Несмотря на значительные успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), достигнутые за последние десятилетия, она по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. По статистике более 50 % населения в возрасте старше 65 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. По современным представлениям, для лечения больных ИБС могут быть использованы медикаментозная терапия, метод реваскуляризации миокарда с применением аортокоронарного шунтирования, либо коронарная ангиопластика. Начиная с 1994 года, для лечения больных ИБС широко используется прямая реваскуляризация миокарда методом коронарной ангиопластики с использованием стентов. Однако, фактором, значительно лимитирующим эффективность стентирования в отдалённые сроки, остаётся достаточно высокий риск формирования рестеноза стента. Процесс рестенозирования –естественная реакция заживления стенки артерии после ее повреждения.
В основу статьи включены как данные опытов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева Российской академии медицинских наук, а также проведённых ранее клинических исследований, так и данные, полученные нами в результате изучения историй болезни и ангиограмм 53 пациентов в возрасте от 49 до 81 года, находившихся на лечении в 1 городской клинической больнице г. Минска за 2011–2014 гг., которым проводилось эндоваскулярное лечение по поводу рестеноза.
На основании данных опытов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева Российской академии медицинских наук, а также собственных наблюдений была выявлена наиболее частая локализация рестенозов коронарных артерий.
На базе отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов с июня 1998 по февраль 2007 года вторичной эндоваскулярной реваскуляризации подверглись 96 пациентов с рестенозом ранее имплантированного стента.
Как выяснилось из данных исследований, у 64 пациентов (67 %) поражение коронарного русла было выявлено в пределах одной коронарной артерии, 20 пациентов (21 %) имели поражение в пределах двух коронарных артерий, 12 пациентов (12 %) имели трёхсосудистое поражение. При этом наиболее часто рестеноз наблюдался в бассейне ПМЖВ — 46 случаев (48 %), рестеноз ПКА наблюдался у 36 случаев (38 %), ОВ/ВТК были поражены у 14 случаев (14 %).
По данным наших наблюдений, выяснилось, что из 53 пациентов, попавших в нашу выборку, 50 пациентов (95 %) имели поражение коронарного русла в пределах одной коронарной артерии, 3 пациента (5 %) — в пределах двух коронарных артерий. Пациентов с трёхсосудистым поражением выявлено не было. Среди них: 30 случаев (53,5 %) поражения ПМЖВ, 16 случаев (28,5 %) поражения ПКА, 10 случаев (18 %) поражения ОВ/ВТК.
Далее была проведена сравнительная характеристика различных методов эндоваскулярного лечения рестенозов. В основу были также положены исследования Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева Российской академии медицинских наук.
Все пациенты, выбранные для данного исследования, были разделены на 2 основные группы: первую составили 42 пациента (43,75 %), которые подверглись изолированной баллонной ангиопластике в области повторного сужения на месте ранее имплантированного стента, во вторую группу вошло 54 пациента (56,25 %), которым было выполнено повторное стентирование с использованием стента с лечебным покрытием.
Ангиографическим критерием гемодинамически значимого рестеноза стента считалось уменьшение диаметра стентированного сегмента на 50 % и более. Непосредственный ангиографический успех в первой группе составил 97,6 % (41 случай из 42). В 1 случае после транслюминальной баллонной ангиопластики локального рестеноза сужение составило 40 %. Во второй группе все процедуры были признаны удачными, частота ангиографического успеха при стентировании 54 рестенозов коронарных артерий составила 100 %. Летальных исходов и трансмуральных инфарктов миокарда при выполнении рентгенэндоваскулярных вмешательств у пациентов первой и второй групп не было.
Клинически успешным считался результат, когда после процедуры отмечалось улучшение клиники стенокардии не менее чем на 2 функциональных класса при отсутствии острых осложнений. Из 42 пациентов первой группы клинически эффективными вмешательства оказались у 37 пациентов, во второй группе-у 52 из 54 пациентов. Таким образом, клиническая эффективность составила 88,1 % и 96,3 % соответственно.
В отдалённом периоде (в сроки от 2 до 72 месяцев) были изучены результаты 75 из 96 пациентов (78,1 %). В первой группе из 42 пациентов обследовали 32 (76,2 %), во второй группе-43 из 54 пациентов (79,6 %).
Клиническое течение заболевания оценивалось по следующим показателям: общая выживаемость, частота осложнений в отдалённом периоде наблюдения.
Летальность составила 3,1 % (1 пациент) в 1 группе и 2,3 % (1 пациент) во 2 группе. В 1 группе смерть была связана с кардиологическими осложнениями, во 2-больной умер от онкологического заболевания.
После транслюминальной баллонной ангиопластики минимальный диаметр просвета артерии в первой группе составил 2,45+-0,5мм, а в отдалённом периоде наблюдения-1,71+-0,06мм (степень стенозирования составила соответственно 17,5+-0,97 % и 41,2+-6,61 %).
Во второй группе минимальный диаметр просвета артерии после стентирования составил в среднем 2,5 +-0,3мм, в отдалённом периоде-2,06+-0,23мм (степень стенозирования соответственно-12,6+-0,69 % и 26,73+-3,7 %).
Показатель уменьшения диаметра просвета артерии в отдалённом периоде наблюдения в первой группе составил 0,74 мм, а во второй группе 0,44 мм.
Таким образом, по результатам данного исследования, клиническая эффективность ТЛБАП составила 88,1 %, а стентирования 96,3 %. Ко всему прочему, применение ТЛБАП также сопряжено с высоким риском развития повторного рестеноза и рецидива стенокардии.
Из этого можно сделать вывод, что применение стентов с лекарственным покрытием является очень эффективным и безопасным методом, который позволяет добиться существенного снижения частоты рестеноза и вероятности повторного вмешательства у больных с рестенозами.
Следовательно, применение стентирования, а именно, использование стентов с лекарственным покрытием является наиболее эффективным и безопасным среди эндоваскулярных методов лечения рестеноза.
Литература:
- Руководство «Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца» под.ред. Бокерия Л. А., Алекяна Б. Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю. И. Москва, Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002.
- Руководство для врачей «Болезни сердца» под редакцией Оганова Р. Г., Фоминой И. Г. Москва, издательство «Литтерра», 2006 г.
- Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии заболеваний сердца и сосудов. Под редакцией: Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна. Том 3. Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. Москва, 2008 г., Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
- Руководство «Частные вопросы коронарной ангиопласики». В. И. Ганюков, И. П. Зырянов, А. Г. Осиев, А. В. Протопопов, А. Н. Федорченко. — Новосибирск, 2008. — 336 с.
- Руководство «Сосудистое и внутриорганное стентирование». Под редакцией Л. С. Кокова, С. А. Капранова, Б. И. Долгушина, А. В. Троицкого, А. В. Протопопова, А. Г. Мартова Издательский Дом «ГРААЛЬ» Москва 2003 г.
