Восстановление голоса после ларингоэктомии. Нейрореабилитационный аспект

Введение.

Удаление (экстирпация) гортани при злокачественной опухоли нарушает естественный дыхательный путь и лишает полностью голоса при сохраненных артикуляционном аппарате и нейрофизиологических механизмах речи. С удалением гортани создается тяжелая психотравмирующая ситуация. Человек лишается коммуникативных возможностей, возникают серьезные опасения по поводу прогноза заболевания и соматическая ослабленность после операции и лучевого лечения. Все это вызывает не только естественные реакции на болезнь, но и собственно психические нарушения, обусловленные заболеванием и особенностями личности. Клиника психических нарушений очень разнообразна и полиморфна.

Общим для всех лиц с удаленной гортанью является сознание собственной неполноценности, бесперспективности и страха за свою дальнейшую жизнь. Подавляющее большинство нуждается в лечении у психиатра. Удаление гортани влечет за собой целый ряд патологических изменений — человек лишается возможности общения с окружающими, изменяется дыхание, возникают психологические изменения. Люди, перенёсшие такие операции, становятся инвалидами, отходят от трудовой деятельности и активной социальной жизни. Восстановление голоса возвращает утраченную коммуникативную функцию, часто позволяет вернуться к труду, ускоряет процесс психологической и социальной реабилитации, что делает проблему на сегодняшний день весьма актуальной. Занятия по восстановлению голоса переключаются на активную деятельность, появляется возможность вернуться к общественно полезной работе, создается социальная доминанта, значимость которой способствует тому, что проявления витальных чувств отходят на второй план.

Проблема восстановления голоса после удаления гортани существует с тех самых пор как была разработана сама операция — экстирпация гортани. Полностью оправдывающая себя с онкологических позиций — она совершенно неудовлетворительна в социальном аспекте. Приведенные выше факты обуславливают актуальность настоящего исследования.

Цельюданной работы является анализ и изучение методов восстановления голосовой функции после удаления гортани.

Объектомисследования является голосовая функция после экстирпации гортани.

Предметомисследования является специфика развития голосового аппарата у людей с ларингоэктомией гортани.

В соответствии с целью, предметом и объектом исследования были определены следующие задачи:

1.                 Описать историю вопроса, состояние на сегодняшний день;

2.                 Определить теоретические основы восстановления голоса после экстирпации гортани с помощью пищевода;

3.                 Обозначить практические анатомо-физиологические механизмы восстановления голоса после удаления гортани с помощью пищевода;

4.                 Рассмотреть наиболее распространенные современные методики восстановления голоса после ларингоэктомии;

5.                 Выявить основные недостатки наиболее распространенных методов восстановления голоса;

6.                 Проанализировать нейрореабилитационный аспект в ходе восстановления голоса после ларингоэктомии.

История вопроса. Состояние на сегодняшний день:

Первое удаление гортани было произведено в 1873 году. С этого момента возникла необходимость искать заместительный механизм для образования голоса. Таким механизмом мог стать пищевод, обладающий достаточно подвижными стенками и инервируемый веточками возвратного нерва. Голос, замещающий фонацию, получил название эзофагальный, то есть пищеводный. В начале прошлого века механизм и приёмы пищеводного голоса описал М. Seeman.

В России С. Л. Таптапова в 1963 году провела клинико-экспериментальное изучение данного контингента и разработала методику обучения пищеводному голосу больных после удаления гортани.

В настоящее время проблема лечения злокачественных новообразований является не только актуальной в медицине, но и касается многих аспектов социальной жизни оперированных больных.

В мире ежегодно заболевает злокачественными новообразованиями около 6 млн. человек и наблюдается значительная тенденция к увеличению числа онкологических заболеваний.

В России ежегодно диагностируется около 55000 больных с раком гортани, которым необходимо удаление гортани. Эта операция, необходимая с онкологических позиций, приводит больного к тяжёлой инвалидизации, наносит ему серьёзную психическую травму, лишает его полноценного общения с окружающими и является основной причиной отказа больного от хирургического вмешательства.

Теоретические основы восстановления голоса после экстирпации гортани с помощью пищевода:

Восстановление голоса у лиц без гортани возможно только при создании компенсаторного органа голосообразования. Этим органом может быть физиологическое сужение в пищеводе на уровне IV—VI шейных позвонков, называемое псевдоголосовой щелью. При фонации происходит смыкание стенок пищевода протяженностью до 3,5 см. Ниже псевдоголосовой щели находится воздушный пузырь, который и является энергетической базой голосообразования. Образующийся таким способом голос принято называть пищеводным или псевдоголосом. Однако им могут овладеть только 40 % больных. Курс восстановления голоса при этом состоит из четырех этапов:

Первый этап — подготовительный. Выясняется состояние психики больных, проводится рациональная психотерапия, консультация и лечение психиатра. Для тренировки верхнего и среднего отделов пищевода применяется упражнение «дутье в губную гармошку» по 30 секунд за прием 10–12 раз в день. В этот же период обучающийся приступает к занятиям лечебной физкультурой для адаптации к дыханию через трахеостому.

