Согласно международным данным, заболеваемость остеомиелитом чаще встречается у мужчин, и лиц старшего возраста (особенно после 60, что может быть связано с увеличением заболеваемости сахарным диабетом [1]). Этиологическим фактором развития могут выступать самые разнообразные бактерии (наиболее часто — S. aureus [2], в редких случаях — C. acnes, [3] Salmonella, [4] M. tuberculosis или их комбинации и др. [5]), а также грибы (Candida, Mucor, [6] Aspergillus spp). В последнем случае больше подвержены иммунокомпрометированные пациенты [1]. В то же время остеомиелит может появиться и на фоне относительного благополучия, когда отсутствуют декомпенсированные хронические заболевания и дефекты в иммунной системе. [7]
Среди многообразных локализаций остеомиелит грудины [8, 9] и ключицы [3] достаточно редко встречается в хирургической практике. Преимущественно он возникает при гематогенном распространении микроорганизмов [10]; может развиться после проведения торакотомий [9] (например, при проведении АКШ), консервативного вправления вывихов [11] и прочих лечебно-диагностических процедур или без видимых причин. Однако этиология остеомиелита данной локализации окончательно не выяснена, хотя большинство авторов указывают на наличие в анамнезе травмы в области грудино-ключичного сочленения [1, 4]. Интересно, что чаще поражается левая ключица, а воспаление более выражены в левых отделах грудины [12]. Диагностика остеомиелита этой локализации на ранних стадиях крайне затруднена в связи с отсутствием патогномоничных симптомов. Клиническая картина неспецифична: могут отмечаться лихорадка, недомогание, а также болезненность, отек, гиперемия в области грудины, грудино-ключичного сустава и ключицы. Выраженный болевой синдром обусловлен высокой внутрикостной гипертензией в рукоятке грудины или скоплением гноя в суставной сумке [1, 3]. В связи с этим диагностика часто запаздывает — вплоть до нескольких месяцев при невыраженном течении. Рентгенологическая визуализация затруднена, поскольку полости деструкции в рукоятке определяются лишь в поздние сроки [3, 6] В этом случае компьютерная томография имеет главное значение, так как она четко выявляет костные границы и позволяет отличить секвестр от оболочки, помогает найти кортикальную эрозию, внутрикостные газы и периостальные изменения. [13] Лабораторные данные обычно указывают на повышение СОЭ, СРБ.
Для эффективного лечения остеомиелита важно определить возбудителя, чтобы подобрать правильный антибактериальный препарат. [8] При этом для повышения эффективности лечения следует сочетать не только антибиотикотерапию, но и хирургические манипуляции. Выбор хирургической тактики при лечении осложняется высокой частотой рецидивов при щадящих операциях и значительной травматичностью радикальных вмешательств. [13, 14]
Мы описали нетипичный клинический случай развития остеомиелита тела и рукоятки грудины, а также ключицы (у пациентки с постменопаузальным остеопорозом и впервые выявленным гиперпаратиреозом), осложнившийся флегмоной грудной клетки, содержащей большое количество газа. Так как пациентка отрицает открытые перелом ключицы в анамнезе, мы предполагаем, что возбудитель был занесен гематогенным путем из очагов хронической инфекции.
Клинический случай. Женщина 74 лет обратилась в отделение профилактики поликлиники по месту с целью прохождения диспансеризации 26.02.2024. На момент осмотра предъявляла жалобы на постоянные ноющие распирающие боли в области грудного отдела позвоночника, иррадирующие в правую верхнюю конечность, в грудину; субфебрильную температуру тела в течение 2 дней.
Из анамнеза жизни известно, что в течение 16 лет страдает постменопаузальным остеопорозом. Гипертоническая болезнь с 2000 года. С 2019 года НРС: Постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. EHRA II, CHA2DS2VASc 5 баллов, HAS-BLED 2 балла. ХСН с сохраненной ФВ (58 %) 2б ст по Василенко-Стражеско, III ФК по NYHA. ЦВБ: ДЭП 1–2 ст, ХИМ 2 ст, умеренный когнитивный дефицит. Последствия перенесенного ОНМК в бассейне правой ВСА от 2021г. Нарушение гликемии натощак. ХБП стадия 3а. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Хронический атрофический гастрит, ремиссия. В 2014 году удаление грыжи диска L4–5, блокада L5-S1 слева, вертебропластика L3.
