Актуальность: В последние годы наблюдается значительный рост лиц с выявленными нарушениями ритма. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (НЖТ) являются актуальной проблемой в кардиологической практике. Увеличение количества пациентов с зарегистрированными пароксизмами НЖТ связано как с увеличением продолжительности жизни, так и улучшением диагностики аритмий. В странах Европы и Северной Америки распространенность пароксизмальной НЖТ составляет 2,0‒2,3 на 1000 человек. При этом, наджелудочковые аритмии в 2 раза чаще регистрируется у женщин, чем у мужчин [1, 2].
Необходимо отметить, что АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) занимает ведущее место (55‒60 %) в структуре устойчивых НЖТ, требующих выполнения эндокардиального электрофизиологического исследования и аблации. У пациентов с синдромом WPW (скрытым и манифестирующим) АВУРТ наблюдается в 40‒45 % случаев, эктопические предсердные тахикардии — в 5‒6 % случаев [3].
Успехи в фармакологии антиаритмичской терапии профилактики пароксизмов НЖТ остаются недостаточными, что способствует интенсивному развитию интервенционных методов лечения нарушений ритма сердца, в первую очередь — радиочастотной аблации (РЧА). Достижения современной интервенционной аритмологии позволяют успешно излечить значительная часть НЖТ с использованием однократной процедуры РЧА. При этом, количество выполненных аблаций при НЖТ ежегодно увеличивается в странах с развитой системой здравоохранения. В структуре выполняемых операций аблации дополнительного соединения (ДС) составляют 5‒10 % от всех аблаций аритмий в странах Европы [4].
Но несмотря на достижения интервенционной аритмологии, рецидивы тахикардии после оперативного вмешательства являются одной из основных проблем во всех странах мира. Рецидивы НЖТ, требующие выполнения повторной процедуры после первоначально эффективной РЧА (при достижении классических критериев устранения аритмогенного субстрата), для синдрома WPW составили 10–14 % (согласно данных Немецкого регистра по аблациям нарушений ритма сердца 2007‒2010гг.) [5]. Большая часть рецидивов после аблации ДС отмечается в течение 1-го года с момента выполнения процедуры аблации. Рецидив аритмии может отмечаться и после 1-й аблации еще до выписки из стационара. Так, частота внутригоспитальных послеоперационных рецидивов в Германии составляет для синдрома WPW — 1,5 % ‒ 1,7 % [6].
Возникновение рецидивов после первоначально эффективной аблации может зависеть от многих факторов. Но основной причиной является временное нарушение проводимости по дополнительному соединению при отсутствии необратимого повреждения субстрата аритмии. Проводимость в данном месте может восстанавливаться по прошествии некоторого времени, вследствие сохраняющейся жизнеспособности ткани сердца [7].
На данный момент времени существует весьма ограниченное количество публикаций об использования аденозина для выявления скрытого проведения у пациентов с синдромом WPW во время процедур РЧА [8].
Целью исследования — оценить эффективность и безопасность метода интраоперационной верификации эффективности РЧА ДС с применением теста с аденозином при WPW-синдроме.
Материалы иметоды:
Ежегодно на базе ГУ «Республиканский научно-практический центр «Кардиология» выполняются 480‒500 эндокардиальных ЭФИ/катетерных аблаций при нарушениях ритма сердца. Из них около 100 составляют аблации при РЧА ДС у пациентов с манифестирующим или скрытым синдромом WPW.
В 2017 г. было выполнено 283 ЭФИ/катетерных аблаций при наджелудочковых тахикардий. 68 (24 %) из них составляли РЧА ДС при WPW-синдроме. Было прооперировано 66 пациентов: 32 (48,5 %) — по поводу правостороннего ДС и 34 (51,5 %) — по поводу левостороннего ДС. При этом процедура повторной РЧА ДС (после ранее успешной РЧА на базе РНПЦ “Кардиология” у 2 (3 %)) из них была выполнена у 16 (23,5 %) пациентов. Из них 4 (25 %) аблации были проведены по поводу левостороннего ДС и 12 (75 %) — по поводу правостороннего ДС. Ни одна из проведенных ранее аблаций ДС у пациентов с рецидивом АВУРТ, не была первоначально выполнена с использованием теста с аденозином.
В 2017 г. тест с аденозином был выполнен у 35 пациентов (в 51,5 % случаев). Во время операции после достижения классических критериев прекращения аблации пациентам с типичным WPW-синдромом вводилось 12 мг аденозина внутривенно болюсно через 15 мин для левостороннего ДС и через 30 мин для правостороннего ДС. Время ожидания для повторной операции аблации вследствие рецидива АВУРТ составило 30 мин.
Контрольную группу (n=35) составили пациенты, у которых РЧА выполнялась по классическим методам с классическими критериями для прекращения аблации и с ожиданием (15 мин) после окончания аблации до извлечения электрофизиологических катетеров.
Результаты: Положительный результат тест с аденозином позволил верифицировать скрытое проведение во время операции у 5 пациентов с WPW-синдромом. Таким образом, выявлено достоверное снижение количества рецидивов в послеоперационном периоде при РЧА ДС на 7,4 % (р<0,05).
Выводы: Использование аденозина во время РЧА ДСупациентов с WPW-синдромом позволяет верифицировать скрытое проведение с целью снижения числа послеоперационных рецидивов.
Литература:
- Transient atriovenous reconnection induced by adenosine after successful pulmonary vein isolation with the cryothermal energy balloon / G. B. Chierchia [et al.] // Europace. — 2009. — Vol. 11, № 12 — P. 1606–1611.
- Bhatt, A. G. The waiting period following cavotricuspid isthmus ablation: Opportunity for watchful observation or a waste of time / A. G. Bhatt, S. Mittal // J. Cardiovasc. Electrophysiol. — 2017. — Vol. 28, № 8. — P. 882–884.
- Adenosine-guided pulmonary vein isolation for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation: an international, multicentre, randomised superiority trial / L. Macle [et al.] // The Lancet. — 2015. — Vol. 386, № 9994 — P. 672–679.
- Incidence and location of focal atrial fibrillation triggers in patients undergoing repeat pulmonary vein isolation / E. P. Gerstenfeld [et al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiol. — 2003. — Vol. 14, № 7 — P. 685–690.
- Administration of isoproterenol and adenosine to guide supplemental ablation after pulmonary vein antrum isolation / C. S. Elayi [et al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiol. — 2013. — Vol. 24, № 11 — P. 1199–1206.
