Введение

Проблематика психосоматических расстройств остаётся одной из наиболее сложных зон междисциплинарного знания из-за неоднородности клинических проявлений и многофакторности механизмов симптомообразования. На уровне практики это выражается в типичном разрыве между соматическим обследованием и психологической помощью, а также в трудностях выбора оптимальной модели сопровождения клиента. В современных концепциях психосоматики преодолевается традиционное противопоставление органических и психогенных факторов, что позволяет рассматривать телесные симптомы в контексте их многоуровневой детерминации и устойчивых психологических механизмов поддержания.

Цель статьи — провести сравнительный анализ основных теоретических подходов к пониманию психосоматических расстройств и определить их практическую применимость в работе психолога.

Задачи статьи:

1. Проанализировать представления о природе психосоматических расстройств в рамках основных теоретических подходов психологической науки.
2. Выделить и сопоставить ключевые механизмы симптомообразования, описываемые в различных теоретических подходах к психосоматике.
3. Рассмотреть основные направления психологической работы с психосоматическими расстройствами, вытекающие из соответствующих теоретических оснований.
4. Определить сильные стороны каждого подхода с точки зрения возможности интерпретации симптома и его практической применимости в работе психолога.
5. Выявить ограничения рассматриваемых подходов, затрудняющие их использование в рамках комплексной психологической помощи.

1. Психодинамический подход: конфликт, аффект и символизация симптома

Психодинамический подход к пониманию психосоматических расстройств сформировался в русле психоаналитической традиции и связан с именами Зигмунд Фрейд, Франц Александер, а также представителей психосоматической медицины и клинического психоанализа [1; 10]. В рамках данного подхода телесный симптом рассматривается как особая форма выражения неосознаваемого психического конфликта, возникающая при нарушении процессов символизации и вербализации эмоционального опыта [5; 10].

Согласно психодинамическому пониманию, психосоматические проявления формируются в условиях, когда интенсивные аффекты не находят адекватного психического «переработчика» и не могут быть осознаны или интегрированы в структуру личности. В результате эмоциональное напряжение реализуется на телесном уровне, выступая своеобразным способом регуляции внутреннего конфликта. В классических работах подчёркивалась роль устойчивых эмоциональных паттернов, раннего опыта и особенностей межличностных отношений в формировании соматической уязвимости, а клиническое понимание симптома связывалось с анализом внутренней динамики личности и её жизненной истории [1; 10].

Ключевым механизмом симптомообразования в психодинамическом подходе выступают вытеснение, соматизация аффекта и дефициты символизации, что особенно характерно для состояний с выраженной алекситимией и трудностями эмоциональной дифференциации [5; 10]. Телесный симптом в этом контексте рассматривается не как случайное проявление, а как функционально значимый элемент психической адаптации, выполняющий защитную или компенсаторную роль [5].

Основные направления психологической работы в рамках психодинамического подхода ориентированы на осознавание эмоционального содержания симптома, восстановление связи между телесными ощущениями и психическим опытом, а также на анализ повторяющихся межличностных сценариев и защитных механизмов. Практическая ценность данного подхода заключается в возможности глубокой проработки личностного смысла симптома и его включённости в структуру жизненного опыта клиента [5].

Сильной стороной психодинамического подхода является акцент на индивидуальной истории формирования психосоматического симптома и его связи с устойчивыми внутриличностными конфликтами, что делает данный подход особенно значимым при хронических и рецидивирующих расстройствах [1; 5; 10]. Вместе с тем данный подход обладает рядом ограничений.

Ограничения психодинамического подхода:

– доминирование психологической интерпретации симптома при ограниченном учёте других уровней его формирования и поддержания;

– значительный временной ресурс, необходимый для терапевтической работы;

– трудности операционализации ключевых понятий, что осложняет эмпирическую проверку и сравнительный анализ в исследовательских дизайнах [5].

