Анализ причин неразвивающейся беременности

Невынашивание беременности – проблема, значение которой не только не уменьшается со временем, но, пожалуй, даже возрастает. Среди различных форм невынашивания беременности особое место занимает несостоявшийся выкидыш (missed abortion), т.е. гибель эмбриона или плода в раннем сроке с длительной задержкой его в полости матки – неразвивающаяся беременность (НБ).

В МКБ-10 введена специальная рубрика: «Беременность с абортивным исходом», в которой выделены формулировка и код отдельных форм ранней патологии беременности. Согласно данной классификации, погибшее плодное яйцо – анэмбриония (син.: blighted ovum, anembryonic pregnancy, «empty sac») – представляет собой пустой зародышевый мешок вследствие аплазии или ранней резорбции эмбриобласта. Несостоявшийся выкидыш (missed abortion) – ранняя внутриутробная гибель и задержка плода в полости матки. В научной отечественной литературе в качестве синонимов данных терминов используются понятия «неразвивающаяся» или «замершая беременность».

Удельный вес данной патологии в структуре репродуктивных потерь довольно высок: 10–20% . Внутриутробная задержка погибшего плода или эмбриона является основной причиной возникновения синдрома мертвого плода.

Актуальность данной проблемы диктует необходимость изучить причины и разработать мероприятия по снижению и профилактике развития НБ.

Цель работы. Выявить этиологические факторы неразвивающейся беременности у жительниц г. Астрахани.

Материал и методы исследования. Ретроспективный анализ 1431 карты стационарных больных (уч.форма 003/у) гинекологического отделения МУЗ КРД г. Астрахани, ежегодных отчетов о структуре гинекологической заболеваемости за период с 2007г. по I полугодие 2011г. Контрольная группа была представлена здоровыми беременными, состоящими на диспансерном учете (1000 случаев).

В картах 150 пациенток (10,5%) было установлено наличие НБ.

В исследуемой группе в 6,3% случаев НБ отмечена в анамнезе, в 3,7% выявлена на момент поступления в стационар, а у 0,5% женщин НБ зарегистрирована повторно.

В 4% случаях НБ диагностирована после ЭКО, причем, в одном случае процедура осложнилась гиперстимуляцией яичников, а у 3,3% женщин беременность наступила на фоне гормональной коррекции.

Возраст больных с НБ колебался от 17 до 45 лет (27±2,05 лет), но наибольший удельный вес НБ отмечен в возрасте от 21 до 34 лет (88,7%), (рис. 1).

Рис.1. Возраст пациенток с неразвивающейся беременностью.

В исследуемой группе НБ встречалась в сроках от 4 до 16 недель, при этом в 82% случаев она выявлена в сроках от 4 до 8 недель беременности.

НБ по типу гибели эмбриона наблюдалась у 65% женщин, а по типу анэмбрионии в 35% случаев.

При оценке клинических данных наиболее часто отмечались жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей, а у части пациенток жалобы отсутствовали, и диагноз НБ был поставлен только по результатам ультразвукового исследования (УЗИ).

Подробное изучение акушерско-гинекологического анамнеза пациенток с НБ и контрольной группы показало, что искусственное прерывание беременности чаще имело место у женщин с НБ (p<0,001), в том числе два и более аборта (p<0,05).

Таблица 1

Репродуктивная функция у пациенток с неразвивающейся беременностью

В анамнезе пациенток с НБ чаще имелись данные о самопроизвольных выкидышах, в сравнении с контрольной группой (p <0,001).

В 26,7% случаев, был выставлен диагноз привычное невынашивание беременности. Спорадическое однократное прерывание беременности принципиально отличается от привычного невынашивания [1,2]. Исследуемые нами женщины имели в анамнезе более 2-х потерь беременности, что и стало основанием для постановки такого диагноза.

У 2 пациенток (1,3%) в анамнезе имелись данные о пузырном заносе, который был подтвержден гистологическим исследованием.

У пациенток исследуемой группы в предыдущих родах были отмечены осложнения родовой деятельности и течения послеродового периода. Из 52 родов, только 31 (59,6%) завершились без осложнений, а 14 % пациенток родоразрешены путем операции кесарева сечения. В 4,4% имели место преждевременные роды. Ранее излитие околоплодных вод отмечалось у 6% больных. В 7% случаев послеродовый период осложнился кровотечением, а в 4% - метроэндометритом, (рис. 2).

Рис.2. Осложнения родов, послеродового периода у пациенток с неразвивающейся беременностью.

