Библиографическое описание:

Шабетник О. И. Восстановительное обучение при поражении недоминантного полушария мозга. Выдержки из протоколов // Молодой ученый. — 2010. — №1-2. Т. 2. — С. 300-305.

Восстановительное обучение больных с афазией имеет достаточно давнюю историю. В его рамках созданы системы работы с больными, основанные на учении об афазии (А.Р.Лурия, Э.С.Бейн, В.М.Коган, Л.С.Цветкова, Т.Г.Визель, В.М.Шкловский и др.).

 Эти программы ориентированы преимущественно на больных с левополушарными (доминантными) очагами поражения. В отличие от этого, методы и приемы работы, предназначенные для больных с очаговыми поражениями в правом полушарии мозга, фрагментарны и недостаточны по объему. Учитывая это, мы поставили перед собой задачу разработки программы, предназначенной для восстановления пострадавших правополушарных (субдоминантных) функций.

Пример:

Ист. б-ни № 8323 С – н Геннадий Константинович 1953г.р.,(53года); образование высшее; зам. директора; правша

Диагноз: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (от 13.10.2006г.). Ранний восстановительный период. Грубый левосторонний гемипарез до плегии в руке.

Соп. диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Артериальная гипертензия 3 степени, осложненная форма, риск 4. НК I. Генерализованный атеросклероз сосудов.

КТ головного мозга от 13.10.2006г.: КТ – картина ишемического инсульта в бассейне правой СМА, атеросклеротических изменений сосудов головного мозга.

Общая характеристика больного в экспериментальной ситуации: в контакт вступает охотно, общителен, адекватен, в месте и времени ориентирован;  критичность к своему дефекту снижена.

Нарушения процесса нейродинамики: не выявлено

Состояние мышц артикуляционного аппарата: язык с легкой девиацией влево, неловкость и асимметричность всех артикуляторных поз, сглажена носогубная складка слева. Гиперсаливация.

Праксис. Оральный:  неловкость и асимметричность всех поз

Динамический кинетический: выполняет в медленном темпе

Кинестетический: сохранен

Конструктивный, пространственный:  игнорирование левого поля; в пространстве ориентируется с трудом.

 

Scan0019

Scan0021

Гнозис. Зрительный:  сохранен

Пространственный: игнорирование левого поля

Стереогноз: сохранен

Ритмические рисунки: возможно воспроизведение простых ритмических рисунков

Лицевой: сохранен

Память: в достаточном объеме

Жесты, мимика: использует  в достаточном объеме

Речь.Импрессивная:  сохранна в полном объеме

Повторение:

         а) отдельных звуков  +

             серии звуков          +

             отдельных слогов  +

             серии слогов  +

        б) простых слов   +

            сложных:  без ошибок, в медленном темпе +

             «кораблекрушение»+, «нейрореабилитация»+

             бессмысленных – «акрохамилот» +, «чунстронцин» +

        в) послоговое произнесение фраз +

        г) вокализация фраз +

        д) повторение фраз  +

Называние:

       Предметов, частей тела, действий качеств  +

Составление фразы: 

        а) по картинке - «Очевидно мальчик что-то натворил и спрятался за дерево»

        б) со словом «соревноваться» - «В дочернем предприятии было предложено соревноваться за звание лучшего работника»

 Пересказ: рассказ «Хозяйка и мыши» - «У хозяйки в погребе мыши съели сало. Тогда

                                  хозяйка впустила в погреб кошку, а кошка съела все сразу и сало, и

                                  рыбу, и сливки.

Пересказ по памяти прослушанных двух текстов:

                     «Галка и голуби» - «Галка услыхала, что голубей хорошо кормят. Она

                      окрасилась под голубей и прилетела в голубятню. Голуби ее приняли, но она

                      не удержалась и крикнула по-галочьи. Тогда голуби ее выгнали. Она

                      вернулась к своим, но те ее тоже выгнали, потому что не узнали».

                      «Муравей и голубка» - «Муравей зачем-то спустился к реке, не помню уже.

