Введение
Атопический дерматит (АД) — распространенное заболевание, которое поражает детей, в том числе младенцев, и взрослых по всему миру, оказывает большое социальное и экономическое влияние и существенно снижает качество жизни пациентов. Для АД характерно наличие экземы — поверхностного воспалительного процесса кожи. В экономически развитых странах мира частота встречаемости АД колеблется от 10 до 28 %, а в структуре аллергических болезней у детей доля АД составляет 50–75 %.
В недавнем прошлом в медицинской литературе и клинической практике термин «атопический дерматит» часто подменялся терминами «аллергический диатез», «детская экзема», «эндогенная экзема», «атопическая экзема» и др. В 1933 году М. Sulzberger предложил термин «атопический дерматит», который подчеркивает иммунологическую теорию развития этого заболевания. Данная концепция базируется на идее атопии как генетически определенной способности организма производить высокие уровни общего и специфических иммуноглобулинов E в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды.
Цель настоящейработы состоит в изучении современных данных об этиопатогенезе атопического дерматита и выявлении ключевых факторов, способствующих развитию заболевания.
Материалы и методы исследования
Был осуществлен обзор научной литературы по данной тематике с использованием платформ Российской государственной библиотеки (Ленинки), «КиберЛенинка» и ЭБС «Лань».
Этиология и патогенез
Несмотря на многочисленные исследования, точные механизмы патофизиологических процессов, приводящих к развитию атопического дерматита, остаются неясными. Так, в учебном пособии И. А. Горланова и соавторов обозначено, что развитию заболевания способствуют комплексное взаимодействие генетических факторов, нарушения кожного барьера, воздействие факторов окружающей среды, микробиота, иммунологические и аутоиммунные расстройства, нейровегетативные нарушения [2].
- Взаимодействие генетических факторов
АД развивается у лиц с наследственной предрасположенностью в результате взаимодействия различных генов, отвечающих за иммунный ответ и формирование эпидермального барьера. У 80 % детей, страдающих АД, отмечается отягощенный по аллергическим заболеваниям семейный анамнез (АД, пищевая аллергия, поллиноз, бронхиальная астма и др.) у родителей и близких родственников. Чаще всего выявляется связь с атопическими заболеваниями по линии матери (60–70 %), реже — по линии отца [2].
Более подробно роль генетических факторов описывается в учебном пособии В. Л. Мирзоян и соавторов [3]. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования по полигенному типу, при этом передается не само заболевание, а совокупность генетических факторов, способствующих формированию клинических манифестаций заболевания (предрасположенность).
В настоящее время известно более 20 генов, ассоциируемых с атопической предрасположенностью.
2. Нарушения кожного барьера
Ослабление барьерных свойств приводит к повышенной проницаемости кожи для проникновения аллергенов, инфекционных (бактерий, вирусов, грибов) и токсических агентов.
Наиболее тесная связь формирования АД установлена с мутациями в хромосоме lq21, где локализуется около 30 генов комплекса эпидермальной дифференцировки, кодирующих продукцию таких белков эпидермального барьера, как филаггрин, инволюкрин, лорикрин и др. [3].
Филаггрин (FLG) — это ключевой белок кератогиалиновых гранул, который выполняет важную роль в развитии аллергодерматозов и ихтиоза.
В результате мутаций гена, кодирующего данный белок, нарушаются процессы кератинизации эпидермиса и, как следствие, ослабляется барьерная функция кожи. В итоге повышается ее проницаемость для целого ряда факторов внешней среды (в том числе аллергенов) и усиливается трансэпидермальная потеря воды [3].
Эта мутация была обнаружена W. H. I. McLean в 2006 году. Мутации в гене FLG выявляются у 100 % больных вульгарным ихтиозом, который часто сочетается с АД [2].
3. Воздействие факторов внешней среды
Количество неблагоприятных факторов внешней среды постоянно возрастает. Выделяют экзогенные и эндогенные факторы.
