Невынашивание беременности — патология, при которой плод прекращает свое развитие и гибнет. Другое название — замершая беременность. Так же, как разновидность невынашивания беременности, является пустое плодное яйцо. В этом случае оплодотворение яйцеклетки происходит нормально, но дальше эмбрион не развивается.
Причины неразвивающейся беременности весьма разнообразны, рассмотрим их. Воспалительным процессом в результате действия различных микроорганизмов. Чаще всего возбудителями воспаления являются: стрептококки (20–25 %), стафилококки, кишечная палочка, клебсиеллы, вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус простого герепеса, вирус Коксаки, микоплазмы, хламидии, трепонемы, микобактерии, токсоплазмы, плазмодии, грибы (молочница).
Причиной гибели эмбриона может быть нарушение иммунных взаимоотношений, принимаем во внимание, что плодное яйцо является наполовину чужеродным для материнского организма. При этом активируются реакции отторжения, направленные на поражение плодного яйца и удаление его из матки. Замершая беременность может быть обусловлена нарушением в хромосомах: в первые 6–7 недель беременности хромосомные изменения имеются в 60–75 % случаев самопроизвольного прерывания беременности, в 12–17 нед. — в 20–25 %, в 17–28 нед. — у 2–7 %. С возрастом родителей вероятность возникновения хромосомных нарушений увеличивается. Так же на развитие хромосомных нарушений влияют неблагоприятные внешние факторы. Остановка роста и развития эмбриона/плода может быть обусловленна генетическими дефектами системы свертывания крови у беременной, что приводит к тромбообразованию. Наиболее распространенными среди них являются: мутация фактора V Лейден, мутация протромбина G202110А, мутация метилтетрагидрофолатредуктазы, полиморфизм гена активатора плазминогена, полиморфизм тромбоцитарных рецепторов.
Нарушения свертывающей системы крови, вызванные антифосфолипидным синдромом, также определяют неблагоприятное развитие эмбриона/плода. В ранние сроки беременности не исключена роль прямого повреждающего воздействия антифосфолипидных антител на структуры плодного яйца с последующим самопроизвольным прерыванием беременности. При данной патологии нарушается процесс имплантации плодного яйца. Кроме того, при антифосфолипидном синдроме наблюдается уменьшение образования сосудов плаценты и снижение ее функции, что может стать причиной неразвивающейся беременности. Другая причина нарушения развития эмбриона и плаценты при антифосфолипидном синдроме — тромбирование и повреждение маточно-плацентарных сосудов.
К причинам невынашивания беременности также относятся гормональные изменения. Нарушение в образовании и функционировании желтого тела в яичнике приводит к уменьшению прогестерона и неполноценной подготовке матки к имплантации плодного яйца. Нарушается формирование маточно-плацентарного кровообращения, что неизменно влечет за собой уменьшение поступления крови к эмбриону/плоду, и его гибели. Нередко подобные нарушения имеют место при избыточном накоплении в организме женщины мужских половых гормонов (синдром Штейна-Левенталя, адреногенитальный синдром), при пониженной или повышенной функции щитовидной железы.
Чем меньше срок беременности, тем выше чувствительность эмбриона к воздействию повреждающих факторов. Выделяют критические периоды во время беременности, в которые плодное яйцо, эмбрион, плод особенно уязвимы для неблагоприятных воздействий: период имплантации плодного яйца (7–12 день), период эмбриогенезе (3–8 неделя), период формирования плаценты (до 12 недель), период формирования функциональных систем плода (20–24 недели).
Выделяют следующие клинические признаки замершей беременности: снижение и прекращение маточно-плацентарного кровообращения на фоне повреждения структур плаценты; прекращение маточно-плацентарного кровообращения; нарушение структуры внутреннего слоя матки (эндометрия), вызванное присутствием погибшего плодного яйца в полости матки.
Однако клинические признаки неразвивающейся беременности могут быть крайне скудными, один из главных признаков: прекращения увеличения размеров матки и их несоответствия сроку беременности. Однако матка может быть и нормальных размеров, может быть уменьшена, и может быть даже увеличена в случае наполнения ее кровью при отслойке плодного яйца.
Какое-то время после гибели эмбриона пациентка может ощущать все признаки беременности. Однако с течением времени субъективные ощущения беременности постепенно исчезают. Периодически отмечаются мажущие кровянистые выделения из половых путей и спастические боли в животе. Хорионический гонадотропин в крови женщины, как правило, находится на предельно низком уровне или даже полностью отсутствует.
Наша работа актуальна, так как процент замершей беременности на раннем сроке от всех репродуктивных потерь составляет приблизительно 15 %, а среди самопроизвольных выкидышей до 12-ти недель — 45–85 %.
Целью нашей работы является возможность прогнозирования исхода беременности, учитывая факторы риска: возраст, образ жизни, данные анамнеза на вероятность развития неразвивающейся беременности на сроке до 12-ти недель.
