В статье рассматриваются принципы доказательной медицины, проблема их внедрения в клиническую практику, взаимосвязь профилактической медицины, общественного здоровья и клинической практики с доказательной медициной.
Ключевые слова: доказательная медицина, эпидемиологические исследования, систематизированный обзор, клинические рекомендации.
В современном мире основанная на мнении и впечатлении «импрессионистская» медицина, уступает место медицине, в основе которой лежат доказательства — «доказательной медицине». Однако в этом процессе, Россия пока не достигла лидирующих позиций [1, с. 3]. Доказательная медицина представляет собой модернизированную технологию сбора, анализа и интерпретации научной информации. Применение результатов лучших клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента, объединение в единое целое лучших научных доказательств с клиническим опытом и ожиданиями пациентов — все это определяет суть доказательной медицины.
Анализ литературы позволил выявить следующие аргументы в пользу необходимости применения методов доказательной медицины:
– распространение научной информации и повышение интереса к ее изучению. Внедряясь в обыденную жизнь человечества, интернет расширяет границы доступа к нему повсеместно. Отсюда рождается необходимость анализа и обобщения полученной информации и представления ее в виде, доступном для врачей и научных сотрудников.
– ежедневная необходимость в достоверной информации о методах диагностики, терапии, а также профилактики;
– предоставление ложной информации традиционными источниками, вследствие их отставания от темпов развития знаний. Объемное изложение материала и отклонения в достоверности, в процессе использования в клинической практике.
В качестве причин, препятствующих использованию доказательной медицины, называются следующие:
– необходимость приобретения новых знаний и умений в поиске и критической оценке доказательств;
– в клинической практике занятые врачи ограничены во времени для использования своих знаний и в ресурсах, необходимых для получения доказательств;
– подтверждение эффективности доказательной медицины замедленно.
Многие понятия и методы доказательной медицины были заимствованы из эпидемиологии, так как развитие медицины складывалось на основе эпидемиологических исследований [1, c.4]. Несмотря на то, что большинство людей под термином «эпидемиология» подразумевает ряд инфекционных заболеваний, уже на протяжении десятков лет основной причиной увеличенной смертности, являются неинфекционные заболевания. Следовательно, растет необходимость интенсивного развития эпидемиологии неинфекционных заболеваний и использования полученных результатов для принятия политических, экономических и социальных решений.
Значение данного вида исследований не ограничивается только изучением распространения заболеваний и их прогрессии, оно позволяет выявить факторы, порождающие заболевания и иерархичность степеней риска и их воздействия, а также заниматься прогнозированием и оценкой эффективности профилактических программ.
Исследования должны удовлетворять следующим требованиям: выборка должна быть случайная, отклик обследуемой популяции должен быть не менее 70 % (первыми на приглашение к участию в исследовании чаще приходят лица, уже имеющие симптомы заболевания, что приводит к неправильному выводу о распространенности заболевания среди всего населения), методы обследования должны быть четко определены и стандартизованы, анализ полученных результатов должен проводиться по единому принципу независимыми экспертами. Однако эти пункты зачастую игнорируются. Нехватка средств и низкое финансирование не дают возможность увеличить число проводимых эпидемиологических исследований неинфекционных заболеваний. Это могут позволить лишь единичные регионы. Поэтому необходимо повышать заинтересованность спонсоров, в частности, фармацевтических компании в их проведении и привлекать международные организации к финансированию не только здравоохранительных реформ, но и эпидемиологических исследований.
Принятие решения на основе личного опыта может оказаться ошибочным для врача. Здесь приходит понимание значимости доказательной медицины, основу которой составляют клинические исследования. Их значение заключается в поиске эффективных и безвредных способов диагностики, лечения и профилактики болезней. Однако проведение клинических исследований ограничено следующими факторами:
– отбор пациентов с четко определенными показаниями и противопоказаниями. Чаще всего отбираются больные с высоким риском, так как это позволяет сравнительно быстро получить статистически достоверные результаты. Поэтому распространение выводов на пациентов с другим уровнем риска является сомнительным;
– лечебные программы в исследованиях часто отличаются от таковых в реальной клинической практике;
– контролируемые рандомизированные исследования продолжаются 4–5 лет, в то время как ожидаемая продолжительность жизни больного, например, гипертонией среднего возраста, составляет 20–30 лет. Поэтому, побочные эффекты, которые не проявились в период клинического исследования, могут появиться позднее, аналогичная ситуация может наблюдаться и в отношении благоприятных эффектов лечения.