Второй этап — формирование псевдоголосовой щели и вызывание пищеводного голоса. Специальные упражнения способствуют усилению первого сужения пищевода и образованию компенсаторного механизма.

Упражнения:

-          Стоя, слегка наклонив корпус вперед, опустив руки, задержав дыхание при открытом рте, имитировать рвотное движение 3 раза подряд.

-          Лежа, задержав дыхание и втянув живот, при открытом рте имитировать рвотное движение 3 раза подряд. После нескольких тренировок появляется пищеводный звук, который нужно использовать, чтобы успеть сказать короткое слово, начинающееся со звуков к или т. Например: как, каток, тапки и т. д. Продолжительность занятий не должна превышать 5 минут. Дома самостоятельные тренировки можно проводить 5–8 раз в течение дня.

Третий этап — автоматизация пищеводного голоса. Обучающимся предлагаются для произнесения короткие фразы: Кот катает клубок. Кате купили куклу. Постепенными тренировками достигается плавность и внятность речи. Одновременно со специальными голосовыми упражнениями начинается употребление обиходных слов. Речевой материал усложняется, включается произнесение скороговорок, коротких стихотворений, гласных звуков и их сочетаний.

Четвертый этап завершает формирование пищеводного голоса. Его упражнение расширяют диапазон, увеличивают модуляцию и улучшают тембр. Используются для этого вокальные упражнения. Для мужского голоса они проводятся в малой октаве, а для женского — в первой. Диапазон упражнений — квинта. Продолжительность занятия по обучению пищеводному голосу 2–4 месяца.

Практические анатомо-физиологические механизмы восстановления голоса после удаления гортани с помощью пищевода:

Создание механизма звучной фонации у больных после ларингоэктомии открывают сложную картину этого феномена. На уровне верхнего сужения пищевода появляется новая голосовая щель — неоглоттис — генератор безгортанного голоса, который может действовать только во взаимосвязи с функционированием артикуляционных органов, мышц гипофаринкса и передней стенки шеи, пищевода в целом, с появлением нового состояния дыхания с сочетанием действия диафрагмы. Феномен фонации без гортани несколько сходен со сложным процессом нормального голосообразования, ибо в обоих случаях генерация звука принадлежит действию импульсов того же возвратного нерва, дополнительные веточки которого отходят в шейный отдел пищевода и гипофаринкса, а кроме того, образуются новая голосовая щель и воздушная струя.Всвязи с этим работа над формированием пищеводного голоса после удаления гортани начинается с создания новой функциональной основы, не связанной с лёгочным дыханием.

Приступают к этой работе обычно через 10–15 дней после операции. Функцию удалённой гортани берёт на себя сфинктер (жом) в области входа (устья) в пищевод. Функцию воздушной камеры вместо лёгких выполняет верхняя треть пищевода. Объём этой воздушной камеры намного меньше, чем объём лёгких. Больному показываются способы введения воздуха из полости рта и глотки в пищевод и выдавливания его из воздушной камеры пищевода в полость рта. Этот воздух используется для нового механизма речевого процесса. Благодаря систематическим тренировкам, сфинктер в области входа в пищевод приобретает способность произвольно сокращаться и расслабляться. Вместе с сокращениями мышечных стенок воздушной камеры пищевода этот сфинктер принимает участие в образовании основного тона, который в последующем становится более высоким, формируемым в глотке, и используется для произношения вначале отдельных слов, а в последующем и предложений.

Пищеводный голос обладает коммуникационной функцией и имеет необходимые качественные особенности, присущие нормальному человеческому голосу, хотя его звуковые сигналы претерпевают изменения в количественном отношении. Звуковые сигналы у больных после ларингоэктомии образуются посредством новой голосовой щели, заложенной в перстнеглоточной мышце верхнего сужения пищевода и частично в его нижней части.

В процессе реабилитации пациент обучается производить отдельные звуковые импульсы при помощи новой голосовой щели. Сначала с большим трудом получаются отдельные звуки: ведь сфинктер верхнего сужения пищевода для этого не приспособлен. По мере обучения новый генератор начинает испускать серии импульсов, частота следования которых остаётся в значительной мере случайной. Речь становится достаточно громкой и разборчивой. Вначале интонационные свойства речи мало выражены, но по мере усовершенствовании нового голоса больной начинает точнее управлять фазой следования импульсов.