2. Психофизиологический и стрессовый подходы: регуляция, нагрузка и адаптационные системы

Психофизиологический и стрессовый подходы к пониманию психосоматических расстройств сформировались на стыке физиологии, медицины и психологии и связаны с работами Ганса Селье, а также с развитием представлений о нейрофизиологических механизмах адаптации и регуляции [8; 9]. В рамках данного направления психосоматические расстройства рассматриваются как следствие нарушения процессов адаптации организма к длительным или интенсивным стрессовым воздействиям [8].

Согласно психофизиологическому подходу, психосоматическая симптоматика возникает в условиях хронической нагрузки, при которой адаптационные системы организма (вегетативная нервная система, нейроэндокринная регуляция, иммунные реакции) функционируют в режиме напряжения или истощения. Телесные симптомы в этом контексте трактуются как результат дисбаланса регуляторных процессов, а не как прямое выражение внутриличностного конфликта [9]. Психологические факторы — переживание стресса, тревоги, субъективная оценка ситуации — выступают пусковыми и поддерживающими элементами физиологических реакций [6].

Ключевым механизмом симптомообразования в рамках данного подхода является нарушение стресс-реакции и процессов саморегуляции, при котором кратковременные адаптационные реакции приобретают хронический характер. Повторяющееся или длительное воздействие стрессоров приводит к устойчивым изменениям функционального состояния организма, что повышает вероятность формирования соматических симптомов и функциональных расстройств [8; 9].

Основные направления психологической работы, вытекающие из психофизиологического и стрессового подходов, ориентированы на снижение уровня хронического напряжения, восстановление регуляторного баланса и формирование навыков стресс-менеджмента. В практической работе это включает психообразование, развитие навыков саморегуляции, работу с тревожностью, а также использование телесно-ориентированных и релаксационных техник, направленных на снижение физиологической активации [11].

К сильным сторонам психофизиологического и стрессового подходов относится их ориентация на объективные механизмы регуляции и адаптации, что позволяет учитывать телесный уровень функционирования при анализе психосоматических расстройств. Данный подход способствует снижению стигматизации психосоматических симптомов, поскольку рассматривает их как закономерный результат адаптационных процессов, а не как «психологическую слабость» или вторичную проблему [3].

Вместе с тем психофизиологический и стрессовый подходы обладают рядом ограничений.

Ограничения психофизиологического и стрессового подходов:

– ограниченное внимание к индивидуальному психологическому смыслу симптома и его включённости в личностную историю;

– тенденция к преимущественной фокусировке на регуляторных и стрессовых механизмах при недостаточном анализе внутриличностных и межличностных факторов;

– риск универсализации стрессовой модели, при которой разнообразие психосоматических проявлений объясняется преимущественно через общий механизм стресса [8].

3. Когнитивно-поведенческий подход: интерпретации, внимание к симптомам и избегающее поведение

Когнитивно-поведенческий подход к пониманию психосоматических расстройств сформировался в рамках когнитивной и поведенческой психотерапии и связан с работами Аарона Бека и Альберта Эллиса [2; 12]. В данном подходе психосоматические расстройства рассматриваются как состояния, при которых выраженность телесных симптомов, субъективного дистресса и функциональных ограничений поддерживается особенностями когнитивной переработки телесных ощущений и закреплёнными поведенческими стратегиями [2; 4].

С позиции когнитивно-поведенческого подхода ключевым является не столько наличие телесных ощущений как таковых, сколько их интерпретация и значение, придаваемое им человеком. Склонность к катастрофизации, повышенное внимание к телесным сигналам, ожидание неблагоприятных последствий и формирование убеждений о собственной уязвимости способствуют усилению тревоги и фиксации на симптомах. В результате телесные ощущения воспринимаются как угрожающие, что поддерживает замкнутый круг «симптом — тревога — усиление симптома» [2; 12].

Ключевыми механизмами симптомообразования в рамках когнитивно-поведенческого подхода выступают искажения интерпретации телесных ощущений, селективное внимание к симптомам и избегающее или проверяющее поведение. Ограничение активности, постоянный самоконтроль и поиск подтверждений болезни временно снижают тревогу, но в долгосрочной перспективе способствуют закреплению симптома и снижению уровня функционирования [2; 7].