                      Его накрыла волна и он стал тонуть. Спасла муравья голубка. Когда охотник

                      поймал голубку, муравей подкрался и укусил охотника. И охотник выпустил

                      голубку на волю».

Составление рассказа на заданную  тему «Север»: «Не зональные, не погодные условия

                      привлекают нас. Понятие Севера связывают не с климатическими, не с

                       зональными, а с промышленной значимостью для России.

                         Климат резко континентальный. Климат – 108 градусов: от +50 до -58

                       градусов.

                         Север богат ресурсами: газ, нефть и газоконденсат.

                         Активно растут ягодные культуры и богата и флора, и фауна».

Составление рассказа по картине  «На реке»: «На этой картине изображено, видимо,

                       катание людей на катке. Один упал, а другой решил проехать на животе.

                       Остальные ходят и смотрят вокруг катка. (При рассматривании картины

                       игнорирует левую сторону поля.)».

Понимание логико-грамматических конструкций:

                      «Таня старше Лены, но моложе Кати». Кто самый старший? – «Сейчас

                       подумаю. Если рассуждать логически, то это очевидно все-таки… Катя»   

                      «Я позавтракал после того, как прочел газету». Что сделал раньше? –

                      «Все-таки ответ очевидно ясен. Вначале читаем газету»

                       «Петю ударил Ваня». Кто драчун? – «В этой ситуации нужно найти

                        драчуна. Им оказался Ваня».

                       «Отец брата» - «Это, конечно дедушка (!)»

Интерпретация пословиц, метафор:

                      «Яблоко от яблони недалеко падает» - «Растет яблоня. Фрукт поспевает и

                        падает недалеко от дерева».

                       «Не все то золото, что блестит» - «Когда что-то блестит – это еще не

                       обязательно золото. И золото тоже не всегда блестит»

Обобщение и классификация:

1)      Весы, очки, секундомер, термометр – «Так, это, очевидно, все измерительные приборы. А очки это вовсе не прибор. Значит очки»

2)      Шкаф, этажерка, тумбочка, кровать – «И шкаф, и эти полки, и тумбочка –

      это все вертикальные предметы. А кровать все же горизонтальная мебель»   

Экспрессивная:  спонтанная речь развернутой фразой. Голос хриплый, иссякающий в конце фразы, с достаточными модуляциями. Тембр голоса слегка изменен (по словам жены). Речевое дыхание не нарушено. Гиперсалевация. Темп речи ускорен.

Чтение: глобально-аналитическое, с игнорированием левого поля

Письмо:                   Scan0020              

Счет: сохранен

Интеллект: первично сохранен

Основной целью первого этапа восстановления являлось установление контакта с больным  и пробуждение у него чувства уверенности в своих силах. А также выработка умения ориентации в окружающем.

Учитывая особенности нейропсихологического статуса, данному пациенту была составлена программа восстановительного обучения:

  1. Выработка мотивации к общению и уверенности в своих силах.
    • Проведение бесед, эмоционально положительных, близких больному;
    • Создание благоприятного психологического климата для больного, с привлечением всего персонала, родных и соседей по палате;
    • Стимулирование в оказании посильной помощи соседям по палате.
  2. Ориентация в окружающем.

Выработка умения непосредственной ориентации в окружающем:

  • запомнить план палаты и расположение мебели в палате, подробно описывая каждый предмет;

·         запомнить путь от палаты до кабинета врача, логопеда, процедурных кабинетов, используя подробное описание пути;

·         предъявление простых схем-планов палаты больного, план этажа, на котором находится палата больного;

·         предъявление плана-схемы от дома до больницы, поликлиники с подробным словесным описанием пути.

  1. Восстановление функции акустического гнозиса.
    • Прослушивание и обсуждение песен и музыкальных отрывков предъявляемых дискретно по отношению к предыдущему (бодрая, весёлая, затем медленная, печальная);
    • Прослушивание песен разных направлений с обсуждением их и «узнаванием» знакомых мотивов;
    • Прослушивание дискретных голосов (женского или детского и мужского; быстрой речи и медленной) с описанием вызываемых ассоциаций и эмоций;
    • Различение на слух голосов родных, близких (по телефону) и затем соседей по палате, персонала.