Мы ставим перед собой следующие задачи:
- Проанализировать анамнез жизни женщин с разными формами замершей беременности.
- Определить зависимость замерших беременностей от наличия воспалительных заболеваний органов таза в анамнезе, абортов и лечебно-диагностических выскабливаний стенок полости матки.
Были изучены данные истории болезней 83 женщин, которые поступили в УЗ “Столбцовская ЦРБ” гинекологическое отделение за 2015–2016 год с диагнозом неразвивающаяся беременность (НБ) на сроке до 12-ти недель. Выделены две группы, в I группу вошли 49 (59,04 %) женщин с ЗБ по типу гибели эмбриона, а во II группу — 34 (40,96 %) женщины с ЗБ по типу анэмбрионии. В контрольную группу вошли 100 женщин, с нормально развивающейся беременностью.
Средний возраст женщин I-ой группы составил 31,02+(-)6,43 лет, а II-ой — 29,03+(-)5,98 лет (рисунок 1).
Рис. 1. Распределение женщин с замершей беременностью по группам
Существует взаимосвязь между ЗБ и частотой встречаемости воспалительных заболеваний органов малого таза. Среди женщин с ЗБ воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе были выявлены у 47,2 %, а в контрольной группе 18,9 % (р=0,01) (рисунок 2).
Также была выявлена зависимость между частотой искусственных абортов и лечебно-диагностических выскабливаний в анамнезе и последующей ЗБ (р=0,02). В группе женщин с ЗБ у 39 (46,99 %) в анамнезе были искусственные аборты или лечебно-диагностические выскабливания, а это почти в 2 раза больше, чем в контрольной группе (25,66 %) (рисунок 2)..
Среди женщин с ЗБ по типу гибели эмбриона искусственное прерывание беременности в анамнезе было у 25 (51,02 %), в группе с анэмбрионией у 13 (38,24 %) женщин. Выскабливание стенок полости матки по медицинским показаниям в анамнезе было у 48 (57,83 %) женщин с ЗБ, в контрольной группе у 32 (32 %) женщин (рисунок 2).
Рис. 2. Основные причины замерших беременностей
По данным анамнеза выявлена зависимость формы ЗБ от срока гестации. Среди женщин с ЗБ по типу гибели эмбриона средний гестационный срок прерывания беременности составил 7,58+(-)1,38 недель. В 31,02 % случаев гибель эмбриона произошла на 8 неделе, а в 28,26 % — 7 недель гестации. В группе с анэмбрионией средний срок прерывания беременности составил 4,1+(-)1,23 недели. В 43,53 % случаев ЗБ наступала на сроке до 5 недель (р=0,03).
При обеих формах ЗБ преобладали женщины, начавшие половую жизнь позже 18 лет. Начало половой жизни до 18 лет в анамнезе наблюдалось у 13 (26,53 %) женщин с ЗБ по типу гибели эмбриона и у 9 (26,47 %) с анэмбрионией.
Сравнительный анализ частоты разных форм ЗБ в зависимости от течения и исхода предыдущих беременностей выявил достоверные различия. Женщин с первой беременностью в анамнезе с гибелью плода было 10 (20,41 %), с анэмбрионией 11 (32,35 %) (р=0,03). Две и более потерь было в анамнезе у 8 (16,32 %) женщин с ЗБ по типу гибели эмбриона и у 7 (20,59 %) с анэмбрионией (р=0,04).
Заключение. Таким образом, для женщин с замершей беременностью характерно более частое наличие воспалительных заболеваний органов таза в анамнезе (у женщин с ЗБ воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе были выявлены у 47,2 %, а в контрольной группе 18,9 %), абортов и лечебно-диагностических выскабливаний стенок полости матки (у женщин с ЗБ в 46,99 % в анамнезе были искусственные аборты или лечебно-диагностические выскабливания, а в контрольной группе 25,66 %). Анализ анамнеза жизни женщин с разными формами ЗБ позволил сделать следующие выводы: анэмбриония наблюдается на ранних сроках гестации (4,1 недели) и чаще у женщин с первой беременностью в анамнезе (32,35 %); гибель эмбриона — более поздние сроки гестации (7,58 недель), наблюдается чаще у первобеременных женщин (20,41 %).
Литература:
- Акушерство национальное руководство/ под ред. Э. К. Айламазяна, В. Е Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009-с 233.
- Акушерство: учебник/ В. И. Дуда. — Минск: РИПО, 2013—с 284.
- Акушерство: учебное пособие / под ред. Ю. К. Малевич. — Минск: Беларусь, 2017. — 511 с.
- Акушерство: учебник/ под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016-с 621.
- Сидельникова В. М. «Привычная потеря беременности» — М.: Триада-Х, 2000–304с.
- Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. — м.: Изд-во журнала Status Praesens, 2011 — с 547.
