Данная обзорная статья содержит уникальные научные данные об эффективности малоинвазивного прямого коронарного шунтирования. Он дополнен сравнением данного метода реваскуляризации со стентированием с лекарственным покрытием и без, с off-pump шунтированием и с totally-endoscopic шунтированием.
Ключевые слова: реваскуляризация миокарда, MIDCAB, чрескожное коронарное вмешательство, off-pump коронарное шунтирование, OPCAB, totally-endoscopic коронарное шунтирование, TECAB.
Малоинвазивное прямое коронарное шунтирование (minimally invasive direct coronary artery bypass grafting — MIDCAB) является альтернативным методом реваскуляризации миокарда главным образом для пациентов с однососудистым поражением коронарного русла. Разрез при MIDCAB производят в проекции стенозированной артерии — это лево- либо правосторонняя переднебоковая торакотомия. Данный доступ сокращает время реабилитации пациента и способствует менее выраженному постоперационному болевому синдрому в сравнении со срединной стернотомией. Эффективность данной методики исследуется во многих работах, в том числе в сравнениях с другими вмешательствами по реваскуляризации.
В работе A. Repossini и соавт., посвященной 20-летнему опыту выполнения MIDCAB, опубликованы результаты по 1060 пациентам — 61 % из них оперировались только по поводу ПНА, остальные оперировались по поводу многососудистого поражения в рамках гибридной реваскуляризации или тромболизиса. Согласно кривой выживаемости Каплана-Мейера, 5-летний период составил 87,1 % выживших пациентов, 10-летний период — 84,3 %, 15-летний период — 79,8 %. Доля пациентов, не пострадавших от сердечно-сосудистых событий, составила за 5-летний период 87 %, а за 15-летний период — 70,5 %. Согласно выводам авторов, метод отличается низкой послеоперационной смертностью и заболеваемостью с превосходной краткосрочной и долгосрочной выживаемостью, а также низким риском ОКС, ОНМК и стенокардии [1].
J. Merkle и соавт. провели исследование, сравнивающее послеоперационные результаты при малоинвазивном прямом коронарном шунтировании и при чрескожном коронарном вмешательстве (стентировании) на пораженной передней нисходящей артерии. MIDCAB превзошло ЧКВ по показателю долгосрочной выживаемости (в первый год — 100 % против 92,8 %, в течение 6 лет — 98,5 % против 82,1 %, в течение 10 лет — 79,6 % против 61,5 %). К тому же у пациентов, прооперированных по методике MIDCAB, преобладал процент отсутствия необходимости в повторной реваскуляризации (97,2 % против 86,7 % в течение 10 лет) [2].
W. Choi и соавт. провели исследование, показавшее сходные послеоперационные результаты в течение 3 лет после MIDCAB-шунтирования и ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием второго — новейшего на данный момент — поколения. В простом сравнении процентов сердечно-сосудистых событий и смертности между двумя методами преимущество действительно было более очевидным у малоинвазивного шунтирования, но при сравнении сопоставимых групп пациентов разница в результатах оказалась менее статистически значимой. Тем самым авторы показали, что менее предпочтительное отношение к стентированию по результатам многих исследований могло сложиться из-за сравнения MIDCAB c ЧКВ стентами старого поколения [3].
Y. Xu и соавт. в одной из работ сравнили ранние и долгосрочные результаты MIDCAB и OPCAB (off-pump) через стернотомию. Госпитальная смертность составила 1,11 % при MIDCAB и 3,43 % при OPCAB. Частота несостоятельности шунта из левой внутренней грудной артерии выявилась с похожей незначительной разницей в пользу малоинвазивной операции. Критериями несостоятельности служили данные флоуметрии: скорость кровотока в шунте менее 15 мл/мин (12,22 % против 16,67 % пациентов) и пульсовой индекс более 5 (2,22 % против 4,29 % пациентов). А что касается частоты выявления окклюзии шунтов в течение 7 лет после вмешательства, там различие более заметно — 7,78 % против 13,33 %. Это значит, что состоятельность шунтов через 7 лет у прооперированных малоинвазивно сохранилась у 92,22 % выживших пациентов, а у прооперированных через срединную стернотомию — у 86,67 %. [4].
Что касается полностью эндоскопического коронарного шунтирования (TECAB), в исследовании M. Kofler и соавт. отмечается преимущество данного метода над малоинвазивной операцией в плане 5-летней выживаемости (100 % против 83,3 %), а также преимущество в доле пациентов, не пострадавших от последующих сердечно-сосудистых событий (85,2 % против 75,1 %) [5].
Литература:
- A. Repossini et al. Minimally invasive coronary artery bypass: Twenty-year experience // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (2018 Dec, 29) pii: S0022–5223(18)33517–7;
- J. Merkle et al. Minimally invasive direct coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention of the LAD: costs and long-term outcome // Perfusion (2019) 34(4): 323–329;
- W. Choi et al. Comparison of minimally invasive direct coronary artery bypass and percutaneous coronary intervention using second-generation drug-eluting stents for coronary artery disease // Circulation Journal — Official Journal of the Japanese Circulation Society (2019 May, 24);
- Y. Xu et al. MIDCAB versus Off-pump CABG: Comparative Study Hellenic Journal of Cardiology (2019 Jan, 25) pii: S1109–9666(18)30345–2;
- M. Kofler et al. Comparative Analysis of Perioperative and Mid-Term Results of TECAB and MIDCAB for Revascularization of Anterior Wall // Innovations Philadelphia (2017) 12(3): 207–213.