Наиболее распространенные современные методики восстановления голоса после ларингоэктомии:

Наряду с вышеописанной методикой по восстановлению голоса с помощью пищевода и образования псевдоголоса существуют также и другие методы голосовой реабилитации. Наиболее известные из них это:

-          голосовые аппараты (электрогортань). К сожалению, они не решают общей проблемы. Больной обретает «голос робота». Он скептически воспринимается окружающими.

-          трахеопищеводное шунтирование. С развитием современной медицины появился относительно новый метод восстановления голосовой функции — трахеопищеводное шунтирование с клапанным протезированием (ТПШП).

Данная операция представляет собой модифицированную хирургическую методику создания соустья между трахеей и пищеводом с использованием специального силиконового клапана — голосового протеза. Клапан пропускает воздух в сторону пищевода, но не пропускает содержимое пищевода в трахею. Таким образом, человек, закрыв трахеостому, может перенаправить поток воздуха из легких в пищевод. Стенки пищевода при этом вибрируют, и тогда создается вполне громкий, ровный и управляемый голос. Для получения этого голоса достаточно слегка прикрыть пальцем трахеостому.

Для большего удобства созданы специальные воздушные фильтры, которые кроме собственно фильтрационной функции имеют также и клапанные приспособления для закрытия трахеостомы. В последнее время разработаны фильтры позволяющие говорить не придерживая наружный клапан рукой — так называемые «hands-free» фильтры.

Одним из перспективных направлений в голосовой реабилитации после удаления гортани на данный момент является — собственно голосовое протезирование. Наиболее совершенными по качеству и акустическим характеристикам являются эндопротезы Provox (Швеция) и Singer-Blom (США). Протезирование осуществляется как во время операции по удалению гортани, так и через какое-то время после этого вмешательства. Протезы изготовлены из биологически инертных видов медицинского силикона, по тембру и акустическим характеристикам голос больного напоминает его прежний. Для каждого больного подбирается индивидуальный протез. Оценить функциональные возможности больного, рекомендовать необходимый вид и размер протеза, установить его или заменить может лишь специально обученный персонал. Обычно такую операцию выполняют специалисты из академии хирургии новообразований головы и шеи. Стоимость голосового протеза на 2012 год — 500 долларов США. Здесь важно сказать, что в практическом плане не все больные могут себе позволить приобретение такого вида протеза и поэтому на территории РФ до сих пор ведущим остается метод реабилитации голоса с помощью пищевода.

Основные недостатки наиболее распространенных методов восстановления голоса:

Пищеводный голос — представляет собой по сути виртуозное извлечение воздуха из желудка. Недостатками метода являются неудовлетворительное качество голоса, скандированность, прерывистость речи, что требует длительного фонопедического курса, при этом часты осложнения связанные с забросом желудочного содержимого в пищевод (больные страдают изжогой). К недостаткам можно также отнести далеко не стопроцентную обучаемость пищеводной речи. По данным разных авторов процент обучившихся составлял от 40 % до 60 % перенесших операцию.

Электрогортань — представляет собой генератор звука который прикладывается к подчелюстной области и создает таким образом несущие колебания. Артикулируя, больной создает модуляции на этой несущей частоте. Однако при использовании аппаратов этого типа голос получается монотонным, сопровождающийся постоянным шумом с металлическим, роботоподобным оттенком. Речь не всегда разборчива. И сами больные, как правило, предпочитают не пользоваться аппаратом.

Трахеопищеводное шунтирование. Имеет существенные недостатки: протекание пищи и жидкости из пищевода с попаданием в дыхательные пути с развитием пневмонии. Шунт часто рубцуется.

Нейрореабилитационный аспект в ходе восстановления голоса после ларингоэктомии:

Результат работы с таким контингентом пациентов на протяжении многих лет показал, что больше половины обратившихся за помощью для восстановления волоса обнаружили психические нарушения, представляющие собой результат суммарного воздействия соматогенных и психогенных факторов.

Наличие психопатологических расстройств требует существенных модификаций методики нейрореабилитационного восстановления голоса. Для фонопедического курса реабилитации необходимы замедленность темпа логотерапии, введение подготовительных упражнений, уменьшение ежедневной нагрузки.

Нейрореабилитация больного имеет в виду также его многообразные социальные связи в семье, в быту, его взаимоотношения с окружающей средой в широком смысле слова. В связи с этим существенное значение имеет отношение к таким больным со стороны их ближайшего окружения. В этом большую роль играет уровень состояния голоса наряду с особенностями физического состояния и поведения больного.