Из анамнеза заболевания: впервые ноющие боли появились несколько месяцев назад. Пациентка не предала этому значения, списав симптомы на обострение остеохондроза грудного отдела позвоночника. Самостоятельно принимала ибупрофен 400 мг 3 раза в день в течение 1 месяца. Ввиду отсутствия положительного эффекта обратилась в кабинет неотложной помощи, где был поставлен диагноз: « Остеохондроз грудного отдела позвоночника, обострение» . Назначено лечение: мелоксикам 15 мг в сутки, габапентин по схеме 900 мг в сутки, толперизон 450 мг в сутки, витамины группы В сроком на месяц, консультация физиотерапевта — проведена УВЧ терапия № 15. В течение месяца состояние ухудшалось, несмотря на проводимое лечение — появилось опухолевидное образование в области ключицы, грудины и нижней трети шеи справа; гиперемия кожных покровов; повышение температуры тела максимально до 37,8 °С; общая слабость. Пациентка повторно обратилась в поликлинику. Во время детального расспроса выяснилось, что в ноябре 2023 года она поскользнулась во время гололеда и упала с опорой на правую руку. После чего отмечала небольшой отек в области ключицы, ограничение подвижности правой верхней конечности, умеренную болезненность. За медицинской помощью не обращалась. Симптомы исчезли в течение 2–3 недель.
При объективном осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-серого цвета. Частота дыхательных движений — 22 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст. Язык обложен беловатым налетом, сухой, живот при пальпации не напряжен, безболезненный во всех отделах; печень +1 см от края реберной дуги. Симптом поколачивания по отрицательный с обеих сторон. Температура тела 38,6 °С.
Рис. 1. Перелом медиального метаэпифиза правой ключицы с незначительным смещением и деструкцией медиальных отделов кости. Отграниченное жидкостное образование до 150*59*115 мм с уровнем жидкости и большим количеством газа
Локальный статус: грудная клетка астенической формы, видимых повреждений кожных покровов не обнаружено, рубцов, гематом и кровоподтеков нет. На передней поверхности правой половины грудной клетки в проекции 2, 3 и 4 ребер имеется опухолевидное образование, представленное инфильтратом размером 10*15 см и переходящее на нижнюю треть шеи, при пальпации напряженное, резко болезненное, определяется крепитация, кожные покровы над ним гиперемированы. Симптом флюктуации положительный.
Рис. 2. На уровне средней трети грудины частично консолидированный перелом со смещением до половины толщины кости, с неровными склерозированными краями, участками деструкции, свищевыми ходами и мелкими секвестрами в прилежащей клетчатке
По клинико-анамнестическим данным выставлен предварительный диагноз: «Флегмона грудной клетки справа». Пациентке была предложена экстренная госпитализация в отделение гнойной хирургии, от которой она отказалась, несмотря на все возможные риски. В ходе беседы женщину удалось убедить сделать планово МСКТ ОГК. В общем анализе крови от 26.02.2024 незначительный лейкоцитоз 11*10 9 , гемоглобин 108 г/л, СОЭ 54 мм/ч; биохимический анализ крови от 26.02.2024: СРБ 24 нг/л, Са общий 3,55 ммоль/л, щелочная фосфатаза 458 Ед/л, креатинин 119 мкмоль/л, остальные биохимические показатели не изменены.
28.02.2024 проведена МСКТ ОГК: «КТ картина остеомиелита правой ключицы, тела и рукоятки грудины с переломом ключицы и абсцессом мягких тканей груди и нижней трети шеи справа. Двусторонний гидроторакс. Множественные деформации грудных позвонков после компрессионных переломов» (рис 1, 2).
Установлен окончательный диагноз: «Остеомиелит тела, рукоятки грудины, правой ключицы». Флегмона грудной клетки справа».
БСМП, пациентка доставлена в отделение гнойной хирургии, где 29.02.2024 под внутривенным наркозом выполнено вскрытие и дренирование гнойника, остеонекрэктомия. Проведен курс антибиотикотерапии цефтриаксоном 2,0 грамма 1 раз в сутки 10 дней, кеторолак 30 мг 3 раза в сутки, фуросемид 40 мг внутривенно утром. На фоне лечения состояние больной с положительной динамикой — нормотермия, рана очистилась от гноя и фибрина, заживает вторичным натяжением. Пациентка выписана из круглосуточного стационара на амбулаторный этап долечивания. В качестве дополнительно диагностики для исключения патологии со стороны паращитовидных желез был сдан анализ на паратиреодный гормон — 127 пг/мл (данный показатель указывает на наличие гиперпаратиреоза).
Заключение. По данным КТ исследования, у пациентки были обнаружены множественные компрессионные переломы тел грудных позвонков, что является следствием длительно протекающего остеопороза. Проанализировав различные источники информации, мы пришли к выводу, что одной из возможных причин развития остеопороза могла стать ранее не диагностированная патология паращитовидных желез — первичный гиперпаратиреоз, при котором костные изменения происходят за счет остеокластической резорбции, что увеличивает риск переломов. Резорбция кости преобладает над формированием новой ткани, что приводит к ежегодной потере >3 % костной массы. Эти возрастные особенности у пациентки усугубились растущим дефицитом эстрогенов, который и является главной причиной развития ПМОП.