«К экзогенным факторам, которые провоцируют развитие АД, относят:
— аллергенные факторы (пищевые, бытовые, пыльцевые, грибковые, бактериальные, вакцинальные);
— неаллергенные факторы (психоэмоциональные нагрузки, изменения метеоситуации, табачный дым, пищевые добавки, поллютанты, ксенобиотики).
Эндогенные факторы включают в себя дисфункции центральной и вегетативной нервной системы, заболевания эндокринной системы, иммунные нарушения, очаги хронических инфекций и т. д.» [3].
Помимо этого, существуют факторы, усугубляющие действие триггеров. К ним относят:
— климатогеографические условия (особенно резкие колебания влажности воздуха в сочетании с похолоданием);
— нарушение характера питания (существенным фактором, способствующим развитию атопического дерматита у детей, выступает некорректное питание в первый год жизни, что может быть результатом несбалансированного рациона матери в период грудного вскармливания, преждевременного перехода на искусственное питание без достаточных оснований, а также нарушений в процессе введения прикорма);
— нарушение правил режима дня и отдыха;
— бытовые условия;
— вакцинацию;
— острые вирусные инфекции.
У детей, принимающих системные антибиотики в первые два года жизни, вероятность развития атопии увеличивается в 4–6 раз.
4. Микробиота
В статье Г. И. Смирновой и соавторов содержится информация о том, что в свете нового понимания значения микробиоты для организма целесообразно рассматривать АД как форму аллергической патологии, тесно связанную с уменьшением биоразнообразия микроорганизмов, генетически обусловленными нарушениями целостности эпидермального барьера и иммунным воспалением [1].
В. Л. Мирзоян и соавторы отмечают: «Способствуют поддержанию хронического воспалительного процесса кожи бактериальная, микогенная инфекции (чаще грибы рода Malassezia , Candida , реже Tr. rubrum ), вирусная инфекция (чаще Herpes simplex ). Особенно значима роль S. aureus и Malassezia spp., что подтверждается положительными иммунными тестами (как кожными, так и серологическими), а также обнаружением специфических IgE к указанной флоре» [3].
5. Иммунологические и аутоиммунные расстройства
Точные патофизиологические механизмы, приводящие к развитию АД, до сих пор остаются неясными. Многочисленные исследования пытались определить ключевые факторы, приводящие к этому заболеванию. Хроническое аллергическое воспаление является фундаментальным механизмом, лежащим в основе атопического дерматита. Патогенез данного заболевания полифакторный, с доминирующим вкладом иммунных дисфункций.
Американский ученый S. Reitamo и соавторы в учебном пособии отмечают: «Общепризнано, что рост распространенности атопических заболеваний в последние годы обусловлен нарушением баланса Th1-клеток и Th2-клеток с явным преобладанием Th2-клеток (лимфоцитов). Последние преимущественно продуцируют IL-4, IL-5, IL-10 и IL-13, которые индуцируют выработку IgE и активацию эозинофилов, что способствует смягчению характерных симптомов аллергических заболеваний» [4].
Механизм развития аллергического воспаления в коже при АД описан В. Л. Мирзоян и соавторами: «При непосредственном воздействии этиологически значимого аллергена на кожу больного АД происходит активация антигенпредставляющих клеток — клеток Лангерганса (далее КЛ. — В. М. ), инфильтрирующих эпидермис, которые несут на своей поверхности IgE-антитела. Последние связываются с КЛ посредством высокоаффинного и низкоаффинного (CD23) рецепторов. Активированные КЛ мигрируют в лимфатические узлы, где, в свою очередь, активируют Тh2-лимфоциты, секретирующие провоспалительные цитокины, играющие основную роль в поддержании аллергического воспаления в коже, в частности ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13. Причем ИЛ-4 и ИЛ-13 выступают в роли фактора, необходимого для переключения синтеза иммуноглобулинов на IgE-ответ, вызывают экспрессию молекул клеточной адгезии (VCAM-1), определяющих миграцию эозинофилов и моноцитов в очаг воспаления» [3].