В процессе работы и катамнестических наблюдений во многих работах были выявлены различные факторы и условия, как способствующие, так и препятствующие успешной реабилитации больных; в соответствии с этим определился и комплекс мероприятий, сочетающихся с созданием и развитием голоса. Эти мероприятия могут быть обозначены как краткая нейрореабилитационная программа. Она складывается из следующих составных элементов:

1.      Фонопедические занятия;

2.      Психотерапия — варьируемая в зависимости от состояния больного и этапа восстановительной логотерапии;

3.      Работа с родственниками и близкими больного по выработке у них правильного отношения к его заболеванию, к необходимости восстановления голосовой функции, при возможности, возвращению к прежней трудовой деятельности;

4.      Рекомендации больному по режиму труда и отдыха, а также непосредственного его поведения в социальной среде;

5.      Физиотерапия.

Успех работы напрямую зависит при этом от выбора оптимальных способов коррекционного воздействия, рациональных путей реабилитации, позволяющих в наиболее короткие сроки достичь возможно более полного восстановления голосовой функции. Главное, чтобы все они были направлены на восстановление единства взаимодействия артикуляционной, дыхательной, голосовой функций организма, а также на нормализацию психоэмоционального состояния пациентов.

Нейрореабилитацию данного контингента больных необходимо рассматривать как систему логопедического, психологического, психотерапевтического и социального воздействия, направленную не только на сохранение или восстановление здоровья, но и личностного и социального статуса пациента.

На первый план в ходе реабилитации после хирургического лечения выдвигаются психолого-педагогические мероприятия по профилактике и коррекции стресс-реакций, система целенаправленной работы по совершенствованию психосоциальной адаптации. Воля, настойчивость и стимул к работе пациентов также играют решающую роль. Если пациент заинтересован в достижении положительного результата, то время реабилитации укорачивается.

На базе Московской онкологической больницы № 62 за время написания представленной работы было проанализировано 35 больных, которым производилась операция по удалению гортани с последующим нейрореабилитационным курсом по восстановлению голосовой функции. Все больные, прошедшие курс восстановительного обучения на данный момент свободно общаются с окружающими во всех общественных местах. 10 наиболее молодых пациентов вернулись к труду, не испытывая никаких трудностей.

Литература:

1.         Антонова М. М.- Воспитание звучной речи у больных с экстерпированной гортанью Вестник оториноларингологии.- 1945.- № 5. 36

2.         Буков В. Адреннова К. А., Об участии верхних дыхательных путей человека в регуляции дыхания. Архив патологии. 1951, № 2. 4. Блёскина Д. П. Методические указания по воспитанию псевдоголоса у больных, подвергшихся операции удаления гортани. В кн.: Методические материалы по лечению расстройств речи. Л. 1966. 63–67.

3.         Вртичка К.. Принципы фониатрической работы с больными после ларингэктомии. Вестник оториноларингологии. № 6.-1965. 126 Соотношение фонации и дыхания при пищеводной речи Вестник отолоарингологии. № 2.

4.         Герасименко В. Н. Реабилитация онкологических больных. М.: Медицина, 1977. -143 с.

5.         Доброгаев СМ. Речь у больных с экстирпированной гортанью. Л. 1

6.         Дмитриев Л. Б. Телеляева Л. М., Таптапова Л., Ермакова И. И. Фониатрия и фонопедия. М.:Медицина. 1990. 272с.

7.         Иванов А. Ф. Голос и речь без гортани Вестн. уш. горл, и носовых болезней. № 3. 1910.

8.         Кацуг Н. Г. Влияние личностных особенностей и социального окружения на реабилитацию онкологических больных.- М.: МГУ им. М. В. Ломоносова. 1990. 20 с.

9.         Каплан В. М. Приспособление для дыхания через нос после трахеотомии и после полного удаления гортани Вестник оториноларингэктомии. № 3. 1967. 53–55.

10.     Крапухин А. В. Восстановление звучной речи у лиц с удалённой гортанью. Сборник научных трудов. МГПИ им. В. И. Ленина. М. 1980. С 78 86.

11.     Лебединский М. С. Психотерапия при нарушениях речи. Невропатология и психиатрия. т. 14. № 6

12.     Максимов И. Фониатрия. М. Медицина. 1987. 235

13.     Психогенные реакции у онкологических больных Методические рекомендации. Л.- 1983. 33 с. Попова М. С. Неврозоподобные расстройства, возникающие у больных после экстирпации гортани по поводу злокачественного новообразования — М. 1971. 88. 215–219. 33.

14.     Правдина О. В. Голос и его нарушения Из сб. Очерки по патологии речи и голоса. Под ред. Ляпидевского С. М. 1963.-С. 66–70. 34.

15.     Ромасенко В. А. Скворцов К. А., Нервно-психические нарушения при раке.- М.-1961.- 56с.

16.     Таптапова Л. Восстановление звучной речи у больных после резекции или удалении гортани.- М.- Медицина. 1985.-C.l-93.

17.     Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л. С. Волковой, С. Н. Шаховской. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998. — 680 с

18.     http://oncodome.narod.ru

19.     http://www.lood.ru/reabilitation/Protezirovanie_golosa_posle_udalenija_gortani.html