На начальном этапе, самой актуальной задачей стала ориентация в пространстве. В связи с этим, основная часть занятий была посвящена данной проблеме. Подробно «озвучивался» план палаты; путь от палаты до кабинета логопеда, до столовой, до других кабинетов.

 Уже на 4-5 занятии пациент «запомнил» план палаты и путь до кабинета логопеда и столовой.

Несмотря на грубый дефект – игнорирование левого поля – особенно действенным оказалось срисовывание простых фигур, с постепенным усложнением и увеличением числа деталей в рисунках. Так на 10-12 занятии больной мог срисовывать фигуры разной сложности (дом, человек и стол нарисованы самостоятельно). Примеры для сравнения:

  

Scan0001

По окончании первого этапа восстановительного обучения (18 занятий), больной осознал степень нарушения ВПФ и стал более критичен к себе. Появилась возможность самостоятельно ориентироваться в пределах этажа больницы. При выписке, пациенту были даны рекомендации продолжить самостоятельные занятия и рекомендована повторная госпитализация.

На втором этапе восстановительного обучения главной задачей стало преодоление грубого дефекта игнорирования левого поля.

Для решения этой задачи, была предложена следующая программа:

  1. Преодоление игнорирования левого поля.
    • Рисование и письмо на листах, разделённых яркой линией с установкой на работу только на левой стороне листа;
    • Письмо на листах, размеченных яркими жирными точками с начала каждой строки (установка на письмо «от точки»);
    • Анализ реальных и рисованных предметов, имеющих симметричные стороны (например, сахарница, кастрюля, бабочка, жук и др.);
    • Дорисовывание недостающих деталей предметов, имеющих симметричные стороны с левой стороны.
  2. Восстановление конструктивной деятельности.
    • Рассматривание и срисовывание простых рисунков, схематически изображающих предметы в пространстве (например, стол на четырех ножках,  домик), обращая внимание больного на существенные детали предметов;
    • Самостоятельное схематичное рисование реальных предметов (например, куба, чашки и др.), обращая внимание больного на существенные и несущественные детали.
  3. Восстановление функции симультанного гнозиса.
    • Предъявление реальных предметов для симультанного восприятия с использованием тактильного чувства и словесного описания-сравнения данного предмета с похожем на него (например, ложка и вилка, стакан и чашка и др.);
    • Предъявление рисованных похожих предметов для словесного описания-сравнения;
    • Предъявление сюжетной картины с предварительным чтением текста-описания (например: «Мальчик снежком разбил окно и спрятался за дерево. Мужчина поймал другого мальчика и ругает его. Женщина смотрит через разбитое окно»). После прочтения текста, больной смотрит на картину и пытается воспринять её в целом. Обсуждение эмоционального состояния каждого персонажа и ситуации в целом.
  4. Работа над развернутым высказыванием.
    • Изложения.
    • Сочинения.

 

По окончании второго этапа восстановительного обучения (17 занятий), больной научился «находить» левую сторону. Улучшилась функция симультанного гнозиса. Предлагаем для сравнения пример письма (самостоятельно написанное изложение):

 

 

Scan0002

Особо следует отметить, что больной вернулся к трудовой деятельности.

Заключение.

 Таким образом, преодоление нарушений неречевых функций (ориентация в окружающем; конструктивный праксис; симультанный гнозис и др.) при очаговых поражениях правого недоминантного полушария мозга является самостоятельной задачей восстановительного обучения.

  Восстановление нарушенных функций расширяет рамки коммуникативных возможностей с окружающими (самостоятельное передвижение при восстановлении функции ориентации в окружающем; возможность написать письмо родным; полное, симультанное восприятие окружающего и т.д.).  Дает возможность больным улучшить качество своей жизни, в основе которого лежит бытовая и трудовая реабилитация.

  Сложность и высокая вариативность синдромов при поражениях правого полушария требует дальнейшего изучения, поиска новых приемов работы с данным контингентом больных. Автор надеется, что данная работа, собранный материал  помогут  в этом.

 

 

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle