Акне — довольно частая проблема в современном обществе. Вопрос с методами терапии акне в настоящее время стоит наиболее остро. Исследования показали, что подростковое акне для многих молодых парней и девушек становится настоящей психологической проблемой, а нередко и причиной социального затворничества.
Ключевые слова: акне, лечение, ретиноиды.
В лечении большинства заболеваний, не зависимо от степени тяжести и пораженного органа, успеха можно достигнуть при воздействии на этиологический фактор и звенья патогенеза. Как правило, воздействие на симптомы без совместной этиопатогенетической терапии приносит лишь временный эффект, а иногда может и привести к ухудшению состояния больного.
Рассматривая методы терапии акне, эта проблема встает особо остро. Ведь причин, способных вызывать угревую болезнь, десятки, и их установить удается далеко не всегда, даже опытному врачу. Если причиной является наследственная предрасположенность, то терапия становится длительным, трудоемким процессом для врача и больного.
Терапию акне осложняет психо-эмоциональное состояние больных с сыпью. Исследования показали, что подростковое акне для многих молодых парней и девушек становится настоящей психологической проблемой, а нередко и причиной социального затворничества.
Существует множество методов терапии акте разной степени тяжести.
«Значительное число больных акне имеют серьезные психо-эмоциональные расстройства, выраженность которых часто не коррелирует с тяжестью кожного процесса. Данная категория пациентов оценивает свое состояние как более тяжелое, что должно быть учтено при назначении терапии».
Течение акне сопровождается повторяющимися обострениями и нарастанием тяжести клинических проявлений, что может привести к формированию рубцов. Именно поэтому ведение пациентов с акне требует своевременного и эффективного подхода уже на ранних стадиях заболевания. Оптимальная схема лечения предполагает проведение начального курса терапии, а также длительной поддерживающей терапии.
Терапия акне начинается с установления причин, вызывающих появление сыпи, постановки целей и установки степени тяжести заболевания и характера его течения. Целями терапии являются уменьшение воспаления, количества P. acnes, снижение образования кожного сала и нормализация активности сальных желез, влияния андрогенов на сальные железы и др.
Терапию акне принято делить на две большие группы: системная терапия и местная (наружная).
При легкой и средней степени тяжести акне применяют препараты для наружной (местной) терапии: кремы, гели, мази, лосьоны и т. п., содержащие различные активные вещества, препятствующие образованию комедонов или разрушающие их, уменьшающие образование кожного сала и воспаление. При более тяжелых формах акне назначают ретиноиды и антибиотики внутрь. Однако, профессор Е. В. Соколовский отмечает, что комбинация препаратов лучше, чем монотерапия, и в том, и в другом случае есть и синергизм действия, и дополнительные преимущества, которые улучшают качество проводимой терапии.
Наружная терапия не влияет на образование кожного сала. Различные противовоспалительные средства, детергенты, абразивные вещества могут только временно уменьшать количество кожного сала. Однако при использовании очищающих средств не следует прибегать к абразивным препаратам, которые могут вызывать раздражение кожных покровов, травму комедонов и пустул, разрыв кистозных образований.
Существует множество групп препаратов для наружной, системной и комбинированной терапии акне, однако наиболее эффективным в борьбе с угревой сыпью на сегодняшний день считаются ретиноиды.
Peтинoиды — этo пpeпapaты гpyппы витaминa A — peтинoлa. Наиболее часто используемым в лечении акне является Изотретиноин — также известный как 13 цис-ретиноевая кислота.
Пероральный изотретиноин, разработанный в 1982 году, и впервые разрешенный для лечения акне Комитетом по пищевым продуктам и медикаментам США (U. S. Food and Drug Administration, FDA),произвел революцию в лечении акне. Более трети века остается самым эффективным препаратом в борьбе с угревой сыпью.
Основой высокой эффективности препарата являются его влияние на основные звенья патогенеза акне — гиперпродукцию кожного сала, нарушение рогообразования, воспаление и колонизацию Propionibacterium acnes. Главной мишенью для препарата являются себоциты. В ходе исследований in vivo установлено, что при приеме изотретиноина в дозе 0,5–1,0 мг/кг на протяжении 6 недель происходит уменьшение продукции кожного сала практически на 90 %.
Способность оказывать действие на все звенья патогенеза, на процессы пролиферации и дифференцировки себоцитов и кератиноцитов, апоптоз клеток, не вызывает сомнений. Тем не менее, имеется ряд нерешенных проблем, связанных с назначением препарата. Это касается выбора адекватной дозы препарата, его безопасности, а также стойкости ремиссии заболевания после окончания лечения.
Дозировка
Несмотря на тридцатилетний опыт использования ретиноидов, (изотретиноин) выбор дозы препарата остается спорным вопросом. Индивидуальная суточная доза препарата определяется в зависимости от массы тела пациента, тяжести акне, наличия других хронических болезней и проводимого лечения, а также развития побочных эффектов. Рекомендуемая начальная доза изотретиноина составляет 0,5 мг/кг и назначается сроком до 4 недели. При хорошей переносимости препарата ее повышают до 1,0 мг/кг. Кумулятивная доза препарата составляет не менее 110–120 мг/кг и достигается примерно за 5 месяцев лечения в таком режиме.
