Проблема депрессии на протяжении многих лет находится в центре внимания многих исследователей разных стран. Интерес к ним особенно заметно возрос в последнее время, что связано с увеличением числа больных депрессиями [1–3], изменением клинической их картины, появлением атипичных, скрытых форм, а также нередко значительным удлинением сроков фазы (приступа), что позволяет говорить о затяжном, а в ряде случаев— хроническом течении заболевания [4–5].
В последние годы в литературе появляется все больше публикаций о затяжных и хронических депрессиях у лиц молодого и среднего возраста, что коренным образом меняет представление о депрессиях как о чисто фазных заболеваниях с благоприятным исходом. Ряд исследователей [1] рассматривают хронические депрессии как особое монополярное течение психоза. В последние годы в мировой литературе появляется все больше сообщений о влиянии современных препаратов на затягивание аффективных психозов [2–4], что позволяет рассматривать затяжные депрессии как следствие лекарственного патоморфоза. В качестве клинических характеристик затяжных депрессий отмечались: стертость собственно аффективных расстройств, монотонность; ригидность симптоматики с «упрощением» структуры психоза в целом [1], преобладание в клинической картине тревожных и ипохондрических состояний. С другой стороны, были выявлены большой диапазон и динамичность психопатологических проявлений, отсутствие монолитности и однообразности симптоматики, а также выраженная атипия клинической картины [3], что говорит о большой вариабельности клинических структурных форм затяжных депрессий. До настоящего времени малоизученными остаются психопатологические аспекты, клиническое многообразие, характер течения, нозологическая принадлежность затяжных депрессий.
Целью исследования явилось проведение анализа затяжных эндогенных депрессий, детальное описание преморбидных свойств личности, выявление патологических расстройств в доманифестный период болезни.
Методы исследований. В ходе исследования клинико-психопатологическим методом было обследовано 35 больных с эндогенными депрессиями, находящихся на стационарном лечении в Городской клинической психиатрической больнице. Длительность депрессивного состояния у них варьировала в пределах 2–25 лет.
Результаты исследования. В соответствии с особенностями аффективных нарушений можно было выделить 7 основных синдромальных типов депрессий: меланхолический, адинамический, дисфорический, анестетический, тревожный, сенесто-ипохондрический и сложный тип депрессивных нарушений с галлюцинаторными, бредовыми и кататоническими расстройствами. Депрессивные расстройства первых 5 типов, психопатологическая картина которых исчерпывалась в основном гипотимическими нарушениями или расстройствами энергического полюса, отличались в целом структурной простотой синдрома и незначительным полиморфизмом психопатоподобных и неврозоподобных проявлений, так что в ряде случаев состояние можно было характеризовать как мономорфное, в то время как депрессии последних 2 типов были столь полиморфны, что можно было говорить о большом синдроме.
При меланхолическом типе депрессии наряду с подавленностью, витальной тоской с характерной загрудинной или эпигастральной локализацией, суточными колебаниями настроения, идеями, самообвинения на первый план выступали двигательные нарушения, принимавшие порой характер ступорозных состояний.
При адинамической депрессии преобладающими в клинической картине были двигательные расстройства. Больные жаловались на снижение психической активности, вялость, безволие, бессилие, безразличное отношение к окружающему, отсутствие побуждений и желаний, «ленность», «скуку», оцепенение, скованность в мышцах.
При дисфорических расстройствах, депрессивные проявления исчерпывались угрюмым, мрачным настроением без признаков тоски, но с преобладанием раздражительности, иногда даже злобности, чувством неудовольствия окружающей обстановкой.
Депрессивные нарушения в рамках анестетической меланхолии сводились к подавленному настроению с жалобами на утрату «всех человеческих чувств», безрадостное существование, бесчувствие по отношению к самым близким людям, которое не всегда носило характер болезненности, мучительности. Это состояние зачастую сопровождалось ощущениями собственной измененности с потерей индивидуальности и искаженностью воприятия внешнего мира.
Тревожные состояния, имевшие высокий удельный вес в структуре затяжных депрессий, наряду с тоскливостью и подавленностью сопровождались тревожными опасениями беспредметного характера, ощущениями грозящей катастрофы, предчувствием несчастья или беды, доходящими до степени ажитации и острейших раптусов с суицидальными тенденциями. Темп мыслей, как правило, не был нарушен, но содержание мышления обеднялось за счет однообразного круга неразрешимых проблем. Больные испытывали страхи, отчаяние, чувство безысходности, бесперспективности. На высоте состояния в отдельных случаях появлялись идеи отношения и слуховые обманы.
В клинической картине сенесто-ипохондрических депрессий собственно аффективные расстройства отступали на задний план и ведущими становились жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения в разных частях тела (порой крайне вычурные и необычные), чувство соматического неблагополучия, тревожные опасения в отношении своего здоровья, страх близкой смерти. Больные искали подтверждения своим мыслям у врачей-специалистов, занимались самолечением.