По-видимому, у данной пациентки на фоне длительно протекающего остеопороза и вследствие некоего триггерного фактора случился закрытый перелом правой ключицы. В анамнезе отсутствуют открытые переломы или раны, вследствие которых возбудитель мог попасть из окружающей среды, поэтому можно предположить, что попадание возбудителя произошло гематогенным путем из очагов хронической инфекции (Escherichia coli, Staphylococcus aureus) и привело к развитию остеомиелита правой ключицы и грудины.
Так как во время оперативного вмешательства гнойное содержимое не было отправлено на бактериологический посев, установление точного возбудителя не представляется возможным.
Литература:
1. K-L Lo C, Wilson EW. Aspergillus fumigatus sternal osteomyelitis following cardiac surgery: Case report and literature review. J Assoc Med Microbiol Infect Dis Can. 2022 Sep 27;7(3):269–278. doi: 10.3138/jammi-2021–0032. eCollection 2022 Sep
2. Kremers HM, Nwojo ME, Ransom JE, Wood-Wentz CM, Melton LJ 3rd, Huddleston PM 3rd. Trends in the epidemiology of osteomyelitis: a population-based study, 1969 to 2009. J Bone Joint Surg Am. 2015 May 20;97(10):837–45. doi: 10.2106/JBJS.N.01350
3. Washburn F, Tran B, Golden T. Occult clavicle osteomyelitis caused by Cutibacterium acnes (C. acnes) after coracoclavicular ligament reconstruction: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2022 May: 94:107114. doi: 10.1016/j.ijscr.2022.107114
4. Role of ultrasound and CT in the early diagnosis and surgical treatment of primary sternal osteomyelitis caused by Salmonella: Case reports. Exp Ther Med. 2021 Mar;21(3):189. doi: 10.3892/etm.2021.9620
5. Jagiasi JD, Upadhyaya MR, Mehta PK. Combined Pyogenic and Tuberculous Osteomyelitis of the Clavicle: A Case Report. J Orthop Case Rep. 2021 Feb;11(2):29–32. doi: 10.13107/jocr. 2021.v11. i02.2012
6. Asperges E, Albi G, Truffelli F, Salvaderi A, Puci F, Sangani A, Zuccaro V, Scotti V, Orsolini P, Brunetti E, Bruno R. Fungal Osteomyelitis: A Systematic Review of Reported Cases. Microorganisms. 2023 Jul 17;11(7):1828. doi: 10.3390/microorganisms11071828
7. Walker JK, Cronin JT, Richards BW, Skedros JG. Acute Sternoclavicular Joint Sepsis with Medial Clavicle Osteomyelitis (Staphylococcus aureus) and Cervical-Thoracic Epidural Phlegmon in an Adult Female with No Apparent Risk Factors. Cures. 2023 Mar 7;15(3): e35870. doi: 10.7759/cureus.35870
8. Rodríguez Lorenzo P, Fernández Martínez B, Pérez Alba M, Ramírez Jaén C, Meana Morís AR, Pérez Méndez C. Primary sternal osteomyelitisю Arch Argent Pediatric. 2023 Oct 1;121(5): e202201449. doi: 10.5546/aap.2022–01449.eng
9. Cha YK, Choi MS, Bak SH, Kim JS, Kim CH, Chung MJ. Incidence and risk factors for sternal osteomyelitis after median sternotomyю J Thorac Dis. 2022 Apr;14(4):962–968. doi: 10.21037/jtd-21–1694
10. Chrysochoou EA, Antachopoulos C, Badekas K, Roilides E. A Rare Case of Clavicle Osteomyelitis in a Child and Literature Review. Case Rep Pediatric. 2016:2016:8252318. doi: 10.1155/2016/8252318
11. Khan K, Wozniak SE, Mehrabi E, Giannone AL, Dave M. Sternoclavicular Osteomyelitis in an Immunosuppressed Patient: A Case Report and Review of the Literature. Am J Case Rep. 2015 Dec 28:16:908–11. doi: 10.12659/ajcr.895803
12. Bota O, Pablik J, Taqatqeh F, Mülhausen M, Matschke K, Dragu A, Rasche S, Bienger K. Pathological study of sternal osteomyelitis after median thoracotomy-a prospective cohort study. Langenbecks Arch Surg. 2023 May 11;408(1):188. doi: 10.1007/s00423–023–02926–0
13. Al Ani A, Abdelmonem K, Forsat K, Alqaderi N, Teir H. Primary sternal osteomyelitis: A case report. Int J Surg Case Rep. 2023 Sep: 110:108654. doi: 10.1016/j.ijscr.2023.108654
14. Ota H, Ishida H, Matsumoto H, Ishiyama T. Minimally Invasive Surgery for Sternoclavicular Joint Infection with Osteomyelitis, Large Abscesses, and Mediastinitis. Case Rep Surg. 2022 Oct 22:2022:9461619. doi: 10.1155/2022/9461619
