Ключевые слова: хориоамнионит, внутриутробная инфекция, плодные оболочки.
Хориоамнионит — инфекционное воспаление околоплодных оболочек, ворсин плаценты, амниотических вод, плода, которое диагностируется во время беременности в 15 % случаев, во время родов — в 85 % случаев.
Хориоамнионит является серьезной проблемой современного акушерства, так как ведет к повышенному риску кесарева сечения и формированию других акушерских осложнений: отслоение плаценты, послеродовое кровотечение вследствие атонии матки, тромбофлебит таза, эндомиометрит. Новорожденные подвергаются риску неонатального сепсиса, церебрального паралича, бронхолегочной дисплазии, родового травматизма.
Этиология
При физиологической беременности у большинства женщин амниотическая жидкость стерильна, так как защищена слизью и плодным пузырем от проникновения инфекции. Хориоамнионит могут вызвать разные патогены, передающиеся от матери к плоду в течение внутриутробного развития: стрептококки группы В, стафилококки, микоплазмы, хламидии, трихомонады, кандиды, кишечная палочка, протей, клебсиелла и другие.
Главным фактором развития заболевания является продолжительный безводный период. Предрасполагающие условия возникновения заболевания:
- инфекционный очаг — самый частый путь распространения инфекции — восходящий, когда микробы проникают из нижних отделов половых органов (кольпит, эндометрит, вульвовагинит). Нисходящий путь распространения инфекции возможен при при сальпингите и аднексите. Гематогенным путем инфекция проникает из хронических очагов (пиелонефрит, пневмония).
- Доступ к матке и плодному пузырю становится возможным для инфекционных агентов при подтекании околоплодных вод и разрыве плодного пузыря (особенно с безводным промежутком более 24 часов). 3. Инвазивные медицинские манипуляции , выполняемые с проникновением в полость матки и плодный пузырь, когда возникает необходимость оценить состояние плода (амниоскопия, кордоцентез, внутриутробное переливание крови).
- Снижение иммунитета обуславливает активное размножение патогенных микроорганизмов. Ослабление защитных сил организма провоцируют иммунодефицитные состояния (ВИЧ, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет), простудные заболевания, интенсивные физические и психические нагрузки, прием медикаментов с иммуноподавляющим эффектом. Патогенез. Во время беременности плодовые оболочки выполняют роль механического и иммунного барьера для микроорганизмов, так как содержат вещества, обладающие антимикробными свойствами. При их преждевременном разрыве инфекция вызывает воспаление у матери и плода, которое характеризуется высвобождением провоспалительных и ингибирующих цитокинов и хемокинов, что, в свою очередь, приводит к высвобождению простагландинов из тканевых фосфолипидов, созреванию шейки матки, преждевременным родам. Плод внутриутробно заражается, заглатывая инфицированную амниотическую жидкость.
Классификация
1) В зависимости от патогенеза: восходящий, нисходящий, гематогенный, ятрогенный.
2) В зависимости от способа верификации: диагностированный на основании клинических данных; подтвержденный на основании микробиологического исследования отделяемого женских половых органов на аэробные микроорганизмы.
3) В зависимости от клинического течения: острый, хронический.
Клиническая картина. Боли различной интенсивности в нижней части живота беременной, которые могут иррадировать в паховую область, крестец, болезненность матки при пальпации через переднюю брюшную стенку. Фебрильная лихорадка (температура тела > 38° С), гипергидроз, выраженный озноб, тахикардия у матери (пульс > 100 ударов в минуту), слабость, быстрая утомляемость, тахикардия (пульс > 160 ударов в минуту) и глухость сердечных тонов у плода. Могут иметь место гноевидные влагалищные выделения иногда — со зловонным запахом или примесью крови. В ходе родов признаком инфицирования является изменение амниотической жидкости до темно-зеленого оттенка и гнилостного запаха. Иногда симптоматика отсутствует и заболевание выявляется во время осмотра акушером-гинекологом после самопроизвольного аборта или при наличии послеродовых осложнений.
Диагностика
- Влагалищное исследование выявляет болезненность маточной стенки, расширение цервикального канала, увеличение размеров матки с учетом гестационного срока. Осмотр с помощью стерильного зеркала выявляет характерные выделения.
- Инструментальные исследования. Кардиотокография плода определяет компенсаторную тахикардию > 160 ударов в минуту. УЗИ плода с целью фетометрии и оценки предлежания выявляет гипоэхогенность хориальной пластинки, утолщение плацентарной ткани, расширение межворсинчатого пространства, признаки преждевременного созревания плаценты и различных изменений околоплодных вод.
- Лабораторные анализы . Одним из признаков заболевания является лейкоцитоз >15∙10 9 /л и ускорение СОЭ в общем анализе крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уровень C-реактивного белка > 5,0 мг/л. Повышение в крови концентрации дефензина > 1500 нг/мл является прогностическим фактором хориоамнионита со специфичностью 94 %. Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов показывает наличие патогенной микрофлоры >105 КОЕ/мл. Гормональное исследование помогает выявить падение уровня эстриола, повышение уровня гонадотропина. Коагулограмма позволяет выявить усиление тромбоагрегации.
Лечение
Подтвержденный хориоамнионит является причиной срочной госпитализации пациентки в гинекологический стационар.
- Антибактериальная терапия. Ампициллин 2г внутривенно каждые 6 часов + гентамицин 5мг/кг внутривенно каждые 24 часа или цефазолин 2г внутривенно каждые 8 часов +гентамицин 5мг/кг внутривенно каждые 24 часа до завершения родов. При аллергии на пенициллины — клиндамицин 900мг внутривенно каждые 8 часов + гентамицин 5мг/кг внутривенно каждые 24 часа. Если для родоразрешения применялось кесарево сечение, то продолжают применять антибиотики в сочетании с метронидазолом 500мг внутривенно каждые 8 часов для достижения противомикробного и противопротозойного эффекта и для снижения высокой температуры. Для восстановления нормальной микрофлоры используют эубиотики.
Так как у пациенток с хориоамнионитом имеет место слабость родовой деятельности, для индукции родов применяют внутривенную инфузию окситоцина.
- Дезинтоксикационная терапия коллоидными и солевыми растворами: раствор натрия хлорида 0,9 % 1500мл.
Нестероидные противовоспалительные средства. Парацетамол перорально 500мг каждые 4–6 часов. Пациенткам с хориоамнионитом назначаются витаминно-минеральные комплексы, препараты для повышения иммунитета. Применяют физиотерапию с использованием УВЧ, инфракрасного лазера.
Заключение. Таким образом, своевременное лечение нарушений бактериальной флоры влагалища, сопровождающихся вагинальным дискомфортом, зудом, жжением, изменением характера выделений из половых органов, снижает риск развития инфекционных осложнений. Мерой профилактики является досрочная постановка беременной на учет в женской консультации с целью раннего обнаружения гинекологических патологий.
Литература:
- Дятлова Л. И. Факторы риска преждевременного излития околоплодных вод при беременности 22–34 недели.//Международный журнал эксперимент.образования.-2015.-N 4.-с318–325
- Клинические рекомендации. Инфекции амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит). 2023год.
- Тошева И. И.,Ихтиярова Г. А. Исходы беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек.//Мать и дитя.-2020.-N1с.16–20