Из указанного количества родов в 4,7% случаев имели место перинатальные потери: антенатальная гибель плодов в 2% случаев, интранатальная - в 0,7% наблюдений и ранняя неонатальная - в 2%.

Наиболее частой причиной указанных исходов была генерализация внутриутробного инфицирования (ВУИ) при наличии цитомегаловируса (ЦМВ), вируса простого герпеса (ВПГ), уреаплазмоза, а также декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность на фоне экстрагенитальной патологии. Кроме того, был выявлен случай токсоплазмоза, который, вероятно, и привел к гибели эмбриона.

При анализе данных о перенесенных заболеваниях (ветряная оспа, краснуха, корь, вирусный паротит, гепатит А и др.) в исследуемой группе и у больных с НБ достоверного статистического различия выявлено не было (p>0,05).

Обращает на себя внимание увеличение удельного веса сочетанной сопутствующей соматической патологии у женщин репродуктивного возраста. При этом в каждой исследуемой группе у пациенток было зарегистрировано от 1 до 5 экстрагенитальных заболеваний [9]. Считают, что экстрагенитальные заболевания способствуют снижению иммунологической защиты, увеличивают вероятность соматической мутации клеток, повышают риск развития НБ [1,2].

Особенностью последних лет является все более широкое распространение в популяции экстрагенитальных заболеваний, а так же, так называемого, метаболического синдрома, клинические признаки которого формируют хорошо очерченный симптомокомплекс [9].

Таблица 2

Структура экстрагенитальной патологии у женщин с неразвивающейся беременностью.

Анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии показал, что нарушение жирового обмена у женщин с НБ встречалось чаще, чем в контрольной группе (p<0,01).

При ретроспективном анализе установлено, что значительный удельный вес приходится на сопутствующие гинекологические заболевания. В сравнении с контрольной группой у пациенток с НБ чаще выявлялись хронические воспалительные заболевания придатков матки (p<0,01) и хронический метроэндометрит (p<0,005), проявлением которого в 80% наблюдений становятся привычное невынашивание беременности, НБ, бесплодие вследствие инфекционного, а затем аутоимунного поражения с нарушением циклической трансформации и рецептивности эндометрия [8].

Таблица 3

Структура гинекологической заболеваемости женщин с неразвивающейся беременностью

Исследование показало, что инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), зачастую сопутствовали НБ. Так частота ИППП в исследуемой группе превысила частоту данного показателя в контрольной группе (p<0,001). Обращало внимание и преобладание, так называемой, микст-инфекции, которая чаще встречалась у пациенток с НБ (p<0,01).

С большей частотой, по сравнению с группой контроля, у больных с НБ выявлялись вирусные инфекции, такие как ЦМВ (p<0,001) и ВПГ (p<0,02).

Клинический пример:

У одной из обследуемых пациенток 34 лет, без сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, но при наличии ВПГ в анамнезе наблюдались 2 случая НБ в сроках 5-6 недель и антенатальная гибель плода при преждевременных родах.

На момент обследования пациентка находилась в стационаре с угрозой прерывания вновь наступившей беременности.

В другом клиническом наблюдении у 34 летней больной, страдающей ЦМВ и ВПГ, в анамнезе наблюдалась повторная НБ в сроках 4 и 6-7 недель. После проведенной противовирусной терапии и при выполнении рекомендаций третья беременность женщины закончилась родами.

Таблица 4

Структура инфекций передающихся половым путем у женщин с неразвивающейся беременностью.

Анализируя клинические случаи ВПГ и ЦМВ, с большой частотой отмечалось привычное невынашивание беременности, но благоприятный исход беременности отмечался при адекватной терапии противовирусными препаратами в период подготовки к последующей беременности, а во время беременности проводилась профилактика ВУИ путем в/в введения Ig в сроках до 12 недель, 26-28 недель, 36 недель, либо непосредственно перед родами.

Обращает на себя внимание и частота миомы матки, которая по сравнению с контрольной группой регистрировалась чаще у больных с НБ (p<0,05).

В исследуемой группе отмечалась более высокая частота бесплодия в анамнезе по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе (p<0,05).

Выявлено, что нарушения менструального цикла наблюдались чаще в исследуемой группе, чем в группе контроля (p<0,005), в том числе в виде опсоменореи (p<0,02). Несмотря на некоторое увеличение показателей нарушения менструального цикла в виде альгодисменореи, олигоменореи и гиперполименореи в группе женщин с НБ по сравнению с контрольной группой достоверного различия выявлено не было (p>0,05).