Принципы доказательной медицины содержат в себе сочетание индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированного анализа клинических исследований [2]. Однако не все клинические исследования обладают одинаковой доказательностью. В России этот показатель особенно низок. Основная причина — это недостаточное финансирование независимых клинических исследований. Достоверность может быть искажена личным мнением автора, в результате представление о лекарственном препарате или методе лечения будет ошибочным. Избежать этих недостатков позволяют систематизированные обзоры.
Систематизированный обзор-научное исследование, материалом для которого являются результаты клинических исследований. Их целью является беспристрастное изучение результатов ранее выполненных исследований [3].
Систематизированный обзор представляет собой последовательность трех этапов:
- Планирование исследования, в процессе которого определяется его цель.
- Поиск информации, задача которого состоит во включении всех адекватных исследований, посвященных изучаемой проблеме.
- Определение основополагающих критериев отбора исследований.
Клинические рекомендации (клинические руководства) отражают результативность клинических исследований. Клиническое руководство–это систематически разрабатываемые положения, помогающие практическому врачу и пациенту принять правильное решение относительно заботы о здоровье в специфических клинических условиях [2].
Создание клинических рекомендаций способствует достижению следующих целей:
– сделать доказательные рекомендации ясными и доступными;
– повысить объективность процессов принятия клинических решений у постели больного;
– служить критерием для оценки профессиональной деятельности;
– обучить пациентов и врачей лучшим на сегодняшний день способам медицинской помощи;
– повысить экономические показатели оказания медицинской помощи.
Целенаправленность клинических рекомендаций позволяет определить их значение для медицины:
– являются инструментом повышения качества медицинской помощи, информирует об эффективных и безопасных методах диагностики и лечения; способствует внедрению новых эффективных технологий; позволяет избегать необоснованных вмешательств;
– оптимизируют расход ресурсов за счет отказа от необоснованных вмешательств;
– формируют основу экономических расчетов в здравоохранении (таблицы стоимости лечения, перечни госгарантий).
Инструкции о действиях в определенных клинических ситуациях отличаются от клинических руководств, и не дают врачу возможности развить свое клиническое мышление. Они обычно предназначены для менее опытного персонала и для использования в более конкретных ситуациях. Обязательным условием издания клинического руководства является одобрение и утверждение профессиональными медицинскими ассоциациями. Критериями качества клинических руководств являются следующие показатели:
– доверие. Составителями руководств должны являться эксперты;
– валидность. Руководства должны улучшать лечение и исходы заболевания;
– репрезентативность. Их составители должны быть независимой элитой;
– применимость в клинике и гибкость.
– четкое изложение мысли. Следует избегать двусмысленности и неточностей;
– надежность. Одинаковая интерпретация различными специалистами в различных ситуациях;
– прозрачность. Процесс подготовки должен быть описан в открытой форме: имена экспертов и рецензентов, источники информации.
Расширение методов эффективной диагностики и лечения привело к отставанию доступных ресурсов от возможностей современной медицины. Руководства могут быть полезными и для врачей, и для населения, указывая минимальные допустимые стандарты. Неспособность обеспечить эти стандарты может иметь правовые последствия для тех, кто отвечает за их исполнение.
Составители руководств должны выполнить главную поставленную задачу — перевести результаты клинических исследований в клинические рекомендации. Поставить клинические рекомендации в экономический контекст конкретной системы здравоохранения — задача правительства и руководителей органов здравоохранения. Клинические руководства не имеют формальной юридической силы, а являются инструментом, помогающим врачам сделать оптимальный терапевтический выбор. Однако они могут использоваться при решении вопросов о правильности лечения, в том числе, и в суде. Факт существования «Руководства» или «Протокола» для лечения конкретного состояния еще не означает, что следование ему будет правильным при различных ситуациях или не следование будет являться халатностью.
Доказательная медицина удачно сочетает в себе индивидуальный клинический опыт врачей и оптимальные доказательства, полученные путем систематизированного анализа клинических исследований. Человек живет в мире, который совершенствуется с каждым днем, и доказательная медицина является одним из показателей этого улучшения. Ее принципы облегчают и повышают эффективность практической работы врача, организатора здравоохранения, специалиста в области общественного здоровья. Если человек хочет избавиться от болезни, при лечении он не может опираться на мнения отдельных выдающихся ученых и общественных или политических деятелей. Терапия, профилактика, сохранение и укрепление нашего здоровья должны основываться на принципах доказательной медицины.
Литература:
- Основы доказательной медицины. Учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей./Под общей редакцией академика РАМН, профессора Р. Г. Оганова.– М.: Силицея-Полиграф, 2010. — 136 с.
- Ступаков И. Н., Самородская И. В. Доказательная медицина в практике руководителей всех уровней системы здравоохранения. Под ред.Стародубова В. И. — М.: МЦФЭР, 2006.
- В. С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997г.
- Медицинский вестник, 1996. № 2.