Основные направления психологической работы, вытекающие из когнитивно-поведенческого подхода, ориентированы на выявление и модификацию дисфункциональных убеждений, развитие более реалистичных интерпретаций телесных ощущений и изменение поддерживающих поведенческих паттернов. Практическая работа включает психообразование, формирование навыков управления вниманием, постепенное расширение активности и развитие стратегий совладания с тревогой и телесным дискомфортом [2; 4; 7].

К сильным сторонам когнитивно-поведенческого подхода относится его структурированность и направленность на конкретные механизмы поддержания психосоматической симптоматики. Данный подход позволяет работать с актуальным уровнем функционирования клиента, способствует снижению выраженности дистресса и восстановлению повседневной активности, что делает его особенно востребованным в рамках краткосрочной психологической помощи [4; 7].

Вместе с тем когнитивно-поведенческий подход имеет ряд ограничений.

Ограничения когнитивно-поведенческого подхода:

– ограниченное внимание к глубинным личностным и эмоциональным факторам формирования симптома;

– риск фокусировки преимущественно на текущих проявлениях без анализа индивидуальной истории возникновения психосоматических расстройств;

– необходимость высокой вовлечённости и мотивации клиента к активной работе с убеждениями и поведением [12].

4. Биопсихосоциальная (интегративная) модель: рамка для согласования уровней

Биопсихосоциальная модель психосоматических расстройств сформировалась как ответ на ограниченность односторонних биомедицинских и психологических объяснений и связана прежде всего с работами Джорджа Энгеля [13]. В рамках данной модели психосоматические расстройства рассматриваются как результат взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов, каждый из которых вносит вклад в формирование и поддержание телесной симптоматики [13].

С позиции биопсихосоциального подхода психосоматический симптом не может быть объяснён исключительно через один уровень детерминации. Биологические особенности организма (функциональное состояние систем регуляции, соматическая уязвимость), психологические характеристики (эмоциональная регуляция, когнитивные установки, способы совладания) и социальный контекст (межличностные отношения, стрессовые условия среды, ролевые нагрузки) образуют взаимосвязанную систему факторов, определяющих динамику симптома [1; 3; 13].

Ключевым механизмом симптомообразования в рамках биопсихосоциальной модели выступает нарушение согласованности между различными уровнями функционирования человека. Телесный симптом при этом рассматривается как результат длительного дисбаланса в системе «биологическое — психологическое — социальное», а также как индикатор недостаточной адаптации к внутренним и внешним требованиям [3; 9; 13]. Такой подход позволяет уйти от противопоставления «телесного» и «психического» и рассматривать симптом в контексте целостного функционирования личности.

Основные направления психологической работы, вытекающие из биопсихосоциальной модели, ориентированы на комплексную оценку факторов, поддерживающих психосоматическую симптоматику, и построение индивидуальной формулировки случая. В практической деятельности это предполагает сочетание методов, направленных на снижение физиологического напряжения, работу с эмоциональными и когнитивными процессами, а также учёт социального контекста жизни клиента и особенностей его межличностных взаимодействий [1; 3; 13].

К сильным сторонам биопсихосоциальной модели относится её интегративный характер, позволяющий объединять различные теоретические подходы без их взаимного противопоставления. Данный подход создаёт методологическую основу для междисциплинарного взаимодействия и способствует более гибкому выбору стратегий психологической помощи в зависимости от индивидуальных особенностей клиента и характера психосоматических проявлений [1; 3; 13].

Вместе с тем биопсихосоциальная модель имеет ряд ограничений.

Ограничения биопсихосоциальной модели:

– высокий уровень обобщённости модели, усложняющий определение приоритетных направлений психологической работы в каждом конкретном случае;

– риск эклектичности при отсутствии ясной клинической формулировки и приоритетов в работе;

– повышенные требования к профессиональной подготовке психолога и его способности интегрировать различные уровни анализа [3; 13].