Анализ данных показал, что проявления гиперандрогении у пациенток с НБ отмечались чаще, чем в контрольной группе (p<0,05). Это связано с тем, что нарушение биосинтеза и метаболизма андрогенов оказывает длительное, стойкое влияние на различные звенья репродуктивной системы женского организма. При гиперандрогении чрезвычайно высока частота потери беременности, в 1,5-2 раза превышающая потери в популяции. Очень высока частота различных осложнений беременности, в том числе и развитие НБ [1].

Пороки развития матки, в виде седловидной матки и двурогой матки, наблюдались с большей частотой в исследуемой группе, по сравнению с контрольной, но достоверного различия выявлено не было (p>0,05).

При обнаружении НБ всем пациенткам была проведена эвакуация плодного яйца путем инструментального опорожнения полости матки – кюретажем или вакуум-аспирацией. Обращают на себя внимание результаты гистологических исследований полученного материала - некроз децидуальной ткани, признаки диффузного эндометрита.

Таким образом, на основании проведенного исследования необходимо отметить, что причинами развития НБ чаще становятся воспалительные заболевания женских половых органов: хронический аднексит (p<0,01), хронический метроэндометрит (p<0,005), а так же гиперпластические процессы мио - эндометрия (миома матки), (p <0,05). Важно отметить, что 32% женщин с НБ в прошлом имели аборты (p<0,001), которые способствовали хронизации воспалительного процесса органов малого таза. Зачастую причинами этих процессов становились ИППП (p<0,001): ЦМВ (p<0,001), ВПГ (p<0,02), а также микст-инфекции (p<0,01).

С большой частотой у пациенток исследуемой группы наблюдались метаболические нарушения, а именно нарушения жирового обмена (p<0,01). Нередко причиной НБ становилась гиперандрогения (p<0,05), нарушения менструального цикла (p<0,005): опсоменорея, альгодисменорея, гиперполименорея.

На основании приведенного анализа, можно сделать вывод, что НБ является достаточно серьезной патологией. При ее формировании необходимо провести углубленное обследование пациентки для выяснения причины гибели эмбриона.

Для уменьшения вероятности действия возможных повреждающих факторов на течение беременности необходимо проводить:

• скрининговое обследование, включающее обследование на ИППП;

• проведение медико-генетического консультирования с целью выявления групп риска по врожденной и наследственной патологии;

• при наличии эндокринных причин невынашивания следует подобрать соответствующую коррегирующую гормональную терапию;

• выявление различных аутоиммунных нарушений и их коррекция;

• при беременности показано УЗИ, определение в сыворотке крови маркеров возможных нарушений развития плода (α - фетопротеин, хорионический гонадотропин, РАРР-А тест);

• по показаниям проводят инвазивную пренатальную диагностику (биопсию хориона, амниоцентез или кордоцентез);

• при инфекционном процессе проводят противовоспалительную терапию в сочетании с иммунокорректорами, нормализацию нарушений свертывающей системы крови и профилактику плацентарной недостаточности;

• при внутриматочной патологии показана гистероскопия (гистерорезектоскопия).

При выполнении указанных мероприятий и правильном ведении таких пациенток повышается вероятность наступления нормальной беременности.

Литература:

1. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием: методические пособия и клинические протоколы / В.М. Сидельникова. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 224с.

2. Сидельникова В.М. «Привычная потеря беременности» - М.: Триада-Х, 2000. – 304с.

3. Гинекологическая эндокринология: руководство для врачей. / Под ред. Серова В.Н., Прилепской В.Н., Овсянниковой Т.В. – М.: МЕДпресс- информ, 2004. – С.125-158

4. Дедов И.И., Андреева Е.Н., Пищулин А.А./ Синдром гиперандрогении у женщин. Патогенез, клинические формы, дифференциальная диагностика и лечение./ Методическое пособие для врачей. – М.: Эндокринологический научный центр РАМН. - 2005. – 41с.

5. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология – М.: МЕДпресс, 2001 г.

6. Охапкин М.Б., Хитров М.В., Ильяшенко И.Н. Инфекции передающиеся половым путем – Ярославская государственная медицинская академия, 2000г.

7. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. Л.: Медицина, 1987. – 296с.

8. Роль регуляторных аутоантител в диагностике хронического эндометрита /Мальцева Л.И., Осадчая Д.И.// Материалы международной научно-практической конференции, Казань – 2010 - с.43-47.

9. Л.В. Дикарева Гиперпластические процессы матки: клинико-диагностическое значение маркеров биологических жидкостей (Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук) – Волгоград, 2009.