Для снижения риска побочных эффектов В. Amichai и соавтор предложили назначать препарат в низких суточных дозах 0,1–0,3 мг/кг.
*Пациенты, страдающие акне и с тяжелой сопутствующей патологией, требуют коррекции суточной и кумулятивной дозы изотретиноина.
Частота рецидивов.
По данным исследований F. Wessels и соавт. Известно, что при применении курса изотретиноина стойкая ремиссия развивается у 80 % больных. Необходимость в повторном курсе препарата в течение 18 месяцев после окончания лечения возникает у 20 % пациентов, а 9,5 % больных требуется более двух курсов.
Побочные эффекты
Наличие большого спектра побочных эффектов, ограничивает применение препарата у рада больных. С момента синтеза ретиноидов ведется спор о применении препарата в связи с тяжестью последствий.
Обычно побочные действия носят обратимый характер после коррекции дозы или отмены препарата.
Наиболее значимые в клинической практике тяжелые эффекты препарата:
– Тератогенное действие
– Депрессия и суицидальные мысли
– Воспалительные заболевания кишечника
– Повышение показателей ферментов и триглицеридов
Лабораторные показатели: гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, транзиторное и обратимое повышение активности печеночных трансаминаз.
– Обострение акне
Симптомы, связанные с гипервитаминозом А:
– сухость кожи, красной каймы губ (хейлит), видимых слизистых.
– кровотечения из носовой полости,
– воздействие на гортаноглотку (охриплость голоса)
– конъюнктивит, непереносимость контактных линз.
– кожный зуд;
– peдкo aлoпeция;
– мoгyт paзвитьcя пoкpacнeниe лицa;
– пoвышeннaя пoтливocть.
Противопоказания
Абсолютные: беременные и кормящие грудью женщины.
Относительные: людям c любыми пpoявлeниями aллepгии, чyвcтвитeльнocти кoжи;
нaличие бoлeзнeй, cвязaнных c жeлyдoчнo-кишeчным тpaктoм; печеночная недостаточность; сопутствующая терапия тетрациклинами; детский возраст до 12 лет;
Способы применения.
Наружно: Изотретиноин (Ретиноевая мазь) — 13 цис-ретиноевая кислота. Выпускается в виде мази в концентрации 0,01 %; 0,05 %; 0,1 %.
Изотретиноин не следует назначать больным, получающим другие препараты из группы ретиноидов. Действие мази ослабляется при одновременном назначении антибиотиков тетрациклиновой группы, а также при местном применении глюкокортикостероидов.
Применение: препарат наносят тонким слоем на пораженные участки кожи два раза в день. Продолжительность лечения 4 –12 недель.
Комбинации топических ретиноидов и топических антибиотиков:
Изотретиноин (0,05 %) + эритромицин (2 %) (Изотрексин), гель.
Показан при легкой и средней степени тяжести акне. Изотретиноин влияет преимущественно на комедоны, а антибиотик препятствует колонизации микроорганизмами.
Применение: незначительное количество геля наносят тонким слоем на предварительно очищенный пораженный участок кожи 1 или 2 раза в сутки.
Для достижения полного терапевтического эффекта требуется, как правило, 6–8 недель.
Системно: Изотретиноин (Роаккутан, Акнекутан).
Лечение изотретиноином (Роаккутан) следует начинать с дозы
0,5–1,0 мг/кг в сутки. В процессе лечения целесообразно ступенчатое снижение дозы, в зависимости от терапевтической динамики. Решение о ступенчатой коррекции дозы целесообразно пересматривать ежемесячно.
Препарат принимается внутрь во время еды (с небольшим количеством жиров для лучшей кишечной адсорбции), один или два раза в день.
Следует помнить, что ни одна из перечисленных групп препаратов не принесет эффект без соблюдения правил личной гигиены и ухода за кожей. Рекомендуется ежедневное очищение кожи не более двух раз в день. Применение кислот (AHA BHA PHA), улучшает очищение кожи от загрязнений, оказывает себорорегулирующий, противовоспалительный, успокаивающий и др. эффекты.
Литература:
- Психо-эмоциональное состояние пациентов с акне.Дерматовенерология и аллергология.-Дерматовенерлогия.Баканач Е. Ф.
- Российское общество дерматовенерологов. АКНЕ.КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. -2010. — URL: http://www.cnikvi.ru/files/akne.pdf
- Акне. Лечение и базовый уход. VIII Научно-практическая конференция дерматовенерологов и косметологов.
- Изотретиноин: эффективность и безопасность. И. О. СМИРНОВА1, Я. Г. ПЕТУНОВА, Е. А. КУЛИКОВА, А. С. ЕРЕМЕЕВА ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет».-Санкт-Петербург.-2017г.
- Amichai B, Shemer A, Grunwald MH. Low-dose isotretinoin in the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2006 Apr;644–646.
- Wessels F, Anderson AN, Kropman K. The cost-effectiveness of isotretinoin in the treatment of acne. S Afr Med J. 1999 Jul; 785–790.