Сравнительный анализ подходов

Для практики психолога принципиально сравнивать подходы не по идеологическим основаниям, а по их клинической полезности: что именно они позволяют увидеть, как формулируют механизм поддержания симптома и какие инструменты психологической работы предлагают.

Таблица 1

Сравнение подходов к пониманию психосоматических расстройств

Заключение

Проведённый сравнительный анализ теоретических подходов к пониманию психосоматических расстройств показывает, что многообразие существующих концепций отражает сложный и многоуровневый характер взаимосвязи психических и телесных процессов. Каждый из рассмотренных подходов акцентирует различные аспекты формирования и поддержания психосоматической симптоматики и опирается на собственные объяснительные основания.

Психодинамический подход позволяет рассматривать психосоматический симптом в контексте индивидуальной истории личности, эмоциональной динамики и неосознаваемых конфликтов. Психофизиологический и стрессовый подходы фокусируются на процессах регуляции и адаптации организма в условиях хронической нагрузки, подчёркивая роль функциональных нарушений регуляторных систем. Когнитивно-поведенческий подход, в свою очередь, обращает внимание на значение интерпретации телесных ощущений и поведенческих стратегий в поддержании симптома. Биопсихосоциальная модель интегрирует данные уровни анализа, задавая общую рамку для их сопоставления.

Результаты анализа позволяют сделать вывод о том, что ни один из подходов не обладает универсальной объяснительной моделью психосоматических расстройств. Их теоретическая ценность определяется не возможностью взаимного исключения, а вкладом в понимание различных механизмов симптомообразования. Это подчёркивает необходимость комплексного и дифференцированного подхода к анализу психосоматических проявлений в психологической науке.

Полученные выводы создают теоретическую основу для дальнейшего исследования психосоматических расстройств и могут быть использованы при построении целостных моделей психологической помощи, учитывающих многофакторную природу телесной симптоматики.

Литература:

1. Александер, Франц. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Франц Александер. — М.: ЭКСМО-Пресс, 2002. — 352 с. — Текст: непосредственный.
2. Бек, А. Т. Тревожные расстройства и фобии: когнитивный подход / А. Т. Бек, Г. Эмери. — СПб.: ОСЮ «Диалектика», 2020. — 432 с. — Текст: непосредственный.
3. Бройтигам, В. Психосоматическая медицина. Краткий учебник / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 376 с. — Текст: непосредственный.
4. Добсон, Д. Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии / Д. Добсон, К. Добсон. — СПб.: Питер, 2021. — 400 с. — Текст: непосредственный.
5. Кернберг, Отто. Развитие личности и травма / Отто Кернберг. — Текст: непосредственный // Persönlichkeitsstörungen. — 1999. — С. 5–15.
6. Лазарус, Р. Теория стресса и психофизиологические исследования / Р. Лазарус. — Текст: непосредственный // Эмоциональный стресс. — Л.: Ленинздат, 1970. — С. 208.
7. Лихи, Р. Техники когнитивной психотерапии / Р. Лихи. — Питер: Питер, 2017. — 40 с. — Текст: непосредственный.
8. Селье, Ганс. Стресс без дистресса / Ганс Селье. — М.: Прогресс, 1982. — 128 с. — Текст: непосредственный.
9. Судаков, К. В. Системные основы эмоционального стресса / К. В. Судаков, П. Е. Умрюхин. — М.: Геотар-медиа, 2010. — 112 с. — Текст: непосредственный.
10. Фрейд, З. Толкование сновидений / З. Фрейд. — СПб.: Азбука; Азбука-Аттикус, 2021. — 512 с. — Текст: непосредственный.
11. Щербатых, Ю. В. Психология стресса и методы коррекции: учебное пособие для вузов / Ю. В. Щербатых. — СПб.: Питер, 2012. — 256 с. — Текст: непосредственный.
12. Эллис, А. Разум или чувства. Что важнее, когда решил изменить жизнь к лучшему / А. Эллис, Р. Харпер. — СПб.: Питер, 2021. — 352 с. — Текст: непосредственный.
13. Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. 1977. № 196. P. 129–136. — Текст: непосредственный.