Эпидемиология
Геморрой встречается довольно часто. Точная распространенность неизвестна, поскольку большинство случаев протекеют бессимптомно и пациенты не обращаются за помощью к врачу. Исследование пациентов, проходящих плановый скрининг на колоректальный рак, выявило распространенность геморроя в 39 % случаев, при этом 55 % этих пациентов сообщили об отсутствии симптомов. [1] Геморрой чаще встречается у лиц в возрасте от 45 до 65 лет. Точная причина заболевания не совсем понятна, но в большей степени геморрой связан с состояниями, повышающими давление в геморроидальном венозном сплетении, например, при напряжении во время дефекации. Другие ассоциации включают ожирение, беременность, хроническую диарею, анальный секс, цирроз печени с асцитом, дисфункцию тазового дна и диету с низким содержанием клетчатки. [2,3]
Диагностика
Сбор анамнеза и физикальное обследование необходимы, поскольку пациенты часто связывают любой аноректальный симптом с геморроем, хотя причина может быть иной.
История заболевания
Симптоматический внутренний геморрой часто проявляется безболезненным ярко-красным кровотечением, выпадением тканей, похожим на виноградину, зудом или сочетанием симптомов. Кровотечение обычно сопровождается прожилками крови в стуле и редко вызывает анемию. Наружный геморрой может проявляться аналогично внутреннему, за исключением того, что он может быть болезненным, особенно при тромбозе. Пациентам моложе 40 лет с подозрением на геморроидальное кровотечение не требуется эндоскопическое обследование, если у них нет тревожных симптомов (например, потеря веса, боли в животе, лихорадка, признаки анемии), в личном или семейном анамнезе нет колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, и они поддаются лечению. [2]
Физический осмотр
В дополнение к осмотру брюшной полости следует осмотреть область промежности и прямой кишки, когда пациент находится в состоянии покоя и в положении лежа. Пациент может находиться в боковом положении, литотомической положении (пациент лежит лицом вверх, руки в стороны, но ноги разведены, приподняты и поддерживаются держателем) или лежа в позе складного ножа (т. е. пациент лежит вниз головой, стол отрегулирован таким образом, чтобы бедра были согнуты, а голова и ступни находились на более низком уровне). Наличие наружного геморроя или выпадение внутреннего геморроидального узла может быть очевидным. Пальцевое ректальное исследование может выявить образования, болезненность и флюктуацию, Однако может быть такое, что внутренние геморроидальные узлы небольшие или невыпадающие, то они могут и не пальпироваться.
Аноскопия — эффективный способ визуализации внутренних геморроидальных узлов, которые через аноскоп выглядят как пурпурные выпуклости. Врачам следует избегать использования терминов «циферблат» для описания поражений, поскольку положение пациента может варьироваться. Вместо этого врач должен использовать термины, относящиеся к пациенту, такие как передний, задний, левый или правый. [3]
Медицинское лечение
Консервативное лечение геморроя первой линии состоит из диеты с высоким содержанием клетчатки (5–35 г в день), добавок клетчатки, увеличения потребления воды, сидячих ванн с теплой водой и средств для смягчения стула. [3] Употребление пищу клетчатки уменьшает кровотечение при геморрое на 50 % и улучшает общие симптомы, а ванны с теплой водой временно уменьшают боль. [4]
Существует множество местных средств от геморроя, отпускаемых без рецепта. К ним относятся вяжущие средства (гамамелис), защитные средства (оксид цинка), противоотечные средства (фенилэфрин), кортикостероиды и местные анестетики. Отпускаемые без рецепта препараты от геморроя часто сочетают в себе два или более из этих ингредиентов. Добавки, содержащие биофлавоноиды (например, гидросмин, диосмин, гесперидин, рутозиды), широко используются в других частях мира для облегчения симптомов геморроя. [5]
Назначаемая по рецепту терапия также может быть частью лечения первой линии. Нитроглицерин местного применения в виде 0,4 % мази уменьшает боль в прямой кишке, вызванную тромбированием геморроидальных узлов, однако он чаще используется при анальных трещинах. Также было установлено, что нифедипин местного применения эффективен для облегчения боли. [4] Однократная инъекция нифедипина для местного применения также эффективна для облегчения боли. Введение ботулинического токсина в анальный сфинктер эффективно уменьшает боль при тромбированном наружном геморрое. [6]
Хирургическое лечение
Основные хирургические процедуры для лечения внутреннего геморроя I-III степени включают бандажирование и инфракрасную фотокоагуляцию. При перевязке резиновой лентой инструмент для перевязки вводится через зеркало для захвата или отсасывания целевого геморроидального узла, чтобы облегчить наложение резиновой ленты на геморроидальный узел вплоть до его ножки. Геморроидальный узел ишемически некрозируется, и происходит виртуальная мукопексия, поскольку слизистая оболочка заднего прохода подтягивается вверх, а некротизированное основание стягивает слизистую вместе, эффективно приподнимая более нижнюю слизистую оболочку заднего прохода [3]. Инфракрасная фотокоагуляция аналогичным образом стимулирует некроз проксимального основания геморроидального узла. [3]
Хирургическое иссечение в основном выполняется с помощью закрытой геморроидэктомии (дефект слизистой обычно закрывается; наиболее распространенный метод в Соединенных Штатах) или открытой геморроидэктомии (удаление геморроидальной ткани с оставленным открытым дефектом слизистой). Эти традиционные методы наиболее эффективны при рецидивирующем геморрое III или IV степени с выраженными симптомами
Дополнительной хирургической процедурой является сшитая геморроидопексия. При этой процедуре ткань слизистой оболочки на расстоянии 4 см проксимальнее зубчатой линии удаляется по окружности и сшивается степлером таким образом, чтобы дистальные геморроидальные столбики были эффективно приподняты над краем ануса и прикреплены друг к другу (мукопексия).
Перевязка геморроидальных артерий, также известная как трансанальная деартериализация геморроидальных узлов, является перспективным новым методом лечения геморроя II или III степени.При этой процедуре выделяют и перевязывают поверхностную артерию, расположенную непосредственно проксимальнее связанного с ней геморроидального узла.
Послеоперационная боль исторически была универсальной при хирургической геморроидэктомии. Срамные и анальные блоки с применением местных анестетиков значительно уменьшили количество болей после геморроидэктомии. Использование боковой внутренней сфинктеротомии в сочетании с обычной геморроидэктомией также продемонстрировало уменьшение послеоперационной боли.
Литература:
- Рисс С., Вайзер Ф. А., Швамайс К. и др. Распространенность геморроя у взрослых. 2012;27(2):215–220.
- Чонг П. С., Бартоло округ Колумбия. Геморрой и трещина в анусе. 2008;37(3):627–644.
- Джейкобс Д. Клиническая практика. Геморрой. 2014;371(10):944–951.
- Шафик А. Роль ванн с теплой водой при аноректальных состояниях. «Термосфинктерный рефлекс». 1993;16(4):304–308.
- Алонсо-Коэльо П, Чжоу Кью, Мартинес-Сапата МЮ и др. Мета-анализ флавоноидов для лечения геморроя. Br J Surg. 2006; 93(8): 909–920.
- Патти Р., Аркара М., Бонвентре С. и др. Рандомизированное клиническое исследование инъекции ботулинического токсина для облегчения боли у пациентов с тромбированным наружным геморроем. Br J Surg. 2008;95(11): 1339–1343.