Следующую группу составляли больные депрессией, в клинической картине которой имели место галлюцинаторные, бредовые и кататониче- ские расстройства.. Наряду с подавленностью, тоской, нарастающей тревогой, страхом больные слышали «голоса» угрожающего или императивного характера, испытывали боли в различных частях тела, были убеждены в воздействии на них различными аппаратами или гипнозом, в преследовании их со стороны сослуживцев, коллег и даже близких родственников, боялись быть отравленными, испорченными, околдованными, утверждали, что больны венерическими заболеваниями, заражены глистами.
Обсуждение.
Неврозоподобные проявления, встречавшиеся в картине депрессий описанных 5 типов, носили характер навязчивых страхов, ипохондрических опасений, навязчивых сомнений в правильности и завершенности своих действий, контрастных мыслей и, как правило, обнаруживали внешнюю связь с реальной ситуацией. Часты были жалобы больных на усталость, раздражительность, нередко они становились ворчливыми, обнаруживали невыносимость шума, яркого света и даже обычных разговоров окружающих.
Психопатологическая структура следующих 2 типов депрессий, как уже говорилось ранее, отличалась значительной сложностью и глубиной позитивных расстройств, полиморфизмом, выраженной атипией признаков, изменчивостью проявлений, что было связано с появлением в клинической картине болезни элементов, стоящих вне рамок облигатных депрессивных расстройств.
К особенностям психопатологических нарушений в рамках описанных типов затяжных депрессий следует отнести стертость собственно аффективных проявлений, преобладание в большинстве наблюдении не грустного, печального, а угрюмого, мрачного настроения. Наряду с аффектом тоски большой удельный вес имели тревога, страх, отчаяние. Идеаторные нарушения сводились в основном к депрессивному моноидеизму, пессимистической направленности мышления с потерей жизненных перспектив, что говорило о диссоциации и атипии в соотношении самих симптомов эндогенной триады. Двигательные проявления исчерпывались адинамическими расстройствами с ослаблением витальных стимулов. Идеи самообвинения, самоосуждения носили неотчетливый, подчас-рудиментарный характер, часто звучало самовосхваление себя в прошлом и самооправдание в настоящем; иногда обвинения были направлены на окружающее. Обращала на себя внимание малая выраженность суточных колебаний настроения и соматовегетативных нарушений. В депрессиях были элементы рефлексии. Болезненное самосознание мучительно переживалось больными.
Проведенный анализ показал большое сходство манифестных проявлений в клинической картине затяжной депрессии и стертых психотических расстройств, возникавших задолго до начала заболевания.
Так, у больных с алгическими пароксизмами, вегетативными кризами, тревожными опасениями за свое здоровье затяжная депрессия обычно дебютировала сенесто-ипохондрическими проявлениями. У больных с субклиническими адинамическими депрессиями в прошлом первыми признаками изучаемой депрессии были двигательные расстройства с ослаблением витальных стимулов. В случаях анестетической меланхолии нередко имелись указания на деперсонализационные нарушения в пубертатном или молодом возрасте. Психопатоподобные проявления с дисфориями повторялись в структуре затяжной депрессии на одном из этапов ее развития. В сложных бредовых приступах синдромальная структура повторяла по типу клише имевшие место ранее состояния.
Были выявлены некоторые связи между типом депрессии и преморбидно-конституциональными особенностями личности. Во всех случаях депрессии с сенесто-ипохондрическими расстройствами развивались у лиц тревожно-мнительного склада характера и у сензитивных шизоидов.
Выводы.
1. В соответствии с особенностями аффективных нарушений можно было выделить 7 основных синдромальных типов депрессий: меланхолический, адинамический, дисфорический, анестетический, тревожный, сенесто-ипохондрический и сложный тип депрессивных нарушений с галлюцинаторными, бредовыми и кататоническими расстройствами.
2. К особенностям психопатологических нарушений в рамках описанных типов затяжных депрессий следует отнести стертость собственно аффективных проявлений., которые характеризовались большим сходством с манифестными проявлениями эндогенных депрессий.
Литература:
1. Вертоградова О. П., Кошкин К. А. Апатическая депрессия: структура и динамика. Соц. и клин, психиатр. 2010; 2:26— 33.
2. Тиганов А. С. К вопросу о классификации эндогенных аффективных расстройств. В кн.: Аффективные расстройства. Междисциплинарный подход: Сборник науч. трудов, посвящ. памяти проф. Ю. Л. Нуллера. СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева; 2009. 65–74.
3. Kalis A., Mojzisch A., Schweizer Т. S„ KaiserS. Weakness of will, akrasia, and the neuropsychiatry of decision making: an interdisciplinary perspective. Cogn. Affect Behav. Neurosci. 2008; 8 (4): 402–417.
4. Marin R. S. Differential diagnosis and classification of apathy. Am. J. Psychiatry 1990; 147: 22–30.
5. Starkstein S. E., Leentjens A. F. G. The nosological position of apathy in clinical practice. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008; 79: 1088–1092.
