря на трудности, нам удалось наблюдать положительную динамику, что позволило нам посчитать наш эксперимент удачным.

В процессе групповой терапии мы столкнулись с большим количеством сложностей, так как работали в специфической среде. Группа состояла из лиц, страдающих как химической, так и алкогольной зависимостью, между которыми часто вспыхивают конфликты на почве предпочитаемого наркотика. Также в группе присутствовали криминальные элементы, которые иногда срывали занятия, и с ними было сложно справиться.

Еще одну трудность представляло то, что группа состояла исключительно из женщин, которые вели себя крайне истерично и не всегда были способны к восприятию и участию в коллективной работе. Например, некоторые пациентки срывали занятия, уходя в глубокую истерику по поводу лишения материнских прав, провоцируя цепную реакцию среди остальных пациенток. Большинство пациенток было не готово воспринять проблемы других людей как равные своим, также в их суждениях царила фундаментальная ошибка атрибуции.

Отдельную трудность составляла текучесть пациентов, так как определенное сформированное доверие в группе имело место, с приходом нового участника или уходом значимого участника группы, приходилось прилагать много усилий, чтобы удержать группу в рамках достигнутого ранее результата. Кроме этого, данный вид терапии относится к долгосрочному, так как требует достаточно много времени для формирования доверия в группе, а мы в нем, к сожалению, были ограничены.

Однако перечисленные сложности никогда не выходили за рамки и не срывали занятия окончательно. Ближе к концу курса, нам удалось установить раппорт со всеми участниками группы и сформировать адекватную положительную работу с зачатками доверия друг к другу. Крайне положительный результат показало использование домашнего задания «Что я потерял за время употребления?», которое давалось участникам группы на протяжении всего курса. По отзыв участников группы, это задание привело их к порогу переосмысления своего заболевания, к повышению тестирования реальности и дало им более устойчивую мотивацию к выздоровлению.

Темы, обсуждаемые на занятиях, хоть и не имели одинаковой динамики интереса со стороны пациентов, все же находили эмоциональный отклик у большинства, что позволяло втягивать в работу более пассивных участников группы.

В целом, групповую работу можно назвать успешной, несмотря на большое количество сложностей. Этот курс дал положительный результат для пациентов, а также мы получили большой опыт работы в стрессовых и критических ситуациях.

Отдельного внимания заслуживает экспериментальная «хоровая» терапия, программу которой разрабатывали мы сами. «Хоровая» терапия заключалась в том, что каждый день собиралась группа больных и пела некоторое количество песен, разделенных на следующие группы: детство, юность, зрелость. В женском отделении была дополнительная группа-материнство. На каждую группу приходилось несколько песен, которые по смыслу были ориентированы на определенный жизненный этап. Песни обязательно были мотивирующими, формирующими внутренние ресурсы. В процессе именно этих занятий мы столкнулись с наибольшим количеством трудностей, так как пациенты отказывались воспринимать пение как терапию, отказывались посещать занятия, несмотря на личное распоряжение заведующего отделением. Некоторые пациенты создавали истерическую цепную реакцию, провоцировали драки, но к концу занятий всегда образовывался сплоченный коллектив, они выбирали вместе песни для следующего занятия и репетировали по вечерам. Во время занятий часто достигался удивительный процесс в преодолении алекситимии, пациенты становились эмоционально более открытыми и способными к продуктивной работе.

В целом, можно с уверенностью сказать, что «хоровая» терапия имеет удивительно продуктивный эффект, однако к нему нужно упорно и иногда долго идти через непринятие и сопротивление пациентов. Мы получили огромный опыт в разработке методики, мы научились справляться с критическими ситуации и позиционировать свой авторитет мягко, но убедительно, несмотря на юный возраст.

Суммируя впечатления от производственной практики, нужно сказать, что это было сложно, но мы справились и значительно обогатили свой профессиональный опыт, почувствовали себя более уверенно в профессиональной деятельности и убедились, что терапией можно достичь видимых результатов не только с невротическим регистром, но и наркологическим. К сожалению, вынуждены отметить, что врачи в больницах по-прежнему скептично относятся к любому виду терапии, кроме медикаментозной. Однако это оказалось вполне преодолимо, когда результаты терапии действительно имеют место.

Отдельно следует отметить специфику наркологической больницы. Это действительно сложные пациенты, имеющие различные поражения головного мозга в результате длительного употребления психотропных препаратов, их личности сильно изменены под воздействием наркотиков, поэтому стабильно и спокойно работать с наркологическим регистром если действительно нужно добиться результата вряд ли получится. Эта работа требует самоотдачи, понимания того, что это заболевание, а не слабоволие человека, ни в коем случае не должно быть стигматизации пациентов. Мы отнеслись к пациентам с пониманием и сочувствием, а они ответили нам усердием на занятиях и стремлением к работе над собой.

Подводя окончательные итоги, можно сказать, что производственная практика прошла крайне продуктивно как для нас, так и для наркологической больницы. Нам удалось обменяться опытом, поучаствовать в настоящей практической деятельности. Работа в наркологической больнице это очень интересно, очень сложно, но это того стоит.


Литература:

  1. Жмуров В.А. Психоорганический синдром // Психопатология, т. 2, М., 2002.

  2. В.К. Болецкий. Тезисы научной конференции по патологической анатомии психозов. М., 1955, сс. 106-107

  3. Брейди Д. Механизмы целого мозга., 1963

  4. Замбржицкий, И. А. Лимбическая область большого мозга - М. : Медицина, 1972.

  5. Шабанов ПД., Штакельберг О.Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация. – СПб. 2000

  6. Ониани Т.Н. Интегративная функция лимбической системы. Тбилиси, 1980

  7. Логуа К.Ш. Морфологические и гистохимические изменения в головном мозге при экспериментальной морфинной интоксикации - 1978

  8. Tremblay E.C., Charton G., Anatomical correlates of morphine-withdrawal syndrome: differential participation of structures located within the limbic system and striatum. 1981

  9. Atweh SF, Kuhar MJ. Autoradiographic localization of opiate receptors in rat brain. 1977

  10. Abdulla, F.A. and Aneja, I.S. Morphine inhibits the thalamic component of the subcortical somatosensory evoked potentials in rats.,1993

  11. Экзистенциальный вакуум: вызов психиатрии. В.Франкл


Обсуждение

Социальные комментарии Cackle