Инфекционные антигены выступают в качестве значимого триггера и фактора, поддерживающего аллергическое воспаление кожных покровов. В патогенезе и определении исхода атопического дерматита ключевую роль играет апоптоз (программированная клеточная гибель) эффекторных клеток, непосредственно регулирующий воспалительные процессы в тканях. Увеличенная продолжительность жизни воспалительных клеток в тканях может способствовать развитию и персистенции хронического аллергического воспаления при АД.
6. Нейровегетативные нарушения
В настоящее время активно исследуется взаимозависимость дисфункций ключевых регуляторных систем организма и развития атопического дерматита.
Особое внимание уделяется роли нарушений в функционировании центральной нервной системы, и в частности вегетативной нервной системы (ВНС), в патогенезе этих состояний.
Существует тесная связь между нейровегетативной регуляцией и активацией иммунных клеток, которая определяет дальнейшее развитие патологических процессов.
При АД имеет место гипериннервация кожи и дисбаланс выработки нейропептидов, особенно субстанции Р. При стрессе, согласно некоторым исследованиям, отмечается повышение выработки некоторых нейропептидов (CGRP, SP, SP-R), нарушающих иммунную функцию кожи при АД посредством воздействия на тучные клетки [3].
При АД степень выраженности вегетативных нарушений связана с продолжительностью и тяжестью обострений, а также с возрастом пациента. Наиболее выраженные нарушения в работе ВНС проявляются при длительных обострениях АД, поэтому важно как можно скорее купировать обострения, поскольку затяжные приступы снижают способность организма адаптироваться.
Функциональные нарушения в коре головного мозга играют значительную роль при АД. Они могут быть вызваны как первичными факторами (стресс, негативные эмоции), так и вторичными (воздействие внешних раздражителей на кожу). В. Л. Мирзоян и соавторы приводят данные о нарушении возбудимости вегетативных центров подкорки у пациентов с АД [3]. Изменения в диэнцефальной области могут приводить к дисфункции вегетативной и эндокринной систем. Эти нарушения в свою очередь влияют на психическое и неврологическое состояние больного, создавая замкнутый круг проблем.
Заключение
В ходе проведенного анализа современных научных данных было установлено, что патогенез атопического дерматита является сложным и многофакторным процессом, включающим генетическую предрасположенность, нарушение функций кожного барьера, микробиоты, а также дисбаланс в иммунных механизмах. В последние годы получены важные данные о ключевой роли дефектного эпидермального барьера и генетически обусловленного дефицита белка филаггрина, а также об усиленном вовлечении провоспалительных цитокинов, нейропептидов и регуляторных Т-клеток в поддержание хронического течения заболевания.
Выявление основных триггеров и поддерживающих факторов позволяет сформулировать современные подходы в диагностике и лечении атопического дерматита.
Литература:
- Микробиота кожи и атопический дерматит у детей: новые возможности лечения / Г. И. Смирнова, Д. Б. Мунблит, А. И. Колотилина, Д. М. Левина // Российский педиатрический журнал. — 2018. — Т. 21, № 2. — С. 106–113. — DOI: 10.18821/1560-9561-2018-21-2-106-113
- Атопический дерматит : учеб. пособие / И. А. Горланов, Л. М. Леина, И. Р. Милявская [и др.] // ЭБС «Лань» : [сайт]. — URL: https://e.lanbook.com/book/174473
- Мирзоян, В. Л. Атопический дерматит. Алгоритмы диагностики и лечения : учеб. пособие / В. Л. Мирзоян, К. И. Разнатовский, К. Н. Монахов. — СПб. : Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2018. — 64 с. — URL: https://vrachnauchebe.ru/wp-content/uploads/2019/01/Mirzoyan-V.-L.-Raznatovskii-K.-I.-Monahov-K.-N.-Atopicheskii-dermatit.-Algoritmy-diagnostiki-i-lecheniya.pdf
- Reitamo, S. Textbook of Atopic Dermatitis / S. Reitamo, Th. A. Luger, M. Steinhoff. — [S. l.] : CRC Press, 2008. — 316 p. — URL: https://books.google.ru/books?id=9b3LBQAAQBAJ&hl=